Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: J. L. C. B. C. O., NATHALIA EVELIN CARREIRA BARBOSA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde, Liminar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0834121-04.2024.8.15.2001 Vistos etc. JOSÉ LUCAS CARREIRA BARBOSA CLAUDINO OLIVEIRA, menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, NATHALIA EVELIN CARREIRA BARBOSA, ambos qualificados nos autos, por intermédio da Defensoria Pública do Estado da Paraíba, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada. Em sua peça exordial (ID 91357425), a parte autora narra ser beneficiária de plano de assistência à saúde administrado pela ré. Informa que o promovente, contando à época com apenas 59 dias de vida, deu entrada no Hospital AMIP em 25/05/2024, apresentando quadro clínico grave de tosse, dispneia, tiragem intercostal e diafragmática. Após avaliação médica, foi diagnosticado com Bronquiolite Aguda e Pneumonia, patologias de extrema gravidade para um recém-nascido, havendo indicação médica expressa de internação hospitalar urgente para manejo clínico e preservação da vida. Relata que, ao solicitar a autorização para a internação, a operadora ré negou a cobertura sob o argumento de que o beneficiário ainda se encontrava em período de carência contratual para internações. Sustenta que a negativa é abusiva, uma vez que se trata de situação de urgência/emergência com risco iminente à vida, o que atrairia a incidência do prazo de carência de apenas 24 horas previsto na legislação específica. Pugnou pela concessão de tutela de urgência para compelir a ré ao custeio da internação e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida (ID 91591120), determinando que a UNIMED João Pessoa autorizasse e custeasse todo o período de internação hospitalar do promovente. Citada, a promovida apresentou contestação (ID 92867252). Preliminarmente, impugnou o valor da causa e o benefício da justiça gratuita. No mérito, defendeu a legalidade de sua conduta, aduzindo que o autor contratou o plano em 03/05/2024 e solicitou a internação apenas 22 dias após. Argumentou que a negativa se pautou no estrito cumprimento do contrato e da Resolução CONSU nº 13/98, que limita a cobertura de urgência em períodos de carência. Afastou a configuração de danos morais sob a alegação de exercício regular de direito. A parte autora apresentou réplica (ID 101314174), reiterando a abusividade da negativa diante da urgência do quadro respiratório. O Ministério Público apresentou parecer meritório (ID 129117198), opinando pela procedência total dos pedidos. Destacou que a situação envolve recém-nascido com insuficiência respiratória e que a negativa fundamentada em carência viola a Súmula 597 do STJ, sugerindo a fixação de danos morais no patamar de R$ 8.000,00, em consonância com precedentes para casos análogos. Ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE O processo comporta julgamento imediato, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois a matéria de fundo é predominantemente de direito e os fatos estão sobejamente provados pela documentação médica e contratual acostada. DAS PRELIMINARES A impugnação ao valor da causa não merece prosperar. O valor de R$ 20.000,00 guarda proporcionalidade com o benefício econômico pretendido (internação de alta complexidade somada à reparação moral). Quanto à justiça gratuita, a ré não trouxe provas capazes de elidir a presunção de hipossuficiência do autor, assistido pela Defensoria Pública. Rejeito ambas as preliminares. DO MÉRITO A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do STJ. O ponto central da lide reside na abusividade da negativa de internação de urgência para um recém-nascido com quadro de bronquiolite e pneumonia. O cerne da questão reside na validade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência fundamentada no cumprimento de prazo de carência. No caso em tela, os laudos médicos de ID 91357432 e 91357434 comprovam que o autor, com menos de dois meses de vida, apresentava insuficiência respiratória aguda, com quadro de "tiragem intercostal e diafragmática". Tal condição enquadra-se perfeitamente no conceito de emergência definido pelo art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, por implicar risco imediato de vida. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, dispõe em seu artigo 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, entendidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Para tais situações, o prazo máximo de carência permitido é de apenas 24 horas, conforme o artigo 12, inciso V, alínea "c" da mesma lei. Portanto, demonstrada a natureza emergencial do procedimento por meio de declaração de médico assistente, a operadora de saúde não pode opor a carência de 180 dias como empecilho ao tratamento. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento através da Súmula 597, estabelecendo que a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Nesse sentido: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp n. 1.852.520/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021). EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR A RECÉM-NASCIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. CONTRA SENTENÇA QUE, EM SEDE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, AJUIZADA POR H.M.A.F., REPRESENTADA POR SUA GENITORA, CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE À AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DA AUTORA, RECÉM-NASCIDA, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R 30.000,00, EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A NEGATIVA DE COBERTURA HOSPITALAR EM RAZÃO DO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL É LEGÍTIMA EM CASO DE URGÊNCIA ENVOLVENDO RECÉM-NASCIDO; (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA INDEVIDA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. III. RAZÕES DE DECIDIR A LEGISLAÇÃO APLICÁVEL IMPÕE, NO ART. 12, V, C, E ART. 35-C, I, DA LEI 9.656/98, QUE OS PLANOS DE SAÚDE GARANTAM COBERTURA NOS CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA APÓS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO, SENDO NULAS CLÁUSULAS QUE RESTRINJAM TAL