Procedimento Comum Cível 0805521-63.2025.8.15.0731 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0805521-63.2025.8.15.0731 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0805521-63.2025.8.15.0731. AUTOR: KAREN CRISTINA DE LIMA LIMEIRA REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA RELATÓRIO. EXPEDIENTE - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE CABEDELO Juízo da 2ª Vara Mista de Cabedelo Rodovia BR 230, KM 01, Camalaú, CABEDELO - PB - CEP: 58310-000 Tel.: (83) 991437231; e-mail: [email protected] Nº DO CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Planos de saúde] Trata-se de AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por KAREN CRISTINA DE LIMA LIMEIRA em face de BRADESCO SAUDE S/A, ambas as partes devidamente qualificadas nos autos. Aduz a parte autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré, diagnosticada com miopia e astigmatismo (OD -4.25 e OE -4.00), recebendo indicação médica para a realização de cirurgia refrativa para correção visual. Relata que, ao solicitar a autorização para o procedimento em 12/01/2024, obteve negativa da operadora sob a justificativa de que o grau apresentado estaria fora das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Informa que, diante da negativa e da necessidade do tratamento visando à sua qualidade de vida e independência de lentes corretivas, custeou o procedimento de forma particular em 08/03/2024, desembolsando a quantia de R$ 3.480,00 (três mil quatrocentos e oitenta reais). Sustenta ser abusiva a recusa da ré, uma vez que o rol da ANS é exemplificativo. Ao final, requer a condenação da promovida ao ressarcimento integral do valor pago e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Com a inicial, junta documentos, incluindo laudos médicos, exames (Pentacam), negativa da operadora e comprovantes de pagamento (ID 115412360 a 115412369). Despacho deferindo a gratuidade de justiça e determinando a citação (ID 115643106). Contestação defendendo a legalidade da negativa. Aduz que o contrato possui cláusula de exclusão para procedimentos que não preencham as diretrizes da ANS. Argumenta que a cirurgia refrativa (LASIK) possui cobertura obrigatória condicionada ao preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 13, a qual exige miopia estável entre -5,0 e -10,0 graus – requisito não preenchido pela autora, que apresentava grau inferior. Alega que a negativa constitui exercício regular de direito, não havendo ato ilícito a ensejar danos materiais ou morais. Subsidiariamente, pugna pelo reembolso nos limites contratuais (ID 123399557). Impugnação à contestação (ID 125965959) reiterando os termos da inicial. Instadas a especificarem provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ID 127598470 e 127747627). Remetidos os autos ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 122624709), este declinou da competência e determinou o retorno ao juízo de origem, por se tratar de demanda de natureza estritamente indenizatória/patrimonial, sem pedido de obrigação de fazer para prestação de saúde atual (ID 131527776). FUNDAMENTAÇÃO. De pronto, RECONHEÇO a competência desta 2ª Vara Mista, porquanto a matéria discutiva nos autos é de caráter meramente indenizatório, não se enquadrando nas hipóteses da Resolução nº 32/2025/TJPB. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria debatida é preponderantemente de direito e os fatos relevantes já se encontram comprovados pela prova documental acostada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608). Contudo, a aplicação do CDC não implica, por si só, na procedência automática dos pedidos, devendo-se observar as normas regulatórias do setor de saúde suplementar. O cerne da controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura da cirurgia refrativa (LASIK) solicitada pela autora, sob o fundamento de não preenchimento dos critérios técnicos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especificamente a Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 13. A regulamentação da saúde suplementar, visando a conferir segurança e critérios técnicos para a utilização de procedimentos, estabelece requisitos mínimos para a cobertura obrigatória. No caso da cirurgia refrativa para correção de miopia, a Diretriz de Utilização (DUT) vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS determina a obrigatoriedade de cobertura apenas para pacientes com MIOPIA MODERADA A GRAVE, COM GRAUS ENTRE -5,0 E -10,0 DE. Compulsando os autos, verifica-se dos laudos médicos e exames anexados (ID 115412363 e 115412362) que a autora apresentava, à época da solicitação, MIOPIA DE -4.25 NO OLHO DIREITO E -4.00 NO OLHO ESQUERDO – ou seja, no caso da autora, o grau apresentado (máximo de -4.25) não atende aos requisitos estabelecidos na regulamentação da ANS, notadamente, a DUT nº 13, pois aquém ao critério regulamentado para cobertura obrigatória (-5.0). Inexiste, portanto, previsão específica de obrigatoriedade de custeio para tais casos no âmbito da saúde suplementar. Imperioso destacar que, ao contrário do que ocorre em situações de alta miopia, nos quais a cirurgia refrativa assume caráter inequivocamente terapêutico e preventivo, para pacientes com leve ou moderada miopia (como o da autora), o procedimento pode possuir caráter estético ou de mera conveniência para a abolição do uso de lentes corretivas, não configurando risco à saúde ou integridade física que justifique a imposição de cobertura fora dos parâmetros contratuais e regulatórios. Nesse ponto, o seguinte julgado do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa aos artigos 11, 489 e 1.022 do CPC/15.2. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. 2.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu de acordo com o entendimento acima exposto, tendo demonstrado, forma expressa, e embasada em critérios técnicos, a inexistência de excepcional necessidade de cobertura. Incidência das Súmulas 7 e 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1768069 SC 2020/0254952-1, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 31/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2021) Registre-se que a própria normativa da ANS evidencia a adoção de critérios estritamente técnicos e quantitativos, vinculados à intensidade do erro refracional, não sendo possível ao Poder Judiciário ampliar sua incidência mediante interpretação extensiva quando inexistente o requisito mínimo expressamente fixado pelo órgão regulador. Na hipótese dos autos, ao negar a cobertura, a operadora de plano de saúde agiu em estrita conformidade com as normas vigentes e com as cláusulas contratuais, que preveem a cobertura conforme o Rol da ANS e suas diretrizes. A jurisprudência pátria corrobora o entendimento de que, não preenchidos os requisitos das Diretrizes de Utilização da ANS, a negativa da operadora é legítima e não configura ato ilícito, senão vejamos: Apelação Cível. Plano de Saúde. Cirurgia Refrativa. Miopia. Negativa de reembolso. Sentença de procedência parcial. Apelo da ré. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece cobertura obrigatória para cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) apenas para pacientes com miopia entre -5,0 e -10,0 graus. Laudo médico encaminhado ao plano de saúde, apontando que a autora possuía miopia de - 4,00 no olho direito e -4,25 no olho esquerdo, não preenchendo os critérios para cobertura. A negativa de cobertura não configura abusividade, sendo amparada pela regulamentação da ANS e na documentação encaminhada ao plano de saúde pela beneficiária. Reforma da Sentença. Provimento do Apelo. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00123590720218190045, Relator.: Des(a). CAMILO RIBEIRO RULIERE, Data de Julgamento: 05/12/2024, DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 28/01/2025) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. JUSTIÇA GRATUITA. BENEFÍCIO CONCEDIDO EM GRAU RECURSAL. EFEITOS EX NUNC. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIAGNÓSTICO DE MIOPIA E ASTIGMATISMO. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REFRATIVA PELO MÉTODO LASIK. RN Nº 465/2021 DA ANS. REQUISITOS NÃO COMPROVADOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A concessão da gratuidade de justiça encontra-se devidamente normatizada entre os arts. 98 e 102, do CPC. Tendo a recorrente cumprido com o disposto no art. 98, do CPC, deve ser concedida a gratuidade judiciária. Embora admissível a concessão da gratuidade de justiça a qualquer tempo e grau de jurisdição, a concessão do benefício surte efeito apenas a partir do momento em que interposto o recurso de apelação, não retroagindo para afastar a condenação imposta pela sentença. 2. Segundo o Enunciado 608, da Súmula do STJ, ?aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?. 3. A RN nº 465/2021, da ANS, prevê como obrigatória a cobertura para a cirurgia refrativa - PRK ou LASIK, desde que preenchidos os critérios, conforme item 13, do seu Anexo II. 4. Não preenchendo os requisitos da RN nº 465/2021, da ANS, quanto ao grau mínimo estabelecido para a cobertura da cirurgia, nem restando demonstrada a gravidade ou urgência no procedimento pretendido, não há que se falar em ilicitude na conduta da operadora. 5. Constatada a licitude da recusa da operadora de saúde em autorizar a cirurgia, não há que se falar em danos morais. 6. Apelo não provido. (TJ-DFT 07085330620228070020 1741348, Relator.: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 16/08/2023, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/08/2023) RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. MIOPIA. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS QUE DETERMINAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO (...) Na situação dos autos, inobstante a existência de prescrição médica para a realização da cirurgia, as características que resultaram na indicação do procedimento oftalmológico não preenchem os requisitos estabelecidos, a Parte Autora possui grau leve ou moderado de miopia (-2.50 no olho direito e -2.00 no olho esquerdo) e grau leve de astigmatismo (-0.75 no olho direito e -0.75 no olho esquerdo), a mesma não preenche os requisitos constantes no Anexo II, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, não tendo o Autor demonstrado a existência de qualquer particularidade, devidamente atestada pelo médico assistente, a prevalecer sobre os parâmetros de referência. O anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 dispõe que na Cirurgia refrativa PRK ou LASIK: ?1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. (...) Nesse sentido, embora as regulamentações expedidas pela ANS não possam se sobrepor a legislação consumerista, nem mesmo implicar em exclusão automática da cobertura, verifica-se que a negativa da recorrida/requerida em autorizar o procedimento está respaldada na regulamentação do setor que exige o cumprimento de requisitos mínimos para a sua cobertura, por isso afasta-se qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida. O rol da ANS, no caso, não exclui o procedimento cirúrgico, mas fixa parâmetros mínimos de desenvolvimento da comorbidade para enquadrá-la na cobertura. (...) Negativa de procedimento pela operadora de plano de saúde que não se afigura ilegal ou abusiva, inexistindo a obrigação de fazer, tampouco o dever de indenizar. Ausente razões para a reforma da decisão guerreada, deve ela ser integralmente mantida em seus próprios termos. Com essas considerações, e por tudo mais constante dos autos, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 20 (vinte por cento) sobre o valor da causa, restando suspensa a exigibilidade do pagamento, nos termos do art. 98, 3º, do CPC. Salvador, data registrada no sistema. CLAUDIA VALERIA PANETTA JUÍZA RELATORA (TJ-BA - Recurso Inominado: 00058280920238050146, Relator: CLAUDIA VALERIA PANETTA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 17/04/2024) Destarte, a restituição dos valores despendidos pela autora não é devida, pois não se trata de hipótese de cobertura obrigatória, tendo a autora optado por realizar o procedimento de forma particular ciente, ou devendo estar ciente, das cláusulas contratuais e regulatórias. Por consequência lógica, tampouco é devida indenização por danos morais, eis que inexistente ato ilícito por parte da ré. A negativa de cobertura baseada em diretriz técnica do órgão regulador configura exercício regular de direito, não ensejando o dever de indenizar, uma vez que não houve falha na prestação do serviço ou ofensa aos direitos da personalidade da promovente. DISPOSITIVO. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da demanda. Condeno a parte autora ao pagamento decustas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, estando sua exigibilidade suspensa em razão da concessão dos benefícios da Justiça Gratuita, conforme art. 98, § 3º, do mesmo diploma legal. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Cumpra-se. Cabedelo, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.

27/01/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: KAREN CRISTINA DE LIMA LIMEIRA REU: BRADESCO SAUDE S/A A resolução n° 32/2025 do TJPB instalou, no âmbito do Tribunal de Justiça da Paraíba, o Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar, com competência absoluta para processar e julgar, em todo o território do Estado da Paraíba, as demandas ajuizadas em face de operadoras de planos de saúde, cujo objeto envolva, nos termos da Lei nº 9.656/1998: I – a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde; II – a garantia de acesso à atenção médico-hospitalar, ambulatorial, odontológica e/ou terapêutica ao beneficiário; III – a obtenção de atendimento à saúde por meio de reembolso de despesas ou utilização de rede credenciada; IV – a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças e agravos. O parágrafo 3º afirma que estão excluídas da competência deste núcleo, as causas que envolvam discussões meramente contratuais, como reajustes, coparticipação, rescisões ou questões financeiras que não digam respeito diretamente ao atendimento em saúde. Vejamos: § 3º Ficam excetuadas da competência do núcleo as ações que tenham por objeto exclusivo discussões contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde que não envolvam os temas previstos nos incisos I a IV do caput deste artigo, tais como reajustes, rescisões contratuais, carência, cláusulas de coparticipação e outras matérias que não versem diretamente sobre a garantia da assistência à saúde nos termos da Lei nº 9.656/1998. Compulsando os autos, observa-se que a causa de pedir repousa sobre um evento médico já consolidado: a realização de cirurgia refrativa custeada pela própria autora após negativa administrativa da operadora. A insurgência da promovente não decorre de uma negativa de atendimento em curso ou da necessidade de autorização para procedimento futuro, mas sim do descontentamento com a ausência de reembolso pela operadora de saúde após o pagamento particular das despesas. Quanto ao pedido, este possui natureza estritamente indenizatória e condenatória. A requerente pleiteia a restituição de valores (danos materiais no montante de R$ 18.480,00) e compensação pecuniária por danos morais. Não há pedido de obrigação de fazer voltado à prestação de serviço de saúde imediato ou manutenção de tratamento, o que denota o caráter patrimonial da lide. Ressalto que ações que tratam de demandas tipicamente contratuais não são abarcadas pela competência do Núcleo de Saúde Suplementar, salvo se o pedido imediato for a prestação do serviço negada em decorrência do cancelamento/suspensão do plano. ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805521-63.2025.8.15.0731 Diante do exposto, DECLARO a incompetência deste juízo para processar e julgar o presente processo, determinando sua REMESSA ao juízo natural competente para o processamento regular do feito, nos termos da Resolução nº 32/2025, publicada no DJE de 22/07/2025. Cumpra-se integralmente, com a devida atenção. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito

23/01/2026, 00:00

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Remessa (em grau de recurso)

Documento (Certidão)

Decurso de Prazo

Determinação de Diligência

Conclusão (para despacho)

Petição (Contraminuta)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Ato ordinatório

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Petição (Contraminuta)

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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