Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: M. A. P. D. A.REPRESENTANTE: KALINY PEREIRA DE ALMEIDA
REU: UNIMED PATOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801300-03.2024.8.15.0301
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais, proposta por M. A. P. D. A., menor impúbere, representada por sua genitora, em face da UNIMED PATOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A parte autora noticiou na petição inicial (ID 92395557) ser beneficiária do plano de saúde da Ré e ter sido diagnosticada pelo Pediatra com assimetria craniana, especificamente Plagiocefalia (CID 10: Q67.3) e Braquicefalia (CID 10: Q67.4), condições que, conforme laudo foram classificadas como de grau muito severo. Alega que diante do diagnóstico e do risco de consequências funcionais deficitárias irreversíveis, houve a prescrição médica de tratamento imediato com órtese craniana modelo Talee e fisioterapia. O tratamento, segundo o relatório, utiliza uma janela terapêutica estreita, devendo ser feito no primeiro ano de vida, antes do fechamento das suturas cranianas, sob pena de perda da fase em que a correção é possível. O pedido de cobertura para o fornecimento da órtese foi indeferido administrativamente pela Ré sob a alegação de que a órtese craniana não possui cobertura contratual, representando, para a Autora, uma negativa abusiva e despropositada. Juntada nota técnica do NATJUS/PB (ID 93201855). A tutela de urgência foi deferida (ID 93077496) para determinar que a Ré fosse compelida a fornecer o tratamento pleiteado, mediante o pagamento do valor necessário para obtenção da órtese craniana. Em sede de Contestação (ID 93583341), a Ré suscitou, preliminarmente, a impugnação ao valor da causa, requerendo sua correção para o montante de R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais), valor do tratamento. No mérito, defendeu a licitude da negativa inicial com base na ausência de unanimidade do tratamento, na expressa vedação legal e contratual (Art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98), na impossibilidade de especificação de marca e na aplicação da cláusula de coparticipação contratual. A parte Autora apresentou Réplica (ID 102453318), refutando os argumentos da Ré. Intimadas para especificar provas e, por meio de petições (ID 109866466 e ID 110040154), pugnaram pelo julgamento do processo no estado em que se encontrava, por se tratar de matéria unicamente de direito e com prova documental suficiente. O processo foi redistribuído, vindo os autos conclusos para Sentença. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Do julgamento antecipado do mérito O processo, ao ser recebido por este Juízo, já se encontrava em fase de saneamento, com as partes devidamente intimadas e manifestando expresso desinteresse na produção de provas adicionais, requerendo o julgamento imediato da causa. Dessa forma, por versar a presente demanda sobre questão unicamente de direito, e sendo a prova documental apresentada, notadamente a perícia técnica indireta realizada pelo e-NatJus (ID 93201855) e os laudos médicos (ID 92395557), suficientes para o perfeito esclarecimento de toda a controvérsia posta em juízo, o processo comporta, de fato, o julgamento antecipado do mérito, nos exatos termos do que dispõe o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Da impugnação ao valor da causa A Ré, em sua Contestação (ID 93583341), suscitou a impugnação ao valor da causa, alegando que o valor correto deveria ser R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais), que corresponde ao valor do orçamento da órtese e que foi o montante efetivamente custeado pela operadora. A parte Autora atribuiu à causa o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para efeitos meramente fiscais (ID 92395557). Na presente demanda, o objeto principal é a obrigação de fazer (custeio do tratamento), cujo conteúdo econômico certo, no momento da contestação, foi justamente o valor despendido para o cumprimento da liminar, qual seja, R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais). Sendo o valor do tratamento o proveito econômico direto da pretensão de obrigação de fazer, e havendo a comprovação do custo efetivo, acolhe-se a impugnação, determinando a correção do valor da causa para R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais), nos termos do artigo 293 do Código de Processo Civil. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da obrigação de fazer – dever de cobertura da órtese craniana e ilegalidade da negativa O ponto central da lide consiste na obrigação da operadora de saúde em custear a órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, condição de desenvolvimento crítico em menor de idade. A defesa da ré baseada no Art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, que permite a exclusão de materiais não ligados ao ato cirúrgico, não merece acolhida. A órtese craniana, neste caso, possui finalidade nitidamente terapêutica. Embora o tratamento com a órtese craniana (Talee) possa ser considerado, em uma análise inicial fria, como não ligado a um "ato cirúrgico", os laudos médicos demonstram inequivocamente que sua utilização é a única alternativa eficaz para evitar consequências funcionais graves e, mais importante para o deslinde contratual, substituir uma complexa neurocirurgia craniana futura. O rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, não podendo restringir as opções terapêuticas essenciais à saúde do beneficiário. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, uma vez que: (i) o tratamento foi prescrito por médico habilitado, conforme laudo médico apresentado; (ii) não há negativa expressa da ANS - a negativa da operadora baseou-se na ausência do procedimento no Rol, o que é diferente de uma negativa expressa da ANS; (iii) há ausência de alternativa terapêutica, demonstrada na petição inicial, corroborada pelos laudos e pela nota técnica do NatJus; (iv) restou comprovada a eficácia e segurança do tratamento respaldadas em evidências científicas, conforme os estudos apresentados na nota técnica do NatJus; e (v) o medicamento tem registro na ANVISA (também confirmado o registro pela nota técnica do NatJus). Dessa forma, o direito pleiteado não só é provável à luz da proteção consumerista e do direito à saúde, mas também atende rigorosamente aos parâmetros técnicos e jurídicos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal para a cobertura de tratamentos fora do rol (ADI 7.265, voto do Min. Barroso). Neste sentido, os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS. Paciente QUE NECESSITA DE ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NA NORMAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO CORROBORADO PELA LEI Nº 14.454/2022. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Há que registrar a inquestionável incidência das normas consumeristas no presente caso, pois
trata-se de inegável relação regida pelos princípios e regras da Lei nº 8.078/1990. - Havendo no contrato cobertura ao procedimento indicado, não pode o plano de saúde restringir os meios que assegurem a efetividade de tratamentos relacionados à enfermidade do paciente, sendo indevida a negativa da cobertura do procedimento com a realização da técnica considerada mais adequada pelo profissional de saúde. - O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde tem conteúdo meramente exemplificativo, abarcando apenas os procedimentos básicos, motivo pelo qual o fato de o procedimento não constar nesta relação não importa, por si só, na exclusão da sua cobertura. - Em 22 de setembro de 2022 entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, unânime (Agravo de Instrumento nº 0817908-77.2022.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, juntado em 03/12/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DE IDADE. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. (CID 10 Q67.3). TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - “In casu”, o procedimento indicado ao Autor/Agravado de Órtese Craniana para tratamento de Plagiocefalia Severa Posicional não foi uma opção sua, mas uma recomendação expressa do pediatra. - Se não há clareza no contrato entabulado entre as partes, principalmente no que se refere à extensão da cobertura das enfermidades abrangidas e materiais correlatos, não pode agora o plano de saúde eximir-se da responsabilidade em fornecer as práticas adequadas à criança com dificuldade no seu desenvolvimento, porquanto o pacto se enquadra no modelo adesão/consumo. - Cumpre destacar que o laudo médico circunstanciado, encartado no processo principal, destaca a necessidade e urgência da utilização da órtese para tratar a assimetria craniana do menor, que deve ser iniciado o quanto antes, sob pena de potencial irreversibilidade (Agravo de Instrumento nº 0820784-05.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, juntado em 10/10/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. DESNECESSIDADE DE CIRURGIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. 1. A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, assim como a Resolução Normativa nº 428/2017, artigo 20, VII, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitem a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, ou seja, não implantáveis. 2. A órtese craniana é do tipo não implantável, ou seja, não cirúrgica e, nos termos da citada lei não estaria, em tese, coberto pelos planos de saúde. Mas, conforme consta no relatório médico juntado aos autos, não feito o tratamento com órtese, a correção necessária será feita por meio cirúrgico que, além de ser coberto pelo plano de saúde, representa muito mais risco para a criança. 3. Segundo precedentes do eg. TJDFT e também do c. STJ, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, e a urgência do tratamento médico, bem como a necessidade de preservação da saúde e da vida, devem se sobrepor à relativa restrição legal, impondo-se à operadora do plano arcar com o tratamento indicado. 4. RECURSO PROVIDO. (Acórdão 1321677, 07459173420208070000, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no DJE: 10/3/2021). Ainda, destaque-se, o tema definido no informativo de jurisprudência do STJ, na edição extraordinária nº 26 de 22 de julho de 2025: Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ANS. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. Não incidência. Cobertura devida. Vê-se, portanto, a obrigatoriedade de cobertura do dispositivo que é essencial para a remodelação do crânio, que visa sequelas funcionais definitivas, não se tratando de procedimento meramente estético ou opcional. Dessa forma, havendo prescrição médica e comprovação de que o material é essencial para o sucesso do tratamento da patologia coberta (Plagiocefalia e Braquicefalia), a operadora não pode se negar a fornecer o meio necessário para garantir a saúde do beneficiário. Da Especificação de Marca e da Cobertura Integral A Ré alegou na Contestação (ID 93583341) a impossibilidade de especificação de marca para a órtese, citando o Modelo de Sentença (Modelo de Referência) a vedação contida em resolução do Conselho Federal de Medicina. Contudo, no caso em análise, a obrigação de fazer foi integralmente cumprida pela Ré por meio do pagamento do valor integral do orçamento apresentado para a órtese de marca Talee (ID 93353341 e ID 93353338), tornando superada a discussão sobre a marca. Uma vez comprovado o custeio integral da órtese, a discussão de fundo se torna a validade da negativa original, e não mais o cumprimento da obrigação de fazer que já foi satisfeita. Da Cláusula de Coparticipação A Ré pugna, ainda, pela aplicação da cláusula de coparticipação contratual, que prevê a participação do beneficiário em 30% dos custos de exames e procedimentos (ID 935593339). Ainda que válida a cláusula contratual de coparticipação, faz-se necessário destacar que o valor da coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor do procedimento e está limitada ao equivalente a mensalidade do plano, somados todos os eventos do mês. Neste sentido, o STJ em seu informativo 586: Nos planos de saúde em regime de coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde, e o desembolso mensal do beneficiário não pode ser superior à contraprestação paga. Art. 19, II, "b", da RN-ANS n. 465/2022. Assim, na cobrança da coparticipação, o plano deve assegurar que esta não ultrapasse o equivalente à mensalidade do plano, quando somada à coparticipação dos demais eventos, considerando o mês da efetiva prestação da obrigação garantida judicialmente (julho/2024). DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, condenar a Ré UNIMED PATOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na obrigação de custear o tratamento com órtese craniana para a Autora. Acolho a impugnação ao valor da causa suscitada pela Ré, para corrigir o valor da causa para R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais) e limito o valor da coparticipação, quando somada àquela referente aos demais eventos do mês, ao equivalente à mensalidade de julho de 2024. Condeno o promovido nas custas, se houver e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação ou proveito econômico obtido, sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Oficie-se a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito