Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: LAIS REGINA CECILIA DE SOUSA LUIS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805131-31.2023.8.15.2003 Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por LAIS REGINA CECÍLIA DE SAUSA LUIS em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A Autora narra ser beneficiária do plano de saúde operado pela Ré e portadora de Transtornos da Articulação Temporomandibular (CID K07.6), Micrognatismo Maxilar (CID K07.1) e Anormalidade Dento-facial (CID K07.5) (Petição Inicial - ID 77130434). Afirmou que, em razão de seu quadro clínico, seu cirurgião-dentista assistente prescreveu a realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo osteotomias complexas e a reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) com o uso de próteses customizadas, sob o argumento de ser o tratamento necessário e urgente para a sua condição (Petição Inicial - ID 77130434). Sustentou que a recusa da operadora Ré, que se baseou em parecer de junta odontológica, configura conduta abusiva, que ensejaria a obrigação de custeio integral dos procedimentos e materiais solicitados, bem como a reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O benefício da Justiça Gratuita foi solicitado e deferido (ID 77155386). O pedido de tutela de urgência foi concedido na instância inicial, determinando o custeio do procedimento. Contudo, contra essa decisão, a Ré interpôs Agravo de Instrumento (autos nº 0818007-13.2023.8.15.0000), ao qual o Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, em decisão monocrática, atribuiu efeito suspensivo (ID 77857673) e, posteriormente, em julgamento colegiado, deu provimento para revogar a liminar (Acórdão - ID 91955373). A Ré apresentou Contestação (ID 78337406), aduzindo a legalidade da recusa, fundamentada em divergência técnico-assistencial e em parecer de junta odontológica. Argumentou que o procedimento solicitado, especialmente a substituição total das ATMs por próteses customizadas de altíssimo custo, não era a terapia mais indicada para o caso, propondo tratamento alternativo e menos invasivo. Alegou a ausência de cobertura para os materiais e honorários nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, a inexistência de danos morais e pugnou pela improcedência total dos pedidos, requerendo a produção de prova pericial. A Autora apresentou Réplica (ID 78938837). Intimados para especificação de provas, a parte autora pungou pelo julgamento da lide, enquanto a parte ré solicitou a produção de prova pericial. Determinada a realização de perícia técnica, foi juntado o Laudo Pericial (ID 109951883), elaborado pelo perito judicial Dr. Edilberto Nunes Pereira Filho. Ambas as partes foram intimadas para se manifestar, mas apenas a parte ré apresentou suas considerações, requerendo na oportunidade a revogação do benefício da gratuidade judiciária da parte autora e o julgamento do mérito no estado em que o processo se encontra. É o relatório. Decido. Da impugnação à justiça gratuita O benefício da gratuidade judiciária possui o objetivo de viabilizar acesso à Justiça, a quem não possa arcar com as despesas processuais, sem comprometer o sustento próprio ou de sua família. Com esse propósito, a declaração de hipossuficiência financeira para fins de obtenção da isenção processual produz uma presunção iuris tantum (art. 99, § 3º, do NCPC), mas naturalmente passível de ser ilidida, demonstrando-se o contrário. Por outro lado, tal benefício deve ser impugnado pela ré em sede de contestação, o qual não foi feito no caso dos autos, o que enseja a preclusão. Ademais, a ré não juntou aos autos qualquer comprovação de alteração na situação financeira da beneficiária. Caberia ao impugnante, dessa forma, a demonstração concreta de capacidade financeira, entretanto, não se desincumbiu desse mister, apresentando irresignação desacompanhada de documentos, limitando-se a questionar a veracidade da afirmação proposta pela parte adversa. Diante disso, rejeito a preliminar. Do julgamento antecipado do mérito Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, especialmente após a elucidação da questão técnica por meio do laudo pericial, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. Da aplicabilidade do código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. MÉRITO Da obrigação de fazer Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde Ré custear o procedimento cirúrgico específico solicitado pelo profissional assistente da Autora, notadamente a reconstrução das ATMs com próteses customizadas, bem como os materiais correlatos, e se a recusa de cobertura configurou ato ilícito gerador de danos morais. O ponto central desta análise refere-se, primariamente, à legitimidade da recusa da operadora, que se baseou em divergência técnica, e, fundamentalmente, na comprovação da real necessidade e adequação do tratamento pleiteado, o que foi objeto de perícia judicial. A Autora fundamenta seu pedido no laudo de seu cirurgião-dentista, que indicou um tratamento de alto custo (ID 77130434). Por outro lado, a Ré defendeu que a negativa se baseou em parecer de sua auditoria e de junta odontológica, que apontaram a existência de terapias alternativas mais conservadoras, eficazes e menos invasivas para o quadro da paciente (ID 78337406). A questão, eminentemente técnica, foi devidamente esclarecida pelo Laudo Pericial produzido sob o crivo do contraditório (ID 109951883). O perito nomeado pelo juízo, Dr. Edilberto Nunes Pereira Filho, especialista em cirurgia bucomaxilofacial, após examinar a paciente e analisar os documentos médicos, apresentou conclusões contundentes que resolvem a controvérsia. O expert judicial concluiu que a indicação do cirurgião assistente da Autora, de realizar a "CONDILECTOMIA COM SUBSTITUIÇÃO TOTAL DAS ATMS POR PRÓTESES CUSTOMIZADAS", não encontra respaldo técnico-científico para o caso concreto. Conforme o laudo, a paciente, jovem e sem outras comorbidades, apresenta um quadro (classificado como Wilkes IV) para o qual as diretrizes técnicas e a literatura recomendam um tratamento mais conservador antes de se optar por uma medida tão drástica e mutiladora. De forma inequívoca, o perito afirmou concordar com a alternativa terapêutica proposta pela operadora: “Este perito CONCORDA com a opção proposta pela operadora UNIMED JP de CIRURGIA ORTOGNÁTICA BIMAXILAR e CONDILOPLASTIA COM DISCOPEXIA BILATERAL para recaptura do disco e proteção dos condilos. Tal opção terapêutica tem amplo suporte na literatura com resultados validados para pacientes jovens e também é respaldado pelos parâmetros e recomendação do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-faciais. Assim como a auditoria especializada da operadora, também DISCORDO da opção do cirurgião assistente por CONDILECTOMIA COM SUBSTITUIÇÃO TOTAL DAS ATMS POR PRÓTESES CUSTOMIZADAS, como também em alguns itens de OPME solicitados para cirurgia ortognática.” (Laudo Pericial - ID 109951883, p. 19) O laudo pericial detalha que a condilectomia com substituição por prótese é um tratamento de "última opção" ou "fim da linha", indicado para casos mais graves, como anquilose, perfuração do disco articular ou degeneração severa, o que não corresponde ao quadro da Autora. Ademais, o perito corroborou a alegação da Ré de que muitos dos materiais e instrumentais solicitados eram excessivos ou desnecessários (ID 109951883, p. 14-19). Desse modo, a prova técnica, produzida de forma imparcial, desconstituiu a premissa fática essencial da petição inicial: a de que o tratamento solicitado era o único ou o mais adequado para a Autora. Ficou demonstrado que a recusa da operadora não foi arbitrária, mas sim baseada em uma divergência técnica razoável e fundamentada, cuja correção foi, ao final, confirmada pelo perito judicial. A conduta da operadora, portanto, não pode ser considerada abusiva. Não se nega o direito da Autora ao tratamento de sua patologia, mas a cobertura do plano de saúde não impõe o custeio de qualquer tratamento indicado, mas sim daquele que se mostra tecnicamente adequado e necessário, o que não foi o caso do procedimento pleiteado na inicial. Corrobora essa conclusão o Acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0818007-13.2023.8.15.0000 (ID 91955373), que, ao revogar a tutela de urgência, já havia ressaltado a existência de robusta divergência técnica e a ausência de demonstração inequívoca da imprescindibilidade do procedimento nos moldes requeridos. Em casos análogos, a jurisprudência pátria já decidiu pela ausência de abusividade na conduta da operadora de plano de saúde: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍCIA TÉCNICA DESFAVORÁVEL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA (ART. 252 RITJSP). RECURSO DESPROVIDO COM OBSERVAÇÃO. I. CASO EM EXAME. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, relativos à negativa de cobertura de procedimento cirúrgico odontológico reparador. A sentença entendeu que a negativa se amparou em justificativa contratual e técnica, pois os materiais e técnicas solicitados não constavam do rol obrigatório da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento odontológico foi abusiva e se há direito ao reembolso dos valores despendidos, além da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR. A sentença de primeiro grau foi proferida com base em provas robustas, especialmente a prova pericial realizada por especialista nomeado pelo juízo, que concluiu pela inexistência de necessidade do procedimento cirúrgico indicado. O laudo pericial foi claro ao concluir pela justificativa da negativa de cobertura apresentada pela operadora do plano, sendo indevida a proposta de cirurgia hospitalar por configurar "supertratamento" e ausência do binômio necessidade-oportunidade. IV. DISPOSITIVO E TESES. Recurso desprovido. Teses de julgamento: (i) A negativa de cobertura do procedimento odontológico foi justificada pela ausência de necessidade clínica e pela falta de etapas prévias de reabilitação odontológica; (ii) A sentença deve ser mantida diante da robustez e coerência técnica da prova pericial. Legislação citada: Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, e 98, § 3º. Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível nº 1000118-21.2021.8.26.0002, Rel. Theodureto Camargo, j. 06/03/2024. TJSP, Apelação Cível nº 1003071-89.2018.8.26.0445, Rel. Wilson Lisboa Ribeiro, j. 19/12/2022. (TJ-SP - Apelação Cível: 10213787720238260005 São Paulo, Relator: Thomaz Carvalhaes Ferreira, Data de Julgamento: 25/11/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma VIII (Direito Privado 1), Data de Publicação: 25/11/2025) Assim, diante da ausência de comprovação de que o tratamento requerido era indispensável e da existência de alternativa terapêutica mais adequada, conforme atestado pela perícia, a pretensão de obrigar a Ré a custear a cirurgia e os materiais nos exatos termos solicitados na inicial não merece prosperar. Do Dano Moral O pedido de indenização por danos morais fundamenta-se na alegada recusa indevida da Ré em autorizar o procedimento. Contudo, sendo reconhecida a legalidade da conduta da Ré, que agiu com base em parecer técnico fundamentado e posteriormente confirmado por perícia judicial, não há que se falar em ato ilícito ou abusivo capaz de gerar o dever de indenizar. O dano moral não se configura diante de mero dissabor decorrente de uma divergência contratual ou técnica, especialmente quando a posição da operadora se mostra legítima. A recusa, no caso, foi justificada e não expôs a Autora a uma situação de desamparo, vexame ou humilhação que extrapolasse os limites da normalidade. Portanto, inexistindo ato ilícito, o pedido de reparação por danos morais também é improcedente. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. Condeno a promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), e nas custas processuais, se houver, cuja exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Intimação realizada pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito