Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARCIA HORACIO BARBOSA
REU: BRADESCO SAUDE S/A Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Liminar, Dispensa, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0869858-68.2024.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada c/c Danos Morais ajuizada por MÁRCIA HORÁCIO BARBOSA em face de BRADESCO SAÚDE S/A, tendo como objeto o pleito de custeio integral e imediato do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) para tratamento de neoplasia maligna de pulmão, além do reembolso de despesas com biópsia e indenização por danos morais em decorrência da negativa de cobertura. Alega a parte autora ser beneficiária adimplente do plano de saúde na modalidade Seguro Saúde com abrangência Nacional e foi diagnosticada com Neoplasia de Pulmão (CID C34), tipo Adenocarcinoma, em estágio clínico IIB, com a presença de metástase inicial em linfonodos, conforme laudos médicos e exames acostados aos autos (ID 102991950). Sustenta que a equipe médica multidisciplinar, composta por profissionais credenciados à rede, prescreveu com urgência o tratamento combinado de Quimioterapia e Imunoterapia, utilizando os medicamentos Cisplatina, Pemetrexede e Pembrolizumabe (Keytruda) em caráter neoadjuvante e adjuvante. Relata que, apesar da urgência e da expressa indicação médica, a parte ré não autorizou a imunoterapia, alegando necessidade de justificativa para o protocolo indicado, o que configurou uma negativa tácita/indireta do tratamento essencial (ID 102991972). Adiciona que a ré também negou o reembolso da primeira biópsia, no valor de R$ 3.000,00 (ID 102991996), sob o fundamento de que o prestador não possuía cadastro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o que considera abusivo e ilegal. Requereu, em sede de tutela de urgência, o fornecimento imediato e integral do protocolo de tratamento, o reembolso da biópsia, e, ao final, a confirmação da tutela, a condenação da parte ré ao reembolso da biópsia, e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão do sofrimento e da angústia causados pela negativa indevida. A tutela de urgência foi deferida (ID 103227977), determinando o fornecimento dos medicamentos Pembrolizumabe (Keytruda) conforme prescrições médicas. Após a citação, a promovida apresentou contestação na qual impugnou o pedido de gratuidade judiciária. No mérito, alegou, em síntese, a legalidade da recusa do tratamento com Pembrolizumabe (Keytruda) por se tratar de medicamento fora das Diretrizes de Utilização da ANS, cuja natureza do rol, à luz de precedentes anteriores do Superior Tribunal de Justiça, seria taxativa. Defendeu a legalidade da negativa do reembolso da biópsia pela ausência de registro do prestador no CNES, a ausência de cobertura contratual para uso off-label ou experimental e a consequente ausência de ato ilícito que justificasse a indenização por danos morais, requerendo a improcedência total dos pedidos. Apresentada Impugnação à Contestação reforçando pedidos da Inicial (ID 113344611). Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 115584703), a parte autora requereu o julgamento antecipado do mérito por entender que o feito estava maduro (ID 115987534). A parte ré, por sua vez, também informou não ter mais provas a produzir (ID 123244632). Em seguida, os autos foram conclusos para julgamento. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Da impugnação ao pedido de justiça gratuita A Ré impugnou o benefício da gratuidade judiciária deferida a Autora, argumentando que a situação econômica da parte autora não é claramente informada. Embora o art. 100 do CPC permita a impugnação da justiça gratuita pela parte adversa, a documentação aponta que a Requerente é professora aposentada com rendimento mensal de R$ 4.083,14 (quatro mil e oitenta e três reais e quatorze centavos). O que demanda o afastamento da presunção absoluta de hipossuficiência, a aferição do direito à AJG não se restringe à comprovação de pobreza extrema, mas sim à impossibilidade de arcar com as custas sem prejuízo do sustento próprio e familiar. O próprio escopo das ações — o custeio de tratamento oncológico — demonstra um comprometimento financeiro exacerbado. A própria mensalidade do plano de saúde em outubro de 2024 ultrapassou o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), conforme fatura de pagamento (ID 102991965). Além disso, a própria necessidade de prover o tratamento imediato que foi negado pelo convênio, justifica a manutenção do benefício, ao menos neste grau de jurisdição. Desse modo, rejeita-se a preliminar de revogação da gratuidade judiciária, confirmando-se o benefício concedido, com base na premissa de que a exigência do recolhimento das custas, neste momento, comprometeria a subsistência da Requerente e a continuidade das ações que visam garantir sua saúde e dignidade. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da cobertura do tratamento oncológico A controvérsia principal reside na recusa do fornecimento do protocolo de tratamento, com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) em associação com Cisplatina e Pemetrexede, sob o argumento de que não estaria integralmente previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS, alegando a taxatividade do rol da RN 465/2021. O argumento da promovida, no sentido de que o rol da ANS seria taxativo e, por conseguinte, a cobertura do medicamento não seria obrigatória, não encontra guarida no ordenamento jurídico vigente e, mais importante, já foi expressamente afastado pelo Tribunal de Justiça da Paraíba no julgamento do Agravo de Instrumento interposto pela própria ré contra a decisão que concedeu a tutela de urgência neste feito. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) No caso em tela, verifica-se que o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) é registrado na ANVISA e a própria contestação da ré (ID 104997232) atesta que a bula do medicamento o indica para o tratamento de câncer de pulmão de células não pequenas, em primeira linha. Embora o protocolo envolva a combinação de medicamentos e diferentes fases de tratamento (neoadjuvante e adjuvante), a substância base está intrinsecamente ligada à doença coberta e à indicação expressa do médico assistente. Ainda, no que tange ao dever de cobertura para medicamentos oncológicos, o Superior Tribunal de Justiça entende que “a recusa da operadora do plano de saúde em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do paciente é abusiva, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental”. (Info 782, STJ) Neste sentido, ainda, em recente decisão: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020). 3. Recurso especial provido. (STJ REsp 2207733 / DF RECURSO ESPECIAL 2025/0127643-3. Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti. Data do Julgamento: 01/12/2025. Data da Publicação: DJEN 04/12/2025) Portanto, impõe-se a procedência do pedido de obrigação de fazer para confirmar a tutela de urgência concedida, obrigando a promovida a custear o tratamento integral com os medicamentos Pembrolizumabe (Keytruda), conforme a prescrição médica. Do reembolso da despesa com Biópsia A autora pleiteou o reembolso da despesa de R$ 3.000,00 (três mil reais) referente à primeira biópsia (ID 102991996), que foi negado pela ré sob a justificativa de que o prestador de serviço não possuía registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (ID 102991995). Tal negativa é manifestamente abusiva e ilegal. A exigência de registro no CNES é uma prerrogativa da relação entre a operadora e sua rede credenciada, e não pode ser imposta ao consumidor como condição para o reembolso de um procedimento de diagnóstico necessário e urgente. O contrato de seguro saúde prevê o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, devendo a cobertura do procedimento ser garantida. A biópsia foi um procedimento de diagnóstico crucial para a moléstia grave da autora, e a urgência em sua realização, somada ao fato de a ré não ter demonstrado a existência de um prestador equivalente em sua rede no momento da solicitação que pudesse realizar o procedimento com a mesma celeridade, invalida a recusa baseada na ausência de registro CNES. Logo, a ré deve ser condenada a reembolsar o valor integral de R$ 3.000,00 (três mil reais), conforme comprovado pela Nota Fiscal de Serviço Eletrônica (ID 102991996), por se tratar de despesa decorrente de um procedimento essencial e coberto pelo plano, cuja negativa de reembolso foi injustificada. Da indenização por danos morais Ainda, a Autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da cobertura do tratamento e do reembolso. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu no exercício do seu direito, tentando aplicar os mecanismos de regulação previstos contratualmente. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Assim, o dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde da Autora ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte do plano, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC), julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, para: i. condenar a BRADESCO SAÚDE S/A na obrigação de fazer, consistente no custeio da medicação PEMBROLIZUMABE (Keytruda) nos termos da solicitação médica, confirmando a tutela provisória deferida; ii. condenar a BRADESCO SAÚDE S/A a efetuar o reembolso integral da despesa de R$ 3.000,00 (três mil reais), referente à biópsia realizada, devidamente comprovada na Nota Fiscal (ID 102991996), com correção monetária e juros desde o desembolso (Súmula 43/STJ c/c Súmula 54/STJ), pela Taxa SELIC (art. 406, Código Civil c/c REsp 1.795.982). iii. indeferir o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito