Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ANTONIA VIEIRA DA SILVA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINARES. IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. INCIDÊNCIA DE APLICAÇÃO DO CDC. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA EXPRESSA. COBERTURA ASSEGURADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.
Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCESSO Nº. 0850348-35.2025.8.15.2001
Vistos, etc. ANTONIA VIEIRA DA SILVA, devidamente qualificado nos autos, ingressou com a presente AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente qualificadas, alegando, em apertada síntese, ser filiado ao plano de saúde da promovida e que esta negou autorização e custeio do exame de ressonância magnética do ombro direito, que foi solicitada por seu médico, após a mesma sofrer uma queda doméstica acidental. Afirma que a negativa teria ocorrido sem nenhuma justificativa, ingressando com a presente demanda e requerendo a condenação da promovida ao pagamento de indenização a título de danos materiais no valor de R$ 582,95, referente à restituição do valor pago pela autora para a realização do exame de ressonância magnética, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais. Inicial instruída com documentos. Gratuidade judiciária concedida ao autor. Regularmente citada, a promovida apresentou contestação, suscitando, preliminarmente, a impugnação à justiça gratuita. No mérito, sustentou a legalidade da negativa, ante a ausência de cobertura contratual e por ser um contrato não adaptado às regras contida na Lei nº 9.656/98. Defendeu, ainda, a ausência de elementos ensejadores do dano moral. Requereu, por fim, que a presente demanda seja julgada totalmente improcedente. Juntou documentos. Impugnação à contestação apresentada. Ausentes pedidos de outras provas a serem produzidas, vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. I. DAS PRELIMINARES I.1 – DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Entendo que a hipótese dos autos é de conhecimento direto do pedido, uma vez que o feito já se encontra satisfatoriamente instruído. Ademais, a questão de mérito é unicamente de direito, de modo a incidir o disposto no art. 355, inc. I, do CPC: Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; Ressalte-se que, encontram-se nos autos documentos necessários à formação do convencimento desse juízo, a exemplo do contrato firmado entre as partes, não havendo questões de fato a serem discutidas. Portanto, ante a necessidade de se impor celeridade ao feito e a aplicação do art. 355 do CPC, passo ao julgamento da causa. I.1 IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA A parte promovida impugnou a concessão dos benefícios da justiça gratuita à parte autora, suscitando que a mesma possui recursos suficientes para arcar com as custas e despesas processuais. De acordo com o parágrafo 3º do art. 99 do CPC “presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”. Com isso, deveria a parte promovida colacionar aos autos, provas que demonstrassem que a parte autora não pode ser beneficiária da gratuidade judiciária, posto que o ônus da prova cabe a quem alega e a pessoa natural possui a presunção da verdade quando alega a insuficiência financeira. Eis orientação do STJ nesse sentido: AGRAVO REGIMENTAL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA. DECLARAÇÃO DE POBREZA. PRESUNÇÃO LEGAL. ÔNUS DA PROVA. - Para o benefício de assistência judiciária basta requerimento em que a parte afirme a sua pobreza, somente sendo afastada por prova inequívoca em contrário a cargo do impugnante. Precedentes. (AgRg no Ag 509.905/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2006, DJ 11/12/2006 p. 352) Dessa maneira, rejeito a preliminar ora analisada. II. DO MÉRITO A presente demanda visa a sopesar a obrigatoriedade das promovidas em autorizar e arcar com o exame Ressonância Magnética do Ombro Direito requerido pela autora. Em um primeiro momento, esclarece-se que, em se tratando de negócio firmado antes de 1 de janeiro de 1999, não incide a Lei de Plano de Saúde (Lei nº 9.656/98) e tampouco as normas regulamentares expedidas pela ANS, nem mesmo sobre os efeitos do negócio ocorridos na vigência dos aludidos diplomas jurídicos, tudo em respeito ao ato jurídico perfeito, nos termos do inciso XXXVI, do art.5º[1], da CF. Nesse sentido, decidiu o STF, nos autos da ADI 1.931, que declarou a inconstitucionalidade de texto da Lei de Plano de Saúde que previa aplicação da Lei 9.656/98 aos contratos anteriores a sua vigência. PLANOS DE SAÚDE – REGÊNCIA – OBSERVÂNCIA. Os planos de saúde submetem-se aos ditames constitucionais, à legislação da época em que contratados e às cláusulas deles constantes – considerações. (ADI 1931, Relator(a): Min. MARCO AURÉLIO, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-113 DIVULG 07-06-2018 PUBLIC 08-06-2018). Todavia, a abusividade de cláusula limitativa de cobertura e a consequente negativa do exame pleiteado, é fato a ser analisado sob o enfoque consumerista, sendo matéria já pacificada e com entendimento sumulado. Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Analisando o instrumento contratual, em que pese o disposto no CDC, entende-se que, acaso todas as cláusulas contratuais referentes a planos de saúde fossem consideradas abusivas quando viessem a restringir ou limitar procedimentos médicos, estar-se-ia fomentando a insegurança às partes contratantes, cabendo a análise caso a caso. Contudo, há também de se respeitar a função social do contrato, a fim de não se lesionar terceiros, nem tampouco a dignidade da pessoa humana. Deve-se, pois, buscar a equidade nas relações contratuais, observando a natureza e o conteúdo do pacto, bem como o interesse e a boa-fé das partes. Quando se opta por contratar um plano de saúde, o objetivo é ver garantido o atendimento médico, hospitalar e laboratorial, de acordo com as necessidades da pessoa. Sendo lícito à operadora de saúde impor limites e condições específicas ao plano contratado, haja vista a relação econômica existente, noutra via, ela não poderá estabelecer quaisquer impedimentos ou questionar os procedimentos e tratamentos prescritos, dentro desse liame contratual, pois tal especificação é de responsabilidade exclusiva do profissional médico. Analisando o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares celebrado entre as partes (ID. 124861136), verifica-se que o exame de Ressonância Magnética solicitado pelo médico, não está previsto nos serviços não assegurados pelo plano, ou seja, não há qualquer vedação expressa, de que a promovida não cobriria o exame perquirido, caracterizando-se afronta ao princípio da transparência, trazido pelo artigo 54, §4.º, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda, mesmo que o contrato de prestação de serviço viesse a comprovar a expressa previsão de exclusão da cobertura do exame solicitado, isso por si só não obsta a autorização para realização deste, pois, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão contratual para cobertura de tratamento de determinada doença, incumbirá ao profissional médico delimitar qual a melhor técnica para sua realização à garantia dos melhores resultados. Senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019) (Grifei) No mais, ainda que não se considere a aplicação da Lei nº 9.656/98 ao caso em tela, ante a vedação da irretroatividade de normas, a pretensão subsiste com esteio nas diretrizes consumeristas, de tal sorte que a vedação do Plano de Saúde em custear o exame solicitado de Ressonância Magnética do Ombro direito, diante da necessidade de avaliação da natureza da lesão que acomete a autora, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, cânone constitucional que orienta todo o sistema jurídico brasileiro. Assim foi o entendimento do TJ-GO, in verbis: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA VISANDO O RECEBIMENTO DE DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DE EXAME 'PET-SCAN'. COBERTURA NÃO AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. De acordo com a jurisprudência dominante deste Tribunal, deve ser mantida a sentença por meio da qual o magistrado julgou procedente o pedido para ressarcimento de despesa feita com a realização de exame denominado 'PET-SCAN', cuja cobertura não foi autorizada pela operadora de planos de saúde, em posicionamento injustificável em face da supremacia do direito à vida e dos preceitos do CDC. RECURSO DESPROVIDO. (TJGO - Apelação (CPC): 01808012020158090175, Relator: CARLOS HIPOLITO ESCHER, Data de Julgamento: 22/09/2017, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 22/09/2017) Diante disso, não há outro caminho senão reconhecer a existência de obrigação por parte da promovida de pagar à autora o valor de R$ 582,95, referente à restituição do valor pago pela autora para a realização do exame de ressonância magnética do ombro direito, que deveria ter sido autorizado e custeado pelo plano de saúde (IDs 121485184, 121485188 e 121485189). II.1 DOS DANOS MORAIS Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, tem-se que esta somente deve ser concedida quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana. Nas palavras de SÍLVIO VENOSA, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo[1][1]”, e, nesse ponto, não se pode negar o sentimento de angustia e desassossego, bem como o de constrangimento e esgotamento sofridos. Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, à imagem e ao valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada. E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador. A indenização por dano moral visa a compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e, por outro lado, serve de medida educativa de forma a alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática. O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros. No caso concreto, tem-se que não há comprovação de que a ré causou danos aos direitos de personalidade da autora, violando os direitos fundamentais da promovente. Isso porque, apesar do da negativa de cobertura do exame, não restou comprovado qualquer prejuízo aos tratamentos de saúde da autora ou qualquer dano que transborde o mero aborrecimento. Sendo assim, ausentes os requisitos que configurem a responsabilidade civil de indenizar por danos morais, não merece acolhimento o pedido da autora de condenação da ré ao pagamento de danos morais. ISTO POSTO, com base nos fundamentos e dispositivos acima elencados, rejeito as preliminares processuais levantadas pela ré e, no mérito, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para: A) CONDENAR a ré a pagar à autora o valor de R$ 582,95, a título de danos materiais, corrigido monetariamente, pelo IPCA, desde o efetivo prejuízo - data do desembolso (ID 121485189), conforme art. 389, parágrafo único, do Código Civil e súmula 43 do STJ, e acrescido de juros legais de mora correspondente à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, de acordo com o art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da citação (art. 405 do Código Civil). Considerando a sucumbência recíproca, condeno o banco promovido no pagamento do percentual de 50% das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 15% do valor da condenação; condeno a parte promovente ao pagamento no percentual de 50% das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10%, ambos calculados sobre o valor do pedido de dano moral, no qual sucumbiu, observando-se a gratuidade judiciária concedida à promovente. P. R. I. CERTIFICADO o trânsito em julgado e não havendo modificação, EVOLUA-SE a classe processual, para Cumprimento de Sentença e remetam-se os autos para as Varas Especiais de Cumprimento de Sentença e Execuções, arquivando-se o processo para esta unidade judiária. João Pessoa/PB, datado eletronicamente. Assinado eletronicamente Juiz(a) de Direito [1] Art. 5º XXXVI - a lei não prejudicará o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada.