Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: Unimed João Pessoa (Adv. Hermano Gadelha de Sá)
APELADO: Severina Ribeiro da Silva (Adv. Ernando Ribeiro da Silva) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. REFORMA. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 24 - Desª. Túlia Gomes de Souza Neves ACÓRDÃO APELAÇÃO Nº 0831453-60.2024.815.2001 ORIGEM: Juízo da 4ª Vara Cível da Capital RELATORA: Túlia Gomes de Souza Neves
Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a custear procedimento de cinecoronariografia em município não abrangido pelo contrato e ao pagamento de indenização por danos morais, sob o fundamento de urgência. A Apelante sustenta a legalidade da recusa, baseada na cláusula de limitação geográfica e no caráter eletivo do procedimento. II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas consistem em: a) aferir a validade da cláusula contratual que estabelece limitação de abrangência geográfica do plano de saúde; b) verificar se o procedimento pleiteado pela beneficiária possuía caráter de urgência ou emergência; c) analisar a existência de prova sobre a indisponibilidade de prestador de serviço na área de cobertura contratual; e d) avaliar a configuração de dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. A legislação de regência (Lei nº 9.656/1998, art. 16, X) e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 1º, § 1º, I) autorizam expressamente a estipulação de cláusula de limitação da área geográfica de abrangência nos contratos de plano de saúde, não havendo abusividade em sua previsão. 4. O atendimento fora da área de cobertura contratada é excepcional, sendo devido apenas nas hipóteses de: a) urgência ou emergência, cumulada com b) a inexistência de prestador apto a realizar o procedimento na rede credenciada dentro da área de abrangência. 5. No caso concreto, o conjunto probatório demonstra a natureza eletiva do procedimento de cinecoronariografia, notadamente pelo decurso de aproximadamente quatro meses entre o exame diagnóstico inicial e a solicitação do procedimento em município diverso, o que descaracteriza a situação de urgência ou emergência. 6. A parte autora, residente no Município de João Pessoa, não produziu prova, cujo ônus lhe incumbia, de que não havia profissionais ou estabelecimentos habilitados para a realização do exame na sua cidade de domicílio ou em qualquer outro município integrante da área de cobertura do seu plano de saúde, o que torna injustificada a busca por atendimento em localidade não contratada. 7. A recusa de cobertura, ao se fundar em cláusula contratual expressa e lícita, sem a demonstração de abuso ou de enquadramento nas exceções legais, constitui exercício regular de direito pela operadora, o que afasta a configuração de ato ilícito e, por conseguinte, o dever de indenizar por danos morais. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais. Tese de julgamento: "1. A cláusula de limitação de abrangência geográfica em contrato de plano de saúde é lícita e o atendimento fora da área de cobertura somente se impõe em situações excepcionais, que exigem a comprovação simultânea de urgência ou emergência e da inexistência de prestador de serviço habilitado na rede credenciada da área contratada. 2. A ausência de demonstração do caráter de urgência do procedimento e da indisponibilidade de tratamento na área de cobertura afasta o dever da operadora de custear o serviço em município não abrangido pelo plano. 3. A negativa de cobertura baseada em interpretação de cláusula contratual válida, sem abuso de direito, não enseja condenação por dano moral." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 16, X; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 1º, § 1º, I; Código de Processo Civil, art. 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022; STJ - REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025; STJ - AgInt no AgInt no AREsp n. 2.007.365/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025; TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.034795-7/003, Relator(a): Des.(a) Marcus Vinícius Mendes do Valle (JD Convocado), 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 04/12/2025, publicação da súmula em 15/12/2025; TJMG - Apelação Cível 1.0024.13.245899-3/002, Relator(a): Des.(a) Cavalcante Motta, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/05/2022, publicação da súmula em 02/06/2022; TJMG - Apelação Cível 1.0249.18.002222-3/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Caldeira Brant, 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/03/2021, publicação da súmula em 09/03/2021; ACORDA a Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, dar provimento à apelação. Relatório
Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed João Pessoa em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca da Capital, integrada pela decisão em sede de embargos de declaração, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Severina Ribeiro da Silva. Na petição inicial, a autora, ora apelada, narrou ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial mantido junto à ré, ora apelante. Aduziu que, aos 86 anos de idade e diagnosticada com lesão coronariana de 60%, recebeu indicação médica para a realização de exame de cinecoronariografia sem ventriculografia. Relatou que, ao solicitar a autorização para realizar o exame no Município de Campina Grande/PB, teve a cobertura negada pela operadora de saúde, sob a justificativa de que tal localidade não integrava a área de abrangência geográfica de seu plano. Sustentando a urgência do procedimento e o risco à sua saúde, pleiteou a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear o exame, e, no mérito, a confirmação da medida, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de 05 (cinco) salários mínimos. A tutela de urgência foi deferida em parte pelo juízo a quo (ID 39489157), determinando que a operadora autorizasse o procedimento no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária. Devidamente citada, a Unimed João Pessoa apresentou contestação, na qual argumentou, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, porquanto o contrato firmado com a autora prevê expressamente a limitação geográfica de atendimento a um grupo específico de municípios, no qual não se inclui Campina Grande/PB. Defendeu que o procedimento solicitado possuía caráter eletivo, e não de urgência, e que a autora não comprovou a inexistência de rede credenciada apta a realizar o exame na sua área de cobertura. Por fim, sustentou a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral a ser indenizado, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Sobreveio a sentença de mérito, na qual o magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio do exame e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. O juízo fundamentou sua decisão no entendimento de que a urgência do procedimento, comprovada pelos laudos médicos, afasta a aplicação da cláusula de limitação territorial, com base no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Inconformada, a Unimed João Pessoa interpôs o presente recurso de apelação. Em suas razões, reitera a tese de que o contrato da apelada possui abrangência geográfica restrita a determinados municípios, não incluindo Campina Grande/PB, sendo lícita a cláusula que assim dispõe. Alega que o procedimento solicitado era de natureza eletiva, e não de urgência ou emergência, e que não há prova nos autos de que o serviço não estaria disponível na rede credenciada da área de cobertura, notadamente em João Pessoa/PB, domicílio da apelada. Argumenta, ainda, que a negativa de cobertura, por ser fundada em cláusula contratual válida, representa exercício regular de um direito, o que afasta a configuração de ato ilícito e, por conseguinte, o dever de indenizar por danos morais. Pugna, ao final, pela reforma integral da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes, com a inversão do ônus da sucumbência. A apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença. Sustenta o caráter de urgência do procedimento e afirma que já fora atendida em outras ocasiões na cidade de Campina Grande através do sistema de intercâmbio da Unimed, o que, em seu entender, relativizaria a cláusula de limitação geográfica. É o relatório. VOTO Cinge-se a controvérsia recursal em aferir a licitude da recusa da operadora de saúde apelante em autorizar e custear procedimento de cinecoronariografia para a apelada em município não abrangido pela área de cobertura geográfica do plano contratado, bem como em analisar a configuração de danos morais indenizáveis em decorrência de tal negativa. O juízo de primeiro grau, ao julgar procedentes os pedidos, fundamentou seu entendimento na suposta urgência do procedimento médico, o que, a seu ver, afastaria a validade da cláusula contratual de limitação territorial. Contudo, após uma análise pormenorizada do conjunto fático-probatório, entendo que a r. sentença merece reforma, assistindo razão à apelante. De início, é fundamental delinear a cronologia dos eventos que antecederam a propositura da presente demanda, pois dela se extraem elementos cruciais para a correta solução da lide. A recorrida, Sra. Severina Ribeiro da Silva, é beneficiária do plano de saúde "Unicidade Básico Individual" (ID 39489150), contratado junto à Apelante, cuja proposta de admissão data de 11 de janeiro de 2021 (ID 39489165). O contrato (ID 39489163) estabelece, de forma clara e expressa em sua Cláusula 1.3, que a área de abrangência geográfica é qualificada como "Grupo de Municípios", listando nominalmente as cidades cobertas, dentre as quais se inclui a capital, João Pessoa, domicílio da autora, mas não o município de Campina Grande. A narrativa dos fatos revela que, em 20 de dezembro de 2023, a apelada realizou, na cidade de João Pessoa, um exame de angiotomografia computadorizada das artérias coronárias, que evidenciou a presença de "múltiplas placas calcificadas, com redução luminal em torno de (40-60%) no terço proximal" da artéria descendente anterior (ID 39489153, pág. 10). Este exame, que constitui o marco diagnóstico da condição que motivou a solicitação posterior, foi realizado dentro da área de cobertura do plano. Posteriormente, em 03 de abril de 2024, ou seja, mais de três meses após o diagnóstico inicial, a promovente obteve um encaminhamento da Dra. Sandra Nísia de A. R. Machado, cardiologista com consultório em Campina Grande, solicitando avaliação para estudo cineangiocoronariográfico (ID 39489152). Em 08 de abril de 2024, o Dr. Fábio Soares de Farias, hemodinamicista do INCOR-CG, em Campina Grande, formalizou a solicitação do procedimento de "Cinecoronariografia sem ventriculografia" (ID 39489151). A negativa de cobertura pela apelante, baseada na limitação geográfica, foi comunicada em 24 de abril de 2024 (ID 39489153, pág. 1). A análise detida desta linha do tempo demonstra, de forma inequívoca, a natureza eletiva do procedimento pleiteado. A existência de um lapso temporal de aproximadamente quatro meses entre o exame que diagnosticou a lesão coronariana e a solicitação do cateterismo cardíaco é incompatível com a noção de urgência ou emergência médica, que pressupõe um quadro agudo e de risco iminente. Trata-se, na verdade, de um procedimento investigativo complementar, agendado no curso de um acompanhamento médico regular, e não de uma intervenção inadiável para salvaguardar a vida ou evitar lesão irreparável. Assentada a premissa do caráter eletivo do procedimento, passa-se à análise da legalidade da cláusula de limitação de abrangência geográfica. A legislação que rege os planos de saúde no Brasil, a Lei nº 9.656/1998, prevê expressamente em seu artigo 16, inciso X, que os contratos devem indicar com clareza "a área geográfica de abrangência". Tal previsão é corroborada e detalhada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de março de 2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento, conceitua em seu artigo 1º, § 1º, inciso I: Art. 1º […] § 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: I - área geográfica de abrangência: área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios; Portanto, a estipulação de uma área de cobertura limitada não apenas é permitida, como constitui um dos elementos essenciais do contrato, influenciando diretamente o cálculo atuarial e o valor da contraprestação paga pelo beneficiário. A opção por um plano com abrangência municipal ou por grupo de municípios, como no caso em tela, é uma escolha legítima do consumidor, que, em troca de um prêmio mensal potencialmente menor, aceita a restrição de acesso à rede credenciada a uma determinada localidade. A jurisprudência pátria, em especial a do Superior Tribunal de Justiça, tem reiteradamente afirmado a validade de tais cláusulas, ressalvando, contudo, a possibilidade de seu afastamento em situações excepcionais. A cobertura fora da área de abrangência contratada somente se impõe à operadora de saúde em hipóteses específicas e cumulativas, quais sejam: (i) a comprovação de uma situação de urgência ou emergência; e (ii) a inexistência ou indisponibilidade de prestador (profissional ou estabelecimento) na rede credenciada, dentro da área de cobertura, que seja apto a realizar o procedimento necessário. Nesse sentido, a jurisprudência é pacífica, conforme se extrai de julgado do Superior Tribunal de Justiça: “Segundo os arts. 8º, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1º, 1º, I, e 2º da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. (STJ - REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.) O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada no STJ, que admite o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do tratamento e a ausência de prestador habilitado na área de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. (STJ - REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) Ainda, o colendo Tribunal de Justiça de Minas Gerais, em caso análogo ao presente, assim se manifestou, em ementa que, por sua pertinência, merece transcrição: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE PROVA DE URGÊNCIA, INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA OU IMPRESCINDIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA CONTRATADA. RECURSO PROVIDO. (...) A cláusula contratual que delimita a área geográfica de cobertura do plano de saúde é válida e encontra amparo no art. 16, X, da Lei nº 9.656/1998, não sendo considerada abusiva, salvo em hipóteses excepcionais devidamente comprovadas. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a flexibilização da limitação geográfica apenas em casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada capaz de realizar o tratamento indicado, o que não foi demonstrado nos autos. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.034795-7/003, Relator(a): Des.(a) Marcus Vinícius Mendes do Valle (JD Convocado), 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 04/12/2025, publicação da súmula em 15/12/2025) No presente caso, como já exaustivamente demonstrado, o requisito da urgência/emergência não se faz presente. O quadro clínico da promovente, embora demande atenção, era de acompanhamento eletivo. Ademais, e de forma ainda mais contundente, a apelada não se desincumbiu minimamente do ônus probatório que lhe competia, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil, de demonstrar a inexistência de prestadores de serviço aptos à realização do exame de cinecoronariografia em sua cidade de domicílio1, João Pessoa, ou em qualquer dos outros municípios integrantes da área de cobertura contratual. Não há nos autos um único documento, laudo, ou sequer alegação fundamentada de que a vasta rede de hospitais e clínicas da capital paraibana seria incapaz de realizar um procedimento cardiológico tão difundido. A escolha por profissional e estabelecimento na cidade de Campina Grande parece ter sido uma mera conveniência da autora, e não uma necessidade imposta pela ausência de alternativas na área coberta pelo seu plano. Neste mesmo sentido, os seguintes julgados: EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DE COBERTURA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADAS - POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. - De acordo com o artigo 16, inciso X, da Lei nº 9.656/98, a operadora de plano de saúde pode limitar a área geográfica de abrangência de cobertura. Porém, deve custear as despesas médicas do segurado fora da área de abrangência geográfica, se comprovada eventual situação de urgência e emergência. (TJMG - Apelação Cível 1.0024.13.245899-3/002, Relator(a): Des.(a) Cavalcante Motta, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/05/2022, publicação da súmula em 02/06/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - GRUPO DE MUNICÍPIOS - CONTRATANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO ELETIVO PRETENDIDO EM CLÍNICA LOCALIZADA FORA DA ÁREA DE COBERTURA DO PLANO - IMPOSSIBILIDADE. - Não se tratando de urgência, emergência ou inexistência de profissionais habilitados para o tratamento do TEA na área de abrangência do plano de saúde contratado, inexiste abusividade na negativa da operadora de custear o tratamento fora da área de cobertura do contrato. (TJMG - Apelação Cível 1.0249.18.002222-3/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Caldeira Brant, 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/03/2021, publicação da súmula em 09/03/2021) Assim, ausentes os pressupostos excepcionais que autorizariam o afastamento da cláusula de limitação geográfica, a recusa da apelante em custear o procedimento na cidade de Campina Grande/PB configurou exercício regular de um direito, em estrita observância às disposições contratuais e legais. A conclusão pela licitude da conduta da recorrente esvazia, por consequência lógica, a pretensão indenizatória por danos morais. A responsabilidade civil, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, pressupõe a existência de um ato ilícito, um dano e um nexo de causalidade entre eles.
No caso vertente, a negativa de cobertura não se revelou ilícita, mas sim amparada por cláusula contratual expressa, clara e em conformidade com a legislação de regência. A atuação da operadora pautou-se na interpretação razoável e legítima do contrato, não havendo que se falar em conduta abusiva, desleal ou que tenha atentado contra a dignidade da Apelada. Destarte, a reforma da sentença para afastar a condenação por danos morais é medida que se impõe.
Ante o exposto, dou provimento à apelação para, reformando integralmente a r. sentença de primeiro grau, julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Revogo, por conseguinte, a tutela de urgência anteriormente deferida. Em razão da inversão do ônus da sucumbência, condeno a parte autora, ora Apelada, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Suspendo, contudo, a exigibilidade de tais verbas, em razão da gratuidade de justiça que lhe foi deferida, nos moldes do art. 98, § 3º, do mesmo diploma legal. É como voto. Certidão de julgamento, data e assinatura eletrônicas. Túlia Gomes de Souza Neves Relatora 1Em se tratando de serviços de cobertura obrigatória prescritos pelo médico assistente, é devido, excepcionalmente, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde, na ausência de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados na localidade. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.007.365/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025.)