COBERTURA. A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE IMPÕE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS EM CASO DE EMERGÊNCIA É CONSIDERADA ABUSIVA, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO STJ NA SÚMULA 597. A RECUSA DE COBERTURA HOSPITALAR, MESMO DIANTE DE QUADRO CLÍNICO URGENTE ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO E EM RELAÇÃO A RECÉM-NASCIDA EM SITUAÇÃO DE RISCO, CONSTITUI DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL GRAVE E AFRONTA À BOA-FÉ OBJETIVA E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ É FIRME AO RECONHECER O DEVER DE INDENIZAR NOS CASOS EM QUE HÁ NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM SITUAÇÕES EMERGENCIAIS, ESPECIALMENTE QUANDO ENVOLVEM RECÉM-NASCIDOS E IMPLICAM RISCO À VIDA. O DANO MORAL SE CONFIGURA DIANTE DO SOFRIMENTO E DA AFLIÇÃO CAUSADOS AOS PAIS, QUE, DIANTE DA RECUSA INJUSTIFICADA, VIRAM-SE OBRIGADOS A BUSCAR ALTERNATIVAS EMERGENCIAIS NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE, EXPONDO A AUTORA A RISCOS ADICIONAIS DESNECESSÁRIOS. O VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS (R 30.000,00) MOSTRA-SE PROPORCIONAL À GRAVIDADE DO CASO E AO POTENCIAL DISSUASÓRIO DA MEDIDA EM RELAÇÃO À CONDUTA REITERADA DA OPERADORA. OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 16 DO PROVEITO ECONÔMICO EM ATENÇÃO À SUCUMBÊNCIA RECURSAL, CONFORME ART. 85, 11, DO CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE RESTRINGE A COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM PRAZO SUPERIOR A 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. A RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURA AFRONTA À BOA-FÉ OBJETIVA E GERA DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS. A VULNERABILIDADE DO PACIENTE, ESPECIALMENTE SENDO RECÉM-NASCIDO, AGRAVA O ILÍCITO CONTRATUAL E REFORÇA O CARÁTER PUNITIVO-COMPENSATÓRIO DA INDENIZAÇÃO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 196; LEI 9.656/98, ARTS. 12, V, C, 35-C, I; CDC, ARTS. 6º, I E VI, 51, IV; CPC, ART. 85, 2º E 11. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO ARESP N. 2.467.708/PE, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, J. 10.06.2024; STJ, AGINT NO ARESP N. 2.526.989/CE, REL. MIN. ANTONIO CARLOS FERREIRA, J. 17.06.2024; STJ, AGINT NO ARESP N. 2.550.918/PE, REL. MIN. MARCO BUZZI, J. 24.06.2024; STJ, AGINT NO RESP N. 2.139.391/SP, REL. MIN. MOURA RIBEIRO, J. 26.08.2024; TJPB, APCÍV N. 0808024-97.2020.8.15.2003, REL. DESA. MARIA DAS GRAÇAS MORAIS GUEDES, J. 07.06.2024; TJPB, APCÍV N. 0803730-71.2020.8.15.0331, REL. DESA. MARIA DE FÁTIMA CAVALCANTI MARANHÃO, J. 03.05.2024; TJPB, AGINST N. 0816256-54.2024.8.15.0000, REL. DES. OSWALDO TRIGUEIRO DO VALLE FILHO, J. 01.05.2025. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS. ACORDA A QUARTA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA, POR UNANIMIDADE, ACOMPANHANDO O VOTO DO RELATOR, EM CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO APELATÓRIO. (0804997-67.2024.8.15.2003, REL. GABINETE 07 - DES. HORÁCIO FERREIRA DE MELO JÚNIOR, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª CÂMARA CÍVEL, JUNTADO EM 05/09/2025). Nestas situações, a lei de regência é clara ao estabelecer que o prazo máximo de carência é de 24 horas (Art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98). Considerando que o contrato foi firmado em 03/05/2024 e o evento ocorreu em 25/05/2024, o autor já havia cumprido o período legal de carência para atendimentos de emergência. A tentativa da operadora de limitar o atendimento às primeiras 12 horas ou negar a internação com base na Resolução CONSU nº 13/98 é manifestamente ilegal, pois norma administrativa não pode restringir o alcance de lei federal e direitos fundamentais à saúde e à vida. O STJ pacificou a questão na Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Portanto, a confirmação da obrigação de fazer é medida de rigor. No que concerne ao pleito indenizatório, a análise deve ser pautada pela gravidade extrema do caso concreto. Diferente de um mero descumprimento contratual sobre procedimentos eletivos, a negativa de internação para um recém-nascido com insuficiência respiratória toca o âmago da dignidade humana e do direito à vida. A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba e do Superior Tribunal de Justiça tem se consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência gera dano moral in re ipsa (presumido), especialmente quando envolve pacientes em situação de extrema vulnerabilidade, como crianças de tenra idade. A dor, a angústia e o desespero da genitora ao ver o filho recém-nascido com sérias dificuldades para respirar e ter a assistência médica negada pela operadora contratada extrapolam, em muito, os meros aborrecimentos do cotidiano.
Trata-se de uma violação grave aos direitos da personalidade. A conduta da ré colocou em risco a sobrevivência do infante em um momento em que a assistência deveria ser imediata e integral. Conforme bem pontuado no parecer ministerial, o dano moral decorre da própria gravidade da situação fática. Ao ponderar a capacidade econômica da ré e a extensão do dano, e seguindo os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade adotados por este Tribunal em casos idênticos de bronquiolite em bebês, entendo que o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) é adequado para compensar o sofrimento experimentado e exercer o caráter pedagógico-punitivo da condenação. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fulcro no art. 487, I, do CPC, para: 1. CONFIRMAR a tutela de urgência deferida e determinar que a ré custeie integralmente a internação e o tratamento do autor JOSÉ LUCAS CARREIRA BARBOSA CLAUDINO OLIVEIRA, referente ao quadro de bronquiolite e pneumonia iniciado em maio de 2024, no Hospital AMIP ou outro da rede credenciada, sem limitação de tempo ou aplicação de carência, observada a coparticipação contratual, se houver. 2. CONDENAR a UNIMED João Pessoa ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), corrigidos monetariamente pelo índice INPC a partir desta fixação (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade contratual. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito