Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARILENE MARTINS CAVALCANTI
REU: BRADESCO SAUDE S/A
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos, Fornecimento de insumos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0816659-34.2024.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, ajuizada por MARILENE MARTINS CAVALCANTI em face de BRADESCO SAÚDE S/A, ambos devidamente qualificados nos autos. A parte autora alega, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticada com Glioblastoma (CID 10 – C71), um tumor cerebral maligno. Relata que, após ter se submetido a dois procedimentos cirúrgicos e a tratamentos quimioterápicos anteriores que se mostraram ineficazes, a doença progrediu. Diante disso, seu médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, tratamento antineoplásico com o uso contínuo do medicamento Avastin/Elovie (Bevacizumabe), combinado com Citostal (Lomustina). Sustenta que a operadora de saúde negou a cobertura do tratamento, sob a alegação de que o uso do medicamento para a patologia em questão seria off-label (experimental) e, portanto, estaria excluído do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e das cláusulas contratuais. Argumenta que tal recusa é abusiva e ilegal, colocando em grave risco sua vida e integridade física. Pleiteou, em sede de tutela de urgência, a autorização imediata para o tratamento, e, ao final, a confirmação da medida, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida por este Juízo (ID 88083109), determinando à ré que autorizasse e custeasse o tratamento prescrito, sob pena de multa diária. A parte autora informou o descumprimento inicial da medida (ID 88834725), e a ré foi intimada a se manifestar (ID 89041668). Regularmente citada, a ré apresentou contestação (ID 89128259), na qual defende a legalidade da recusa. Reitera que o tratamento com Bevacizumabe para Glioblastoma não consta na bula registrada na ANVISA, caracterizando-se como uso off-label e experimental, cuja cobertura está expressamente excluída do contrato e do Rol da ANS. Afirma não ter praticado ato ilícito e pugna pela inexistência de danos morais indenizáveis. Ao final, requereu a total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 100355162), rebatendo os argumentos da defesa e reforçando a tese da abusividade da negativa e a ocorrência de dano moral, agravado pelo atraso no cumprimento da liminar. Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte ré requereu a produção de perícia documental (ID 105069169). Este Juízo deferiu a produção de prova técnica, solicitando ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS) Nota Técnica sobre a eficácia do tratamento (ID 109349086). A Nota Técnica do e-NatJus foi juntada aos autos (ID 122618042). É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia central reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento oncológico prescrito à autora, sob o fundamento de que o medicamento, para a patologia específica da autora, não possui indicação em bula, o que caracterizaria uso off-label e, por conseguinte, tratamento experimental excluído da cobertura, cuja cobertura está expressamente excluída do contrato e do Rol da ANS. Contudo, a jurisprudência dominante é clara ao estabelecer que, havendo cobertura para a doença de base — o câncer —, é abusiva a negativa de tratamento prescrito pelo médico assistente, notadamente quando se trata de fármaco registrado na ANVISA e cientificamente comprovado. A necessidade e a adequação do tratamento foram integralmente chanceladas pela Nota Técnica do NatJus nº 391052 (ID. 122618042), que concluiu ser Favorável ao fornecimento do medicamento. O parecer técnico-clínico ratificou que, embora a indicação seja off-label em relação à bula da ANVISA, a eficácia do Bevacizumabe no tratamento de Glioblastoma recorrente é sustentada por robustas evidências científicas de Nível I e II, sendo o fármaco amplamente reconhecido por consensos oncológicos internacionais para retardar a progressão da doença em pacientes que não responderam a terapias de primeira linha. Restou consignado tecnicamente que a medicação é essencial para o controle sintomático e a melhoria da sobrevida livre de progressão da paciente, preenchendo os requisitos de Medicina Baseada em Evidências. Ainda, faz-se mister pontuar que após a vigência da Lei nº 1.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, conforme passou a dispor o §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Portanto, atualmente, o rol da ANS funciona como um piso mínimo de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. A recusa de um tratamento com base em sua ausência no rol é considerada ilegal e abusiva se o procedimento ou medicamento atender a pelo menos um dos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. Assim, a nova lei determinou que um tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, mesmo que não esteja no rol, deve ter cobertura obrigatória se preenchido um dos seguintes critérios estabelecidos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Em se tratando de tratamento oncológico, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que é irrelevante a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo a cobertura obrigatória. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo Precedentes irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (STJ AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024 Nessa mesma linha, o entendimento da Corte Superior reafirma a imperatividade do custeio de fármacos antineoplásicos, independentemente da indicação em bula, quando destinados ao combate de doenças oncológicas: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO "OFF-LABEL". OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA RELATIVA. EXCEÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, ao fundamento de que a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer configura recusa indevida, em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão:(i) verificar se é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico indicado pelo médico assistente, ainda que para uso off-label e não previsto no rol da ANS;(ii) examinar se a decisão recorrida está em harmonia com a jurisprudência do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR3. A Segunda Seção, quando do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, ressalvou expressamente o fornecimento dos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer. 4. A decisão agravada deve ser mantida, pois fundamentada na jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de câncer, incluindo aqueles de uso "off-label", caracteriza recusa abusiva, sendo irrelevante o debate sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para tais situações.IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 2174659 DF 2024/0377448-5, Relator.: Ministro CARLOS CINI MARCHIONATTI DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/02/2025) Como se observa do julgado supra, o Superior Tribunal de Justiça consolidou a orientação de que o tratamento oncológico goza de proteção qualificada no ordenamento jurídico, tornando irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS ou da indicação terapêutica em bula (uso off-label) quando a eficácia é respaldada pela ciência médica. Portanto, a recusa da ré configura prática abusiva, em dissonância com a boa-fé objetiva e a função social do contrato de plano de saúde, que deve garantir a assistência médica necessária à recuperação da saúde do beneficiário, prevalecendo a prescrição médica em detrimento da interpretação restritiva do plano. DO DANO MORAL Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que este não merece prosperar. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a negativa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral automático, especialmente quando fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual ou das normas regulamentares da ANS. No caso em tela, a recusa da operadora BRADESCO SAÚDE S/A pautou-se na interpretação de que o medicamento Avastin® (Bevacizumabe), para o tratamento do Glioblastoma, configura uso off-label (não previsto na bula registrada na ANVISA) e não integrava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para aquela finalidade específica à época da solicitação. Tal cenário evidencia a existência de uma dúvida jurídica fundada e razoável quanto à extensão da obrigação de cobertura, não se vislumbrando uma conduta imbuída de má-fé ou descaso deliberado que ultrapasse os limites do mero inadimplemento contratual. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente decidido que: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Dessa forma, conquanto a negativa tenha sido considerada abusiva no mérito da obrigação de fazer — por força da proteção qualificada ao tratamento oncológico e da legislação superveniente —, o comportamento da ré não ensejou afronta direta à dignidade da autora a ponto de caracterizar o abalo moral indenizável, tratando-se de divergência interpretativa sobre a natureza do fármaco (off-label) e as diretrizes de utilização da agência reguladora. Portanto, a improcedência do pedido de danos morais é medida que se impõe. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: 1.TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida no ID 88083109, para CONDENAR a ré, BRADESCO SAÚDE S/A, na obrigação de autorizar e custear integralmente o tratamento oncológico da autora, MARILENE MARTINS CAVALCANTI, com o uso contínuo do medicamento Avastin/Elovie (Bevacizumabe), combinado com Citostal (Lomustina), nos exatos termos da prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade clínica. 2.JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito