Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: ENOI RODRIGUES BARROS
REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0824264-94.2025.8.15.2001
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por ENOI RODRIGUES BARROS em face de GEAP — AUTOGESTÃO EM SAÚDE. A requerente afirma ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré e portadora de quadro de migrânea crônica refratária (CID-10 G43) há diversos anos, condição que lhe causa dores severas, diárias e incapacitantes. Relata que se submeteu a múltiplos esquemas terapêuticos profiláticos, incluindo o uso de betabloqueadores, antidepressivos e anticonvulsivantes, além de internações hospitalares, sem que houvesse sucesso no controle do quadro álgico. Diante da falha terapêutica, o médico assistente, especialista em neurocirurgia e dor, prescreveu o tratamento combinado com os fármacos Fremanezumabe (Ajovy), de aplicação mensal, e Toxina Botulínica Tipo A (Botox), seguindo o protocolo PREEMPT a cada três meses. A autora sustenta a necessidade de início urgente da terapia para evitar o agravamento de seu estado de saúde e restaurar sua qualidade de vida, apontando que a negativa administrativa da operadora se fundamentou na ausência de previsão dos medicamentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao final, pugnou pela concessão de medida liminar para compelir a ré ao custeio integral do tratamento e, no mérito, a confirmação definitiva da obrigação. A decisão de ID 111935439 deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a operadora ré autorizasse e custeasse o tratamento prescrito, no prazo de cinco dias, inclusive com a indicação de hospital ou clínica habilitada para as aplicações, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 500,00, limitada ao teto de R$ 30.000,00. Na mesma oportunidade, o juízo indeferiu a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, com base na natureza de autogestão da entidade ré e nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Irresignada, a parte ré interpôs Agravo de Instrumento sob o nº 0810343-57.2025.8.15.0000. Contudo, o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por meio de acórdão proferido pela 2ª Câmara Cível (ID 122624003), negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a decisão interlocutória, sob o fundamento de que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa e que a escolha da terapêutica cabe exclusivamente ao médico assistente. A GEAP — AUTOGESTÃO EM SAÚDE apresentou contestação no ID 113339109, arguindo, preliminarmente, a inaplicabilidade da legislação consumerista. No mérito, defendeu a legalidade da negativa assistencial sob a tese da taxatividade do Rol da ANS e a inexistência de dever legal de cobertura para medicamentos de uso ambulatorial ou domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. Alegou, ainda, que o fornecimento compulsório dos fármacos pleiteados geraria um desequilíbrio econômico-financeiro insustentável ao fundo coletivo dos beneficiários, uma vez que tais custos não estariam previstos nos cálculos atuariais do plano. A autora apresentou réplica no ID 125010575, refutando os argumentos defensivos e reforçando a natureza injetável e assistida das medicações, que demandariam supervisão profissional e ambiente clínico para administração, afastando a caracterização de uso domiciliar simples. No curso do processo, a operadora ré noticiou fato superveniente relativo ao suposto cancelamento voluntário do plano de saúde pela beneficiária em 06/01/2026, requerendo o reconhecimento da perda do objeto da demanda (ID 131985635). Intimada para se manifestar (ID 153076991), a parte autora esclareceu que não houve interrupção da relação assistencial, mas apenas uma reorganização administrativa da titularidade, permanecendo vinculada à mesma operadora e categoria de plano (ID 155490155). Em seguida, foi solicitada Nota Técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS-PB) para subsidiar o juízo quanto à necessidade clínica da terapia. A Nota Técnica nº 458176, colacionada no ID 156071074, concluiu de forma expressamente favorável ao tratamento pleiteado, reconhecendo a gravidade da migrânea crônica refratária da autora, a falha das profilaxias convencionais e a existência de evidências científicas robustas que validam a eficácia e a segurança do uso combinado de Fremanezumabe (Ajovy) e Toxina Botulínica. Após a manifestação das partes sobre o parecer técnico judicial, os autos vieram conclusos para julgamento. Eis o relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA PRELIMINAR DA PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO Compulsando os autos, verifica-se que a operadora ré suscitou a perda superveniente do objeto da demanda, sob a alegação de que a parte autora teria solicitado o cancelamento voluntário do plano de assistência à saúde em 06/01/2026, conforme protocolo de ID 131985643. Argumenta a requerida que, com a extinção do vínculo contratual, cessaria qualquer obrigação de custeio assistencial, o que ensejaria a extinção do feito sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil. Contudo, tal tese baseia-se em uma visão estritamente formalista e dissociada da realidade fática documentada no processo, não merecendo prosperar. Em sede de esclarecimentos (ID 155490155), a promovente demonstrou de forma inequívoca que o mencionado "cancelamento" não constituiu uma ruptura material da relação assistencial, mas sim um procedimento administrativo interno indispensável para a reorganização da titularidade do plano. A autora, que anteriormente figurava na condição de agregada de seu sobrinho, passou a figurar como agregada de sua irmã, Maria Esmeralda Rodrigues, em virtude do encerramento do vínculo funcional do antigo titular. O formulário de adesão colacionado no ID 155490157 comprova que a nova inscrição ocorreu em 07/01/2026, ou seja, de maneira imediata e sem solução de continuidade relevante, permanecendo a beneficiária vinculada à mesma operadora (GEAP) e sob condições de cobertura equivalentes às pactuadas originariamente. A conduta da operadora, ao tentar se valer de uma alteração formal de titularidade para se eximir de obrigação assistencial já reconhecida judicialmente, configura nítida violação aos deveres anexos da boa-fé objetiva, especialmente os de lealdade, confiança e transparência, previstos no art. 422 do Código Civil. Incide, no caso, o princípio do nemo potest venire contra factum proprium, que veda o comportamento contraditório das partes. Conforme relatado pela autora e corroborado pelo contexto dos atendimentos, a própria operadora assegurou que "tudo permaneceria a mesma coisa" e que se tratava de "apenas mudança de titularidade", gerando na consumidora a legítima expectativa de manutenção do tratamento para sua enfermidade crônica. No caso em tela, a autora comprovou a regularidade dos pagamentos sob a nova matrícula (ID 155490159), demonstrando que a relação jurídica material, consubstanciada na contraprestação pecuniária em troca de assistência médico-hospitalar, permanece hígida. Portanto, considerando que a causa de pedir (o diagnóstico de migrânea crônica refratária e a necessidade dos fármacos) e o pedido (fornecimento da medicação prescrita) permanecem idênticos, não houve a perda do objeto. O interesse processual persiste, uma vez que a tutela jurisdicional continua sendo necessária e útil para garantir o acesso da autora ao tratamento que a ré se nega a fornecer voluntariamente. Assim, rejeito a tese de extinção do feito e reconheço a plena continuidade do dever assistencial da GEAP em face da beneficiária ENOI RODRIGUES BARROS. DO REGIME JURÍDICO E DA INAPLICABILIDADE DO CDC ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO A definição do regime jurídico aplicável ao presente litígio é ponto de partida necessário para a análise do mérito, notadamente diante da natureza jurídica da requerida. A GEAP — AUTOGESTÃO EM SAÚDE é uma fundação de direito privado, classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. Tal característica implica que a entidade não possui finalidade lucrativa e opera planos assistenciais voltados a um universo restrito de beneficiários (servidores públicos e seus familiares), os quais participam da gestão do fundo comum despendido para o custeio da própria assistência. Nesse cenário, conforme já reconhecido na decisão que apreciou a tutela de urgência (ID 111935439) e corroborado pela defesa, incide o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) na Súmula 608, que afasta a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. A jurisprudência pátria fundamenta tal afastamento na inexistência de uma relação típica de consumo, uma vez que não há a figura de um fornecedor que explora o mercado em busca de lucro, mas sim um sistema de ajuda mútua entre os próprios beneficiários. Sobre o tema, a referida súmula é clara: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO CDC AOS PLANOS DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. APLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula n. 608 desta Corte). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.310.685/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12/11/2018, DJe de 16/11/2018.) Todavia, é imperativo pontuar que o afastamento do CDC não retira a relação jurídica da égide do ordenamento legal. A relação entre as partes permanece regida pelas disposições da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pelas normas gerais do Código Civil. De acordo com os artigos 421 e 422 da legislação civilista, os contratos devem observar a sua função social e os princípios da boa-fé objetiva, o que impõe à GEAP o dever de zelar pela finalidade precípua do pacto: a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários. Nessa toada, o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 estabelece o plano-referência de assistência à saúde, instituindo a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS). Na hipótese dos autos, restou comprovado que a autora é portadora de migrânea crônica refratária, patologia devidamente catalogada sob o CID G43. Logo, estando a enfermidade inserida no Rol de coberturas obrigatórias, a operadora não pode restringir o acesso aos meios terapêuticos necessários para o seu controle, especialmente quando prescritos por médico especialista após a falha de tratamentos convencionais. Portanto, embora não se aplique a inversão do ônus da prova prevista no CDC, a análise do direito à cobertura deve ser pautada pela observância estrita da Lei nº 9.656/1998 e pela proteção constitucional à dignidade da pessoa humana. O dever de custear o tratamento emerge da própria natureza do contrato de assistência à saúde e da obrigação legal de cobrir as moléstias reconhecidas pela OMS, independentemente do regime jurídico de autogestão da operadora. DO MÉRITO A resistência da operadora ré fundamenta-se, primordialmente, na tese da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na alegação de que os fármacos pleiteados seriam de uso domiciliar, o que afastaria o dever de cobertura nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. Diante do presente caso, faz-se mister pontuar que após a vigência da Lei nº 1.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, conforme passou a dispor o §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Portanto, atualmente, o rol da ANS funciona como um piso mínimo de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. A recusa de um tratamento com base em sua ausência no rol é considerada ilegal e abusiva se o procedimento ou medicamento atender a pelo menos um dos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. Assim, a nova lei determinou que um tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, mesmo que não esteja no rol, deve ter cobertura obrigatória se preenchido um dos seguintes critérios estabelecidos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Conforme a nova redação, a operadora é obrigada a autorizar o tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos de renome nacional ou internacional. No caso em tela, ambos os requisitos foram preenchidos, uma vez que a Nota Técnica do NATJUS-PB validou a eficácia científica do tratamento combinado para a enfermidade da autora. A Nota Técnica nº 458176 (ID 156071074) apresentou conclusão expressamente favorável à pretensão autoral, fundamentando-se em critérios clínicos e científicos rigorosos. O parecer técnico judicial atestou o diagnóstico de migrânea crônica refratária (CID G43), confirmando que a paciente apresenta um histórico de dor severa e incapacitante, classificada como MIDAS classe IV (disfunção severa). O NATJUS-PB reconheceu que a autora já esgotou as alternativas profiláticas convencionais disponíveis no Rol da ANS — como betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes — sem obter resposta satisfatória, o que caracteriza a refratariedade do quadro clínico. Tal constatação esvazia o argumento defensivo de que haveria outras terapias eficazes e menos onerosas já cobertas pelo plano, demonstrando que a prescrição do médico especialista é a única via adequada para a preservação da saúde da beneficiária. Sob o prisma científico, a Nota Técnica corroborou a eficácia do uso combinado das tecnologias pleiteadas. O documento cita evidências robustas, como o estudo clínico FOCUS Trial (Lancet, 2019), que demonstra uma redução superior a 50% na frequência das crises em pacientes refratários submetidos ao uso do Fremanezumabe. Além disso, destacou as diretrizes da American Headache Society (2023) e da European Academy of Neurology (2022), que conferem nível de evidência "A" e recomendação forte para o uso de anticorpos anti-CGRP e toxina botulínica em casos de migrânea crônica severa. A sinergia terapêutica entre as duas substâncias foi tecnicamente validada como medida custo-efetiva para evitar o agravamento funcional e psicossocial da paciente. Dessa forma, restou sobejamente comprovado que o tratamento não é meramente opcional ou experimental, mas sim uma necessidade vital da autora diante da falência das terapias tradicionais. A tese da ré quanto à insuficiência de evidências foi tecnicamente rechaçada pela perícia judicial, restando configurada a ilegalidade da recusa assistencial. A manutenção do bem-estar e da integridade física da beneficiária depende da continuidade da terapia, conforme atestado tanto pelo médico assistente (ID 157228150) quanto pelo NATJUS-PB. Portanto, o acolhimento do pedido, com a confirmação definitiva da obrigação de fornecer as medicações, é medida que se impõe para garantir a efetividade da assistência à saúde contratada. Inserido nessa matéria, a jurisprudência pátria tem se firmado no sentido de que a operadora de plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, sendo esta uma decisão que cabe exclusivamente ao médico assistente. A recusa baseada em uma interpretação restritiva do rol da ANS, ignorando a prescrição médica e a ausência de alternativas, revela-se abusiva. Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ENTIDADE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. FREMANEZUMABE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO. 1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se a autora tem a legítima pretensão ao reembolso das despesas relacionadas ao tratamento médico de enxaqueca crônica. 2. De plano é importante ressaltar que a administradora de plano de saúde ora agravada foi constituída sob a modalidade de autogestão. 2.1. Logo, não tem finalidade lucrativa e é composta por representantes dos utentes que aderem ao plano, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 4. O estado de saúde da recorrente exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 5. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 5.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 6. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 6.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 7. Recurso provido. (TJ-DF 07414861520248070000 1966557, Relator: ALVARO CIARLINI, Data de Julgamento: 05/02/2025, 2ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: 19/02/2025) No que tange à exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, é preciso distinguir a medicação de autoadministração simples daquela que, embora possa ser aplicada fora do ambiente hospitalar, configura-se como medicação assistida ou ambulatorial. A aplicação do Fremanezumabe (Ajovy) por via subcutânea e da Toxina Botulínica por via intramuscular exige protocolos específicos de armazenamento, assepsia, preparo técnico e, sobretudo, a supervisão direta de profissional habilitado para monitorar eventuais reações adversas imediatas. Conforme ressaltado no acórdão do Agravo de Instrumento interposto nestes autos, a complexidade da administração desses fármacos inviabiliza a conclusão de que seriam de uso puramente domiciliar, assemelhando-se a procedimentos ambulatoriais que atraem o dever de custeio pelo plano de saúde. Por fim, quanto à regularidade sanitária, os medicamentos pleiteados atendem plenamente ao requisito estabelecido pelo STJ no Tema Repetitivo 990, que veda o fornecimento de fármacos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Restou comprovado nos autos que tanto o Fremanezumabe (Ajovy) quanto a Toxina Botulínica possuem registros ativos e válidos perante a ANVISA (registros nº 155730050 e nº 198600019, respectivamente), inclusive com indicação expressa em bula para o tratamento preventivo da enxaqueca. Logo, não subsiste qualquer óbice legal ou normativo que sustente a negativa da operadora, sendo imperioso reconhecer que o direito da autora à saúde e à continuidade terapêutica deve prevalecer sobre as limitações administrativas invocadas pela ré. DISPOSITIVO Ante todo o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial em face da GEAP — AUTOGESTÃO EM SAÚDE para CONFIRMAR e tornar definitivos os efeitos da tutela de urgência deferida no ID 111935439, reconhecendo a plena continuidade da relação assistencial entre as partes, independentemente da alteração formal da titularidade do plano ocorrida em janeiro de 2026. Ainda: CONDENO a operadora ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente, de forma contínua e ininterrupta, o tratamento médico prescrito à autora, compreendendo o fornecimento e a aplicação dos fármacos Fremanezumabe (Ajovy) e Toxina Botulínica Tipo A (Botox), seguindo rigorosamente a posologia, o protocolo e os intervalos indicados pelo médico assistente, inclusive com a disponibilização de hospital ou clínica habilitada para a administração assistida; CONDENO a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, em observância ao disposto no art. 85, § 2º, do CPC, considerando a natureza da demanda, o zelo profissional e o trabalho realizado pelos patronos da autora. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito