Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: J. G. L. A.REPRESENTANTE: EVERIDIANA ROSSI DE FARIAS LIMA ALBUQUERQUE
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
AGRAVANTE: Allysson Fellype da Silva Barbosa ADVOGADO: Marcos Antônio Inácio da Silva
AGRAVADO: HAPVIDA Assistência Médica Ltda. ADVOGADO: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA. PEDIDO DE REEMBOLSO. IRRESIGNAÇÃO DO AGRAVANTE. ALEGAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA E DE NEGATIVA DO TRATAMENTO. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA POR OPÇÃO DO USUÁRIO QUE NÃO SOLICITOU A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NO HOSPITAL DA HAPVIDA. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO. DESPROVIMENTO. Quando existe o profissional credenciado e o consumidor opta em realizar a cirurgia na rede particular, sem sequer solicitar o tratamento junto ao plano, não há direito ao reembolso em face da livre escolha do beneficiário, que optou pelo atendimento fora da rede credenciada. A Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que" o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. Mas quando a escolha do profissional não credenciado é do consumidor, que não apontou negativa de tratamento, ele deve arcar com os custos. (0827145-54.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 27/05/2025) Desse modo, constatada a regular oferta de atendimento convencional e a ausência de ato ilícito por parte da ré, a rejeição do pedido de indenização por danos materiais é medida impositiva, devendo o autor suportar os custos decorrentes de sua escolha particular. Danos Morais Quanto à pretensão indenizatória por danos morais no valor de R$ 5.000,00, fundamentada no abalo psíquico decorrente das negativas de cobertura do treinamento auditivo em cabine acústica (ID 108711679), entendo que o pedido não merece prosperar. Para a caracterização da responsabilidade civil e do consequente dever de indenizar, faz-se necessária a presença concomitante de três elementos essenciais, quais sejam, o ato ilícito, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre eles, conforme as regras que regem a matéria. No caso em análise, a conduta da operadora de plano de saúde ré ao indeferir a liberação da técnica de treinamento fonoaudiológico exclusivamente em cabine acústica por profissional particular não configura ato ilícito. A atuação da ré pautou-se no cumprimento estrito das cláusulas contratuais e das diretrizes regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar, respaldada pela constatação técnica de que o método específico pretendido pelo autor carece de comprovação de superioridade clínica e eficácia baseada em evidências científicas (ID 123395723). A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba é firme no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento fora da rede credenciada, quando existem prestadores credenciados aptos ao atendimento indicados pela operadora, constitui exercício regular de direito e afasta a caracterização de dano moral indenizável. Ementa: Tribunal de Justiça da Paraíba 4ª Câmara Cível - Gabinete 08 ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0844120-78.2024.8.15.2001 ORIGEM: Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa RELATOR: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) APELANTE 1: Maria Fátima Bezerra de Barros ADVOGADO: Nicollas de Oliveira Aranha Souto - OAB/PB 24471-A APELANTE 2: GEAP - Autogestão em Saúde ADVOGADO: Moisés Mota Vieira Bezerra de Medeiros – OAB/PB 17.778
APELADOS: Os litigantes DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INAPLICABILIDADE DO CDC. PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que reconheceu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual por se tratar de plano de saúde por autogestão (GEAP) e julgou parcialmente procedente a demanda para determinar o custeio de tratamento cirúrgico prescrito, desde que realizado por prestadores credenciados. A operadora apelante requereu a improcedência total da ação, alegando exercício regular de direito ao negar cobertura fora da rede. A parte autora apelou requerendo a condenação por danos morais em razão da recusa de custeio em hospital e por profissional de sua escolha. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de tratamento médico realizado fora da rede credenciada pela operadora de plano de saúde por autogestão; (ii) determinar se a recusa contratual configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde por autogestão, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura para atendimento fora da rede credenciada, quando há prestadores aptos indicados pelo plano, constitui exercício regular de direito, não havendo ilicitude na conduta da operadora. O tratamento médico foi garantido pela sentença, desde que realizado na rede contratada, assegurando o núcleo essencial do direito à saúde sem violar as cláusulas contratuais. A recusa da operadora em custear tratamento com médico e hospital de preferência da autora não caracteriza abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência do STJ, por se fundar em cláusula contratual válida e em ausência de conduta abusiva ou agravamento do quadro clínico. A inexistência de negativa absoluta do tratamento oncológico, bem como a inexistência de urgência ou omissão de atendimento emergencial, reforçam a legitimidade da conduta da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a contratos de plano de saúde por autogestão. A negativa de cobertura de tratamento fora da rede credenciada, quando há prestadores indicados pela operadora, constitui exercício regular de direito e não configura dano moral. É legítima a determinação judicial de custeio de tratamento indicado, desde que realizado por profissionais credenciados pela operadora de saúde.
EXPEDIENTE - ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0811630-66.2025.8.15.2001
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência, ressarcimento por danos materiais e indenização por danos morais proposta por JOÃO GABRIEL LIMA ALBUQUERQUE, menor de idade, representado por sua genitora EVERIDIANA ROSSI DE FARIAS LIMA ALBUQUERQUE, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O autor visa ao custeio de tratamento específico fonoaudiológico denominado treinamento auditivo acusticamente controlado em cabine, a ser realizado por profissional especializado em processamento auditivo central, sem limite de sessões, além do reembolso de despesas particulares no valor de R$ 1.360,00 e indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00. Relata ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e comorbidade de Transtorno de Processamento Auditivo Central. Argumenta que a operadora ré recusou a cobertura do referido método sob a justificativa de que a cabine acústica constitui equipamento do fonoaudiólogo, não havendo obrigatoriedade de garantir especialista específico. A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Capital para determinar que a ré garantisse a realização das sessões de treinamento auditivo acusticamente controlado em cabine, com profissional especializado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária (ID 108746447). Citada, a operadora ré apresentou contestação (ID 123395723), arguindo preliminar de impugnação à concessão da justiça gratuita. No mérito, pugnou pela improcedência total da demanda, sustentando que nunca houve recusa de cobertura para o tratamento de fonoaudiologia convencional, mas que a técnica específica em cabine acústica não possui previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Defendeu a legalidade de sua conduta, a inexistência de dever de reembolso diante da escolha voluntária do autor por profissional particular fora da rede credenciada e a ausência de danos morais indenizáveis. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 124841878), refutando as teses defensivas e reiterando integralmente os pedidos formulados na petição inicial. Os autos foram redistribuídos ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça da Paraíba, em razão da competência absoluta estabelecida pelas resoluções do tribunal (ID 125186676). Em decisão de saneamento e organização do processo (ID 131722475), o Juízo indeferiu os pedidos da ré de expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar e à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, bem como a realização de perícia judicial, determinando a solicitação de Nota Técnica junto ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário. A Nota Técnica nº 458610 foi devidamente elaborada pelo NATJUS-PB (ID 156731757), manifestando-se de forma não favorável ao fornecimento do tratamento fonoaudiológico exclusivamente em cabine acústica. O Ministério Público apresentou parecer final (ID 157614125), opinando pelo não acolhimento do pedido autoral e pela consequente extinção do feito com resolução de mérito, reconhecendo a ilicitude inexistente na conduta da operadora de saúde. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia central da lide reside na averiguação da recusa de cobertura para o tratamento de fonoaudiologia com cabine acústica, tendo em vista que esta não possui previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Quanto à taxatividade do Rol da ANS, após a vigência da Lei nº 1.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, conforme passou a dispor o §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Portanto, atualmente, o rol da ANS funciona como um piso mínimo de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Assim, a nova lei determinou que um tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, mesmo que não esteja no rol, deve ter cobertura obrigatória se preenchido um dos seguintes critérios estabelecidos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Diante da controvérsia técnica acerca da obrigatoriedade de cobertura do treinamento auditivo acusticamente controlado em cabine, este Juízo determinou a consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário da Paraíba para subsidiar a decisão com base na medicina baseada em evidências (ID 131722475). A Nota Técnica nº 458610, elaborada pelo NATJUS-PB (ID 156731757), concluiu de forma não favorável à exigência de acompanhamento fonoaudiológico exclusivamente realizado em cabine acústica, atestando a ausência de respaldo científico robusto que justifique a sua obrigatoriedade para o tratamento do Transtorno de Processamento Auditivo Central associado ao Transtorno do Espectro Autista. O órgão de apoio técnico explicitou que a literatura médica disponível descreve a cabine acústica majoritariamente como instrumento auxiliar para a avaliação audiológica, e não como tecnologia terapêutica indispensável, não tendo sido identificadas revisões sistemáticas ou ensaios clínicos que demonstrem superioridade clínica ou melhores desfechos funcionais quando comparada a ambientes terapêuticos convencionais adequadamente controlados quanto ao ruído. Constata-se que a operadora ré não se recusou a fornecer o tratamento fonoaudiológico convencional, tendo demonstrado a disponibilização de profissionais credenciados aptos ao atendimento do menor (ID 123395723), o que atende plenamente à cobertura contratual obrigatória e às diretrizes gerais da ANS para a especialidade. Uma vez que o parecer técnico do NATJUS-PB afastou a existência de comprovação científica de eficácia diferenciada ou de indispensabilidade da cabine acústica para fins terapêuticos, resta evidente que o procedimento pleiteado não preenche os requisitos cumulativos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela ADI nº 7.265 do STF. Assim, não configurada a abusividade na conduta da operadora ré ao disponibilizar o atendimento fonoaudiológico convencional e recusar a técnica específica fora do rol, a improcedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe, restando sem sustentação o custeio do método em cabine acústica. Danos Materiais e Reembolso Análise da pretensão autoral de ressarcimento por danos materiais no valor de R$ 1.360,00, correspondente ao pagamento de sessões particulares de treinamento auditivo com a fonoaudióloga Amanda Câmara Miranda (ID 108711683). O autor colacionou aos autos os respectivos comprovantes de pagamento das sessões realizadas de forma particular no período compreendido entre novembro de 2024 e fevereiro de 2025, cada qual no valor unitário de R$ 170,00, perfazendo o montante total pleiteado na petição inicial (ID 108711683). Entretanto, a pretensão de ressarcimento integral das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada não encontra amparo legal ou contratual no presente caso. A operadora de plano de saúde ré demonstrou nos autos que disponibiliza fonoaudiólogos credenciados e qualificados para o atendimento convencional das patologias que acometem o menor, tendo indicado clínicas aptas para a realização do acompanhamento (ID 123395723). A própria representante do autor relatou que a ré indicou diversas clínicas credenciadas, tais como a Clínica Metamorfose, a Fisiokid's e a Fonomed (ID 108711685). A recusa da genitora do menor em utilizar os serviços oferecidos pela operadora decorreu exclusivamente de sua discordância técnica quanto à ausência de especialização específica em processamento auditivo central e da não utilização de cabine acústica pelas profissionais credenciadas (ID 108711679). No entanto, conforme atestado de forma categórica pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, a terapia fonoaudiológica convencional fornecida pela rede credenciada é plenamente adequada, eficaz e suficiente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista e da comorbidade de Transtorno de Processamento Auditivo Central (ID 156731757). O dispêndio financeiro com profissional particular de livre escolha foi fruto de uma opção unilateral e voluntária da representante legal do autor, que preferiu desconsiderar as alternativas assistenciais viáveis oferecidas pelo plano de saúde dentro dos limites regulamentares e contratuais. Inexistindo prova de que a rede credenciada da operadora fosse indisponível ou inabilitada para fornecer o tratamento convencional de fonoaudiologia coberto pelo contrato, não há que se falar em falha na prestação do serviço que justifique a transferência do ônus financeiro para a ré. A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba orienta-se no sentido de que o reembolso de despesas de saúde realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses absolutamente excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local ou situação de urgência e emergência sem alternativas. Quando o plano de saúde comprova a existência de profissionais habilitados e o beneficiário opta voluntariamente pelo atendimento particular, afasta-se o dever de ressarcimento. Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos ACÓRDÃO AGRAVO INTERNO Nº 0827145-54.2019.8.15.2001 VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. (0844120-78.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete 08 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 4ª Câmara Cível, juntado em 01/04/2026) Portanto, inexistindo conduta ilícita por parte da operadora ré e ausente a comprovação de abalo extraordinário aos direitos da personalidade do menor ou de sua genitora, a improcedência do pleito de indenização por danos morais é medida que se impõe. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito do processo nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e REVOGO a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 108746447). CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Fica sobrestada a exigibilidade das verbas de sucumbência em relação à parte autora, em razão do deferimento dos benefícios da justiça gratuita, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões no prazo legal. Em caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, independentemente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades de praxe, arquivem-se os autos com a respectiva baixa na distribuição. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente.