Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: RUSLIEDIDA COSTA DE OLIVEIRA
REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Visto etc.
EXPEDIENTE - ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0811384-07.2024.8.15.2001
Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por RUSLIEDIDA COSTA DE OLIVEIRA em face da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., objetivando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial composta por reconstrução total da maxila com prótese customizada 3D ("Sistema de Reconstrução CPMH" / Custom Life), incluindo materiais especiais. A autora fundamentou o pedido na gravidade de seu quadro clínico de atrofia óssea severa (CIDs K08.1, K08.2, M89.5, M89 e K10.8), que provoca dificuldades mastigatórias e fonéticas, conforme laudo médico acostado à inicial (ID 86644152). O feito contou com decisão interlocutória que deferiu a produção de prova pericial, a qual foi posteriormente anulada de ofício por este juízo (ID 131642029), que determinou, em substituição, a elaboração de nota técnica junto ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS-PB) para avaliação da necessidade e enquadramento do procedimento, como medida mais célere e adequada à resolução da controvérsia. Com o retorno dos autos, foi juntada a Nota Técnica nº 457831 do NATJUS-PB (ID 154690212), que concluiu de forma não favorável ao fornecimento da prótese personalizada. O parecer técnico indicou que, embora existam diretrizes internacionais que aceitem a tecnologia como opção válida para casos de atrofia severa, a evidência científica de sua superioridade ainda é moderada, e existem alternativas terapêuticas padronizadas e eficazes incorporadas no rol de procedimentos da ANS e no SUS, como enxertos ósseos e próteses pré-formadas. A parte autora manifestou discordância quanto à nota técnica (ID 155988069), defendendo a autonomia do profissional assistente e a inadequação das alternativas convencionais para o seu caso específico. A operadora ré, por sua vez, manifestou-se em concordância com o parecer do NATJUS, reiterando a tese de ausência de cobertura contratual e legal (ID 155413112). Eis o relatório. DECIDO. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia sobre a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS foi dirimida pela alteração da Lei nº 9.656/1998 promovida pela Lei nº 14.454/2022. Atualmente, o referido rol constitui apenas a referência básica para os planos de saúde, conforme estabelece o art. 10, § 12, da lei de regência. Contudo, a superação da cobertura mínima obrigatória não é automática. Para que um tratamento ou material extra rol seja imposto à operadora, o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 exige o preenchimento de requisitos específicos: a existência de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a existência de recomendações pela CONITEC ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e as diretrizes fixadas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 reforçam que a obrigatoriedade de custeio de tecnologia não incorporada depende, obrigatoriamente, da demonstração da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, efetiva e segura já prevista no rol. A excepcionalidade da cobertura exige, portanto, que a técnica ou o material pretendido apresente superioridade técnica comprovada em relação às opções padronizadas. A mera conveniência ou preferência do profissional assistente não é suficiente para afastar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema de saúde suplementar quando existem alternativas eficazes incorporadas. No caso concreto, a controvérsia técnica sobre a imprescindibilidade da tecnologia solicitada foi dirimida pela Nota Técnica nº 457831 do NATJUS-PB (ID 154690212), que emitiu parecer não favorável ao fornecimento da prótese de reconstrução óssea personalizada "Sistema de Reconstrução CPMH" (Custom Life). O órgão técnico fundamentou sua conclusão na existência de alternativas terapêuticas padronizadas no SUS e na saúde suplementar, como a reconstrução com enxerto ósseo (código SIGTAP 0404030125), e no fato de as evidências sobre a superioridade da tecnologia customizada serem, no máximo, moderadas e sem comprovação de benefícios a longo prazo. Em reforço, a nota técnica destacou que revisões sistemáticas da literatura, embora apontem melhor adaptação anatômica e menor tempo de reabilitação com próteses customizadas, ressaltam o custo elevado e a falta de evidências robustas de longo prazo em comparação com as placas de estoque (convencionais). O parecer do assistente técnico da ré (ID 155413112) corrobora essa análise, afirmando que a literatura científica mais rigorosa classifica a qualidade das evidências em favor das próteses customizadas como "moderada a ruim", não havendo comprovação de superioridade funcional ou de longevidade em relação aos métodos convencionais. Portanto, diante da existência de substitutos terapêuticos eficazes incorporados ao rol e da ausência de comprovação de superioridade técnica inequívoca da tecnologia pretendida, não restam preenchidos os requisitos cumulativos do art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998. Em casos análogos, a jurisprudência pátria já decidiu pela ausência de abusividade na conduta da operadora de plano de saúde: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍCIA TÉCNICA DESFAVORÁVEL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA (ART. 252 RITJSP). RECURSO DESPROVIDO COM OBSERVAÇÃO. I. CASO EM EXAME. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, relativos à negativa de cobertura de procedimento cirúrgico odontológico reparador. A sentença entendeu que a negativa se amparou em justificativa contratual e técnica, pois os materiais e técnicas solicitados não constavam do rol obrigatório da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento odontológico foi abusiva e se há direito ao reembolso dos valores despendidos, além da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR. A sentença de primeiro grau foi proferida com base em provas robustas, especialmente a prova pericial realizada por especialista nomeado pelo juízo, que concluiu pela inexistência de necessidade do procedimento cirúrgico indicado. O laudo pericial foi claro ao concluir pela justificativa da negativa de cobertura apresentada pela operadora do plano, sendo indevida a proposta de cirurgia hospitalar por configurar "supertratamento" e ausência do binômio necessidade-oportunidade. IV. DISPOSITIVO E TESES. Recurso desprovido. Teses de julgamento: (i) A negativa de cobertura do procedimento odontológico foi justificada pela ausência de necessidade clínica e pela falta de etapas prévias de reabilitação odontológica; (ii) A sentença deve ser mantida diante da robustez e coerência técnica da prova pericial. Legislação citada: Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, e 98, § 3º. Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível nº 1000118-21.2021.8.26.0002, Rel. Theodureto Camargo, j. 06/03/2024. TJSP, Apelação Cível nº 1003071-89.2018.8.26.0445, Rel. Wilson Lisboa Ribeiro, j. 19/12/2022. (TJ-SP - Apelação Cível: 10213787720238260005 São Paulo, Relator: Thomaz Carvalhaes Ferreira, Data de Julgamento: 25/11/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma VIII (Direito Privado 1), Data de Publicação: 25/11/2025) EMENTA: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. "No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.713.532/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/4/2021, DJe de 11/5/2021.) Desse modo, a improcedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe, prevalecendo os parâmetros técnicos do NATJUS e as diretrizes regulamentares da ANS sobre a indicação unilateral do profissional assistente. Inexistência de Dano Moral O pleito de indenização por danos morais pressupõe a ocorrência de um ato ilícito que cause abalo significativo aos direitos da personalidade. No caso dos autos, a conduta da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ao restringir a cobertura da prótese customizada e dos materiais acessórios não configura ilicitude, uma vez que se pautou na existência de alternativas eficazes no rol da ANS e na ausência de comprovação de superioridade da tecnologia requerida. A divergência técnica estabelecida entre a indicação do profissional assistente e a negativa da operadora foi dirimida em favor desta última pela prova técnica, que atestou a inexistência de evidências robustas de superioridade funcional da prótese customizada sobre os métodos convencionais. Trata-se, portanto, de exercício regular de direito da seguradora em observar os limites da cobertura assistencial e os parâmetros da medicina baseada em evidências, o que afasta o dever de indenizar. Inexistindo o nexo causal entre a conduta da ré e qualquer dano injusto à autora, não há que se falar em reparação pecuniária. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial. Em decorrência lógica deste julgamento de mérito, REVOGO a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 98119921), cessando imediatamente a eficácia de qualquer comando cominatório de custeio do tratamento ou fornecimento de materiais. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Acaso concedida a justiça gratuita, a exigibilidade ficará sobrestada, de acordo com o art. 98, § 3º, do CPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito