Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIA DE FATIMA FONSECA ARAUJO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0816192-55.2024.8.15.2001
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência apresentada por MARIA DE FÁTIMA FONSECA ARAÚJO contra a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora, de 72 anos, trata uma neoplasia maligna no cólon com metástase no fígado. Diante de sua fragilidade física e da impossibilidade de realizar novas cirurgias invasivas ou sessões de quimioterapia, houve a prescrição médica para o procedimento de ablação por radiofrequência guiado por tomografia, visando o controle de um nódulo residual identificado em exames. A operadora de saúde negou a cobertura administrativa, sob a justificativa de que o quadro clínico não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), id. 87905392. Durante o plantão judiciário, foi concedida a tutela de urgência (ID 87910511), determinando que a ré autorizasse e custeasse o tratamento imediatamente, sob pena de multa diária. O processo registra diversas intimações para garantir o cumprimento da ordem judicial diante do atraso da operadora. Na contestação (ID 109366169), a Unimed defendeu a legalidade da negativa. Argumentou que as normas da ANS preveem cobertura apenas para carcinoma hepático primário, enquanto o tumor da autora tem origem intestinal. Sustentou a importância de observar o equilíbrio financeiro do contrato e a validade das cláusulas restritivas estabelecidas conforme a regulamentação do setor. Instados a especificar provas, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide, enquanto a parte ré requereu a expedição de ofício à ANS e consulta ao NATJUS e CONITEC. Deferida a consulta ao NATJUS (id. 131403764), a Nota Técnica 455404 concluiu de forma favorável à realização do procedimento (id. 155595410). Intimadas as partes para se manifestar, a ré impugnou o parecer técnico, alegando fragilidades nos estudos científicos citados e pugnando pelo julgamento do feito. Sem necessidade de outras provas, o processo seguiu para julgamento. É o relatório. Decido. Do Julgamento Antecipado do Mérito Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual o autor figura como consumidor e beneficiário do plano contratado, e as rés, como fornecedoras de serviços. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seu enunciado sumular. Com efeito, a Súmula nº 608/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. MÉRITO Da Obrigação de Fazer A principal tese da defesa sustenta que o procedimento de ablação por radiofrequência não possui cobertura obrigatória para o caso da autora, por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a patologia específica (metástase colorretal). Com a Lei 14.454/2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, de modo que o Rol da ANS passou a ser referência básica, admitindo-se a cobertura de procedimentos não listados desde que preenchidos requisitos técnicos: Art. 10, § 13. "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse contexto, a negativa de cobertura fundamentada estritamente no não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS revela-se abusiva, especialmente em casos de tratamento oncológico. Em se tratando de tratamento oncológico, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que é irrelevante a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo a cobertura obrigatória. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) No mesmo sentido, segue a jurisprudência pátria: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN. PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE PÂNCREAS. ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear o exame PET-SCAN solicitado por médica assistente à paciente diagnosticada com carcinoma acinar pancreático metastático em fígado, mantendo o tratamento oncológico prescrito. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao exame PET-SCAN, prescrito para paciente com câncer de pâncreas, sob fundamento de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. III. Razões de decidir 3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor que impõe a boa-fé objetiva e a proteção da parte hipossuficiente. 4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1.886.929/SP, firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas com caráter mitigado, admitindo cobertura excepcional quando demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 5. A recusa baseada exclusivamente na ausência de previsão expressa nas DUT é considerada abusiva, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e a patologia envolve neoplasia maligna. Precedente: AgInt no REsp nº 2.154.425/SP (STJ). 6. No caso, restou comprovada a pertinência e a necessidade do exame indicado, inexistindo justificativa técnica ou legal para a negativa. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação desprovido. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de exame PET-SCAN por plano de saúde é abusiva quando houver prescrição médica fundamentada para paciente com neoplasia maligna, ainda que o procedimento não se enquadre estritamente nas Diretrizes de Utilização da ANS. 2. O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, devendo ser assegurada a cobertura em casos excepcionais, à luz da medicina baseada em evidências e da dignidade do paciente." (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10309032620228110041, Relator: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 27/10/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/10/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-SCAN. NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame PET-SCAN indicado para diagnóstico e acompanhamento de neoplasia maligna dos brônquios e pulmões, bem como a indenizar o beneficiário por danos morais, diante da negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear o exame PET-SCAN prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que o procedimento não se enquadre integralmente nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja a obrigação de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a exclusão de procedimentos indispensáveis ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano contratado. 4. O exame PET-SCAN encontra-se previsto no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS para diagnóstico e estadiamento de câncer de pulmão, sendo abusiva a negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada. 5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a taxatividade do rol da ANS não pode restringir o acesso a exames e tratamentos essenciais, sobretudo no contexto de doenças graves, como o câncer. 6. A negativa de cobertura impôs ao beneficiário situação de aflição e angústia desproporcionais, extrapolando o mero dissabor, configurando dano moral indenizável. 7. Valor da indenização fixado em R$ 10.000,00, em conformidade com precedentes do Tribunal de Justiça de Pernambuco. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso de apelação conhecido e desprovido para manter integralmente a sentença, majorando os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de exame PET-SCAN prescrito para diagnóstico e acompanhamento de câncer de pulmão, sob o argumento de ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, é abusiva e configura dano moral indenizável." (TJ-PE - Apelação Cível: 01168503720228172001, Relator: ANDRE VICENTE PIRES ROSA, Data de Julgamento: 18/02/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 2º (7CCE-2º)) Conforme a tese firmada na ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, a cobertura de tratamento fora do Rol é válida desde que comprovada a eficácia e a prescrição por médico assistente habilitado. A necessidade e a eficácia do procedimento de ablação por radiofrequência para o quadro da autora foram corroboradas pela Nota Técnica nº 455404 do NATJUS. O parecer técnico esclareceu que a intervenção é segura e eficaz para o controle local de metástases hepáticas colorretais menores que 3 cm, enquadrando-se perfeitamente no perfil clínico da paciente, que apresenta alto risco cirúrgico e toxicidade limitante à quimioterapia sistêmica. Assim, restou demonstrada a imprescindibilidade do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, superando as restrições administrativas impostas pela ré. Ademais, tratando-se de paciente oncológico, a urgência e a essencialidade do procedimento são presumidas. A demora no diagnóstico e no início do tratamento pode acarretar danos irreversíveis à saúde e à vida do paciente, o que torna a negativa das rés ainda mais grave. A conduta das operadoras, ao negar um exame crucial para o manejo de uma doença grave, viola diretamente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Das Astreintes e do Princípio da Proporcionalidade Por fim, quanto ao descumprimento da tutela de urgência, verifica-se que a autorização efetiva ocorreu com atraso após sucessivas intimações. A aplicação de multa diária (astreintes) visa garantir o cumprimento das ordens judiciais, mas seu montante não pode gerar enriquecimento sem causa. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que o valor da multa cominatória não transita em julgado e pode ser revisto pelo magistrado a qualquer tempo, caso se mostre excessivo ou desproporcional. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ASTREINTES. DESPROPORCIONALIDADE RECONHECIDA. REDUÇÃO DO QUANTUM. CABIMENTO. PRECLUSÃO. COISA JULGADA. NÃO SUBMISSÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o valor ou a periodicidade da multa cominatória prevista no art. 537 do NCPC pode ser alterado pelo magistrado a qualquer tempo, até mesmo de ofício, quando irrisório ou exorbitante, não havendo falar em preclusão ou ofensa à coisa julgada. 2. O entendimento do Tribunal a quo está em harmonia com a jurisprudência desta eg. Corte no sentido de que o exame do valor atribuído às astreintes pode ser revisto em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância da importância arbitrada em relação à obrigação principal, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3. No caso, a agravada cumpriu com atraso, mas integralmente, a ordem judicial, uma vez que excluiu a restrição lançada em nome do agravante por suspeita de envolvimento em crime de roubo. Dessa forma, não merece reforma o entendimento da Corte de origem, que diminuiu o valor máximo fixado a título de astreintes, do montante de R$60.000,00 (sessenta mil reais) para R$5.000,00 (cinco mil reais), máxime porque as astreintes não devem constituir via geradora de enriquecimento indevido. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2104125 MG 2023/0375253-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2024) Considerando a recalcitrância da ré, que exigiram múltiplas intervenções do juízo para o cumprimento da ordem, entendo razoável e proporcional limitar o valor total da multa a R$ 10.000,00 (dez mil reais). DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) Confirmar a tutela provisória de urgência (ID 87910511). Torno definitiva a obrigação da ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, de autorizar e custear integralmente o procedimento de ablação por radiofrequência guiado por tomografia para o tratamento da metástase hepática da autora; b) Condenar a operadora ré ao pagamento da multa diária (astreintes) pelo atraso no cumprimento da ordem judicial. Com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e para evitar o enriquecimento sem causa, reduzo o montante total da multa para R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E a partir desta data. Condeno a Ré, em razão da sucumbência, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.R.I. Interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito