Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: MARIA DA PENHA SOUZA NOBREGAREPRESENTANTE: ROSSANA SOUZA NOBREGA
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, MEDLAR HOME CARE & AID HOME SERVICOS MEDICOS LTDA 1. RELATÓRIO
EXPEDIENTE - ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0876134-18.2024.8.15.2001
Vistos, etc. MARIA DA PENHA SOUZA NÓBREGA, assistida por sua filha, ROSSANA SOUZA NÓBREGA, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e da MEDLAR SOLUÇÕES EM SAÚDE JOÃO PESSOA LTDA (antiga Medlar Home Care & Aid Home Serviços Médicos Ltda), alegando, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde administrado pela primeira ré e necessitar de internação domiciliar em regime de alta complexidade. Conforme a petição inicial de ID 104868267, a autora, idosa de 86 anos de idade, é portadora de múltiplas e graves comorbidades, incluindo neoplasia gástrica em cuidados paliativos, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) avançada, insuficiência cardíaca e sarcopenia grave, encontrando-se em estado de extrema fragilidade física e terminalidade. Narra que, após internação hospitalar motivada por infecção respiratória, recebeu alta com indicação médica expressa para continuidade do tratamento em domicílio através do sistema de home care, com suporte de enfermagem integral (24 horas por dia) e oxigenoteratopia via cilindro de oxigênio. Todavia, a operadora ré teria deferido o serviço apenas parcialmente, limitando a assistência de enfermagem a 12 horas diárias e negando o fornecimento dos cilindros de oxigênio sob o argumento de que a paciente se enquadrava em média complexidade conforme a tabela NEAD e que os cilindros seriam de alto custo. A tutela de urgência foi deferida pelo juízo de origem no ID 104919023, determinando que as rés fornecessem o tratamento de internação domiciliar com cuidados de enfermagem por 24 horas, nos exatos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária. O descumprimento da medida foi objeto de registros, mas a assistência foi implementada por força da ordem judicial, conforme comprovado no ID 105343264. A GEAP Autogestão em Saúde apresentou contestação no ID 105868798, sustentando, preliminarmente, o descabimento da justiça gratuita. No mérito, alegou a natureza jurídica de autogestão da entidade, o que afastaria a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Argumentou que a internação domiciliar não consta no rol de coberturas obrigatórias da ANS e que a limitação do atendimento a 12 horas diárias baseou-se em critérios técnicos objetivos da tabela NEAD, sendo a assistência suplementar uma prerrogativa da operadora sujeita à sua política de desospitalização. A ré MEDLAR Soluções em Saúde João Pessoa Ltda também contestou o feito (ID 106781867), arguindo sua ilegitimidade passiva por ser mera prestadora de serviços terceirizada da GEAP, sem relação direta com a beneficiária. No mérito, afirmou que apenas executa o que é autorizado pela operadora e registrou o cumprimento da decisão liminar. A decisão liminar foi objeto de Agravo de Instrumento interposto pela GEAP, ao qual foi negado provimento pela Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, mantendo-se a obrigação de fornecer a assistência integral de 24 horas, conforme o acórdão de ID 111004502. No curso da instrução processual, foi realizada perícia médica judicial pela Dra. Kamila Sampaio Nunes (ID 136026646), cujo laudo concluiu pela imprescindibilidade técnica da assistência de enfermagem 24 horas e da oxigenoterapia por cilindro, diante da gravidade do quadro clínico e das limitações elétricas da residência da autora. As partes manifestaram-se sobre o laudo pericial, com a GEAP reiterando a validade de seus critérios administrativos (ID 154121946). Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. PRELIMINARES 2.1.1. Da Impugnação à Justiça Gratuita A ré GEAP Autogestão em Saúde impugnou a concessão dos benefícios da justiça gratuita à parte autora, sustentando que seus rendimentos líquidos superariam o montante de nove mil reais, o que evidenciaria a ausência de hipossuficiência financeira. No entanto, a análise do direito à gratuidade da justiça não deve se restringir a um isolado critério matemático de renda, mas sim considerar a situação concreta da parte, sopesando seus rendimentos com os encargos indispensáveis à sua subsistência e, no caso específico, à manutenção de sua integridade física. O Código de Processo Civil estabelece que a pessoa natural com insuficiência de recursos para pagar as custas e despesas processuais tem direito ao benefício, presumindo-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada, inclusive deste Tribunal de Justiça, orienta que o alto custo de tratamentos médicos e a condição de vulnerabilidade extrema do idoso enfermo justificam a manutenção do benefício, ainda que a renda nominal não seja ínfima: No caso em tela, a autora conta com 86 anos de idade e é portadora de patologias gravíssimas e debilitantes, como neoplasia gástrica, DPOC avançada e insuficiência cardíaca, o que demanda gastos vultosos com medicamentos, insumos, dietas especiais e cuidadores, que não são integralmente cobertos pelo plano. A magnitude desses custos absorve parcela substancial de seus proventos, restando caracterizada a insuficiência de recursos para suportar as despesas do processo sem prejuízo de sua assistência vital. Portanto, diante do compromisso financeiro extraordinário imposto pela gravidade de sua saúde, a presunção de hipossuficiência não foi elidida por prova robusta em contrário. Por tais razões, rejeito a impugnação e mantenho o benefício da gratuidade judiciária à autora, nos termos dos arts. 98 e 99 do CPC. 2.1.2. Da Ilegitimidade Passiva Ad Causam da Medlar A ré MEDLAR SOLUÇÕES EM SAÚDE JOÃO PESSOA LTDA (antiga Medlar Home Care & Aid Home Serviços Médicos Ltda) arguiu sua ilegitimidade passiva, sustentando que atua apenas como prestadora de serviços terceirizada e operadora logística da GEAP Autogestão em Saúde, não mantendo qualquer vínculo jurídico direto com a parte autora nem autonomia para autorizar ou negar coberturas. Compulsando os autos, verifica-se que a pretensão autoral gravita exclusivamente em torno da negativa de autorização de cobertura assistencial (assistência de enfermagem 24h e cilindros de oxigênio). Nesse cenário, o dever jurídico de prestar assistência decorre diretamente do contrato de plano de saúde firmado entre a beneficiária e a operadora GEAP. A empresa prestadora de serviços de home care atua como mera auxiliar da operadora, executando os serviços nos estritos limites do que é por esta autorizado. Não possuindo a Medlar poder de decisão sobre a viabilidade financeira ou administrativa da cobertura pleiteada, carece de legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que visa à satisfação de obrigação de natureza securitária-contratual. Embora tenha havido a implementação fática do serviço pela Medlar por força da decisão liminar, tal fato não transmuda sua natureza de mera executora nem cria solidariedade passiva quanto ao dever de autorização. O provimento jurisdicional pretendido atinge a esfera jurídica e patrimonial unicamente da operadora do plano, a quem incumbe o custeio final da assistência. Portanto, reconheço a ausência de pertinência subjetiva da ré Medlar para a presente lide. Por tais razões, acolho a preliminar e julgo extinto o processo, sem resolução de mérito, em relação à ré MEDLAR SOLUÇÕES EM SAÚDE JOÃO PESSOA LTDA, nos termos do art. 485, inciso VI, do Código de Processo Civil. 2.2. MÉRITO 2.2.1. Do Marco Regulatório e da Natureza Jurídica da Operadora A ré GEAP Autogestão em Saúde é operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão, administrando fundo mútuo destinado a um grupo fechado de servidores públicos. Tal natureza atrai a incidência da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos dessa espécie. Contudo, a exclusão do diploma consumerista não autoriza a inobservância das garantias fundamentais nem exonera a operadora do dever de cumprir a Lei nº 9.656/1998 e os preceitos do Código Civil. A relação jurídica entre as partes, conquanto não consumerista, deve ser pautada pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos dos arts. 421 e 422 do Código Civil. Tratando-se de contrato que visa à proteção do bem jurídico maior, a vida e a saúde, qualquer cláusula ou interpretação administrativa que esvazie o objeto da prestação ou coloque em risco a integridade física da beneficiária deve ser considerada abusiva. Ademais, a aplicação da Lei de Planos de Saúde é expressamente subsidiária aos contratos de autogestão, conforme o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. 2.2.2.Da obrigatoriedade de cobertura da Internação Domiciliar (home care) Da obrigatoriedade de cobertura da Internação Domiciliar (home care) A principal controvérsia reside na legalidade da recusa da Ré em fornecer o serviço de internação domiciliar (Home Care) com equipe multiprofissional 24 horas, conforme prescrição médica para a Autora. A Ré fundamenta sua recusa na alegada ausência de cobertura legal e contratual, bem como na classificação da paciente como de baixa complexidade em sua avaliação interna da Tabela NEAD(13 pontos). Contudo, essa argumentação é insubsistente. No caso concreto, a autora recebeu alta hospitalar condicionada à continuidade do tratamento em ambiente familiar, com o objetivo de reduzir o risco de infecções e proporcionar humanização à assistência em fase de terminalidade. Se a patologia que acomete a paciente possui cobertura contratual — o que é incontroverso, diante da admissão parcial pela ré — a definição da terapêutica adequada, incluindo o tempo de vigilância profissional, cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde. A Tabela NEAD é instrumento técnico-administrativo de triagem e não possui o condão de invalidar a prescrição clínica fundamentada de um médico que acompanha a paciente diuturnamente no leito hospitalar. O critério para a elegibilidade do paciente ao sistema de Home Care deve ser atribuído exclusivamente ao médico assistente, que detém o conhecimento aprofundado do quadro clínico do paciente e é o profissional habilitado a determinar a terapêutica mais adequada. A interferência da operadora de saúde nesse juízo técnico é manifestamente abusiva. Ademais, as conclusões da perícia médica judicial (ID 136026646) corroboram integralmente a prescrição médica. A expert designada por este juízo registrou que a Sra. Maria da Penha apresenta insuficiência respiratória grave, sarcopenia extrema e nível de consciência reduzido, necessitando de oxigenoterapia contínua e manobras de reexpansão pulmonar (CPAP). O laudo pericial foi taxativo ao declarar que a aplicação da Tabela NEAD mostrou-se insuficiente para capturar a complexidade sistêmica da paciente, fundamentando tecnicamente a necessidade de assistência de enfermagem 24 horas por dia. Diante de tal prova, produzida sob o crivo do contraditório por perita equidistante das partes, as alegações genéricas de auditoria interna das rés perdem sua força de convencimento. No que tange à oxigenoterapia, as rés resistiram ao fornecimento do cilindro em favor do concentrador de oxigênio, alegando custo superior e suficiência técnica do equipamento elétrico. Todavia, restou demonstrado que a residência da autora possui instalações elétricas antigas, com mais de 50 anos, incapazes de suportar a carga exigida pelo concentrador sem risco iminente de curto-circuito. A perícia confirmou que a interrupção da oxigenoterapia para uma paciente com DPOC Gold 4E pode ser fatal, e que o cilindro é necessário não apenas como backup, mas como fonte segura de oxigênio diante das limitações físicas do imóvel. O direito à saúde e à segurança no ambiente doméstico deve prevalecer sobre a otimização logística da operadora, sendo dever das rés fornecer o cilindro móvel conforme prescrito. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, havendo cobertura para a doença, a operadora de plano de saúde não pode limitar ou excluir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente como o mais adequado para a cura ou controle da enfermidade. O serviço de Home Care, nessas circunstâncias, configura-se como um desdobramento do tratamento hospitalar, e sua negativa é considerada abusiva. Esse entendimento foi reiterado em diversos julgados do STJ. Vejamos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOME CARE. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. É abusiva a cláusula contratual proibitiva da internação domiciliar (home care) enquanto alternativa à internação hospitalar.Precedentes.1.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação da parte agravada na modalidade home care, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 2109833 PE 2023/0407950-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 10/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/06/2024) DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. ABUSO. EXISTÊNCIA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care, pois seria inconteste sua necessidade, ante o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica - ELA. 3. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. 4. "Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2013820 MG 2022/0216006-7, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 06/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2023) O Tribunal de Justiça da Paraíba tem se alinhado a esse entendimento, reconhecendo a abusividade da exclusão do Home Care quando há indicação médica fundamentada e a prevalência do direito à vida e à dignidade da pessoa humana sobre a literalidade contratual ou os critérios internos da operadora. Nesse sentido, destaco: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO COBERTO PELO PLANO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECONHECIMENTO. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO OBSERVANDO RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. “É entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que o serviço denominado ‘Home Care’ é uma extensão dos serviços prestados no estabelecimento hospitalar, não podendo a operadora de plano de saúde negar ao paciente, caso recomendado pelos médicos (REsp 1.378.707/RJ). A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de Home Care prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da paciente, uma vez que, ao ter negado o tratamento requerido que se revelava essencial à melhora de seu estado de saúde, já se encontrava em condição de dor, abalo e saúde debilitada. O propósito do valor indenizatório a ser arbitrado tem por fundamento não premiar aquele que sofreu o dano, e sim, desestimular a prática desses atos ilícitos, taxando uma sanção pecuniária ao infrator, por ser responsável pelo ato que foi a causa de pedir nesta ação indenizatória, e reparar o dano sofrido por aquele que não deu causa ao evento danoso. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08019926320238150001,3ª Câmara Cível. DJ 29/08/2024) Ementa: Direito Civil e Consumidor. Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Negativa de Fornecimento de Serviço de Home Care. Necessidade Comprovada por Laudo Médico. Recusa Indevida. Dano Moral Configurado. Valor Indenizatório Mantido. Apelo Desprovido. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação Cível interposta por Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer para Prestação de Serviços de Home Care c/c Indenização por Danos Morais movida por Maria do Carmo Camilo, representada por sua curadora, Cecília Rejane Camilo. A sentença determinou a cobertura do serviço de home care e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há três questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura do serviço de home care pela apelante é legítima; (ii) se há dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura; (iii) se o valor fixado a título de danos morais deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O serviço de home care é uma extensão do tratamento hospitalar, e sua negativa, quando prescrito pelo médico assistente, é abusiva, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência e pela Súmula 302 do STJ. 4. O quadro clínico da paciente, diagnosticada com várias comorbidades graves, demanda cuidados contínuos e especializados, incluindo a assistência de enfermagem 24 horas por dia, conforme laudo médico. A negativa de cobertura, além de abusiva, aumentou o sofrimento da paciente, justificando a condenação por danos morais. 5. O valor fixado a título de danos morais, R$ 5.000,00, é adequado e proporcional às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem acarretar enriquecimento sem causa. 6. Em razão do desprovimento do recurso, os honorários advocatícios devem ser majorados. IV. DISPOSITIVO E TESE. 7. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 20%. Tese de julgamento: 1. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de home care, prescrito pelo médico assistente, caracteriza abuso e enseja a condenação por danos morais. 2. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é proporcional e adequado às circunstâncias do caso. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998; CDC, art. 14; Súmula 302/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; TJ-DF, AC nº 0713969-08.2019.8.07.0001, Rel. Desa. Maria de Lourdes Abreu. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08496962320228152001, Relator: Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, data da publicação 02/12/2024). Portanto, a recusa da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE é ilícita e abusiva, violando não apenas a Lei dos Planos de Saúde, mas também os direitos fundamentais à vida e à saúde da Autora. A tutela de urgência foi corretamente concedida e deve ser confirmada em definitivo, impondo à Ré a obrigação de fornecer integralmente o tratamento de Home Care com equipe multiprofissional 24 horas, incluindo todos os insumos necessários, conforme prescrição médica. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto: I. Com fundamento no art. 485, inciso VI, do Código de Processo Civil, JULGO EXTINTO o processo, sem resolução de mérito, em relação à ré MEDLAR SOLUÇÕES EM SAÚDE JOÃO PESSOA LTDA, ante o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva. Condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono desta ré, que arbitro por apreciação equitativa em R$ 1.000,00, com exigibilidade suspensa em virtude da justiça gratuita (art. 98, § 3º, CPC). II. Com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados em face da ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no ID 104919023 e determinar que a operadora ré forneça à autora o tratamento de internação domiciliar (home care) em regime assistencial de alta complexidade, contemplando assistência de técnica de enfermagem por 24 horas diárias, além de visitas de equipe multidisciplinar e oxigenoterapia via cilindro de oxigênio, nos termos da prescrição médica de ID 104868285; b) MANTER a multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Condeno a ré GEAP ao pagamento das custas processuais proporcionais e dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da autora, que arbitro por apreciação equitativa no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, diante do baixo valor da causa e da complexidade da dilação probatória. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito