Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: EDUARDO HENRIQUE NUNES SOARES, L. H. D. M. N.
REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800022-02.2024.8.15.2003 Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de indenização ajuizada por L. H. D. M. N., menor impúbere representado por seu genitor EDUARDO HENRIQUE NUNES SOARES, em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. O Autor, diagnosticado com Plagiocefalia Posicional (CID Q67.3) e Torcicolo Muscular Congênito, narra ser beneficiário do plano de saúde operado pela Ré e ter recebido prescrição médica para a realização de sessões de osteopatia como tratamento conservador da assimetria craniana (Petição Inicial - ID 84029933). Afirma que a Ré negou a cobertura do tratamento sob a alegação de não constar do Rol de Procedimentos da ANS, configurando recusa indevida que ensejaria a obrigação de fazer e o ressarcimento das despesas particulares (ID 84029936). O pedido de tutela de urgência foi concedido no início do processamento (ID 84148614), determinando o custeio das sessões de osteopatia, sob o fundamento da probabilidade do direito e perigo de dano em razão da tenra idade do menor. A Ré apresentou Contestação (ID 85414519), arguindo a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), a natureza taxativa do Rol da ANS, a ausência de cobertura contratual e a falta de evidências científicas para a osteopatia, pugnando pela improcedência dos pedidos. O Autor apresentou Réplica (ID 87535449), reiterando os argumentos da inicial e defendendo a mitigação do Rol da ANS. Após a juntada de documentos complementares (ID 92106306) e manifestações das partes, o Juízo requisitou a elaboração de Nota Técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), a qual foi acostada no ID 110565953, e expedição de ofício à CONITEC, cuja resposta foi juntada aos autos no ID 106344602. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, com a produção de prova técnica (Nota Técnica NATJUS) e manifestação de órgão governamental (CONITEC), sendo a matéria majoritariamente de direito, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça. Com efeito, a Súmula nº 608/STJ dispõe, expressamente, que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Nesse contexto, a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI é, comprovadamente, uma operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão (ID 85414532), com natureza jurídica de associação sem fins lucrativos (ID 85414514). A despeito da relação de consumo existente entre o beneficiário e o plano de saúde na generalidade dos casos, o regime de autogestão, por sua natureza peculiar, afasta a incidência das normas consumeristas, nos termos do entendimento sumulado da Corte Superior. Dessa forma, a análise da controvérsia deve se dar sob a ótica da Lei nº 9.656/98 e das normas contratuais e regulamentares do plano, conforme o Direito Civil. MÉRITO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde Ré fornecer as sessões de osteopatia, terapia de uso ambulatorial, para o tratamento da Plagiocefalia Posicional (CID Q67.3) do Autor. O ponto central desta análise refere-se à legalidade e obrigatoriedade da cobertura de procedimento não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja taxatividade, embora mitigada pela Lei nº 14.454/2022, exige o preenchimento de requisitos excepcionais. A Lei nº 9.656/98 e o Regulamento do Plano de Associados (RPA) (ID 85414526) estabelecem que a cobertura assistencial se limita à Tabela Geral de Auxílios (TGA) e ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica de cobertura mínima obrigatória. A recusa inicial da Ré fundamentou-se, portanto, na não inclusão do procedimento de osteopatia nos documentos que definem a cobertura contratual e legalmente exigível. A taxatividade do rol da ANS, mesmo após a edição da Lei nº 14.454/2022, que modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, ainda exige o preenchimento de requisitos excepcionais para a cobertura de procedimentos "extra rol". O art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 (incluído pela Lei nº 14.454/2022), condiciona a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol à existência de comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos de renome internacional. Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais Tais critérios estão em consonância com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp 1886929/SP (Tese 4), que permite a cobertura excepcional quando "não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS" e "haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências". PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação indenizatória. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2165234 RJ 2024/0313308-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 28/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/05/2025) No presente caso, o elemento crucial para a decisão reside na avaliação técnica e científica do tratamento de osteopatia. A Nota Técnica nº 328121/2025 do NATJUS (ID 110565953), órgão auxiliar do judiciário, concluiu que a terapia de osteopatia, apesar de muito utilizada, "não possui respaldo científico e estudos robustos que indiquem seu benefício expresso à luz da ciência" para a condição do Autor, julgando a demanda como NÃO FAVORÁVEL por falta de "prova robusta de benefícios através da MBE" (Medicina Baseada em Evidências). A nota do NATJUS ainda aponta que o tratamento da patologia envolve acompanhamento com equipe multiprofissional disponível e ofertado pelo SUS, incluindo fisioterapia com medidas de reposicionamento, que é a intervenção mais importante para o tratamento conservador da plagiocefalia posicional (ID 110565953). A CONITEC (ID 106344602), por sua vez, classificou a osteopatia como uma Prática Integrativa e Complementar (PIC) que foge do seu escopo de avaliação de tecnologia e não substitui o tratamento tradicional. A ausência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas (MBE) do tratamento específico para fins de cobertura obrigatória, conforme atestado pela Nota Técnica do NATJUS, impede o preenchimento dos requisitos legais e jurisprudenciais necessários para que se determine a cobertura de procedimento que não consta do Rol de Procedimentos da ANS. A legalidade e contratualidade da recusa, aliada à falta de comprovação de eficácia científica do tratamento específico, impõe a conclusão pela improcedência do pedido principal de obrigação de fazer. Por consequência, a medida de tutela de urgência concedida em cognição sumária (ID 84148614) deve ser revogada. O pedido de ressarcimento (reembolso) se vincula à obrigação de fazer e, portanto, também deve ser julgado improcedente, visto que a cobertura não era obrigatória. DO DANO MORAL O pedido de indenização por danos morais fundamenta-se na alegada recusa indevida da Ré em fornecer o tratamento. Contudo, sendo reconhecida a legalidade da conduta da Ré, uma vez que a exclusão da cobertura encontra respaldo na não obrigatoriedade de cobertura de procedimento fora do Rol sem a devida comprovação de eficácia por MBE, não há que se falar em conduta ilícita ou abusiva ensejadora de reparação moral. O dano moral pressupõe a ocorrência de ato ilícito que transborde o mero aborrecimento, o que não se verifica na hipótese. O indeferimento de pleito sem comprovação técnica e fora do Rol obrigatório não gera, por si só, o dever de indenizar. Assim, o pedido de reparação por danos morais também é improcedente. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. REVOGO a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 84148614). Condeno o promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), e nas custas processuais, se houver, cuja exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito