Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JOSE PEREIRA SOBRINHO.
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. SENTENÇA Trata de AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por JOSÉ PEREIRA SOBRINHO, representado por Manuella Andrade Pereira de Souza Silva, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. O autor, que contava com 84 anos de idade à época do adoecimento, foi diagnosticado com nódulo hepático de 1,9 cm, provavelmente maligno (LI-RADS 4), em quadro de hepatopatia crônica. Para o seu tratamento, foi indicada a realização de procedimento cirúrgico de ablação por radiofrequência. Na oportunidade, a operadora de saúde autorizou o ato cirúrgico e a respectiva internação, mas recusou o fornecimento do insumo essencial prescrito pelo médico assistente, qual seja, o Cateter Multipolar V-Tip (código 00693715), sob a alegação de ausência de cobertura obrigatória no Rol da ANS. Argui que, diante da urgência decorrente da gravidade da patologia, a família do autor custeou o valor de R$ 15.789,60 pelo material para viabilizar a cirurgia. Dessa forma, pugnou pelo ressarcimento do valor pago, R$ 15.789,60 (quinze mil, setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos), e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Gratuidade deferida. Audiência de conciliação restou infrutífera ante a ausência de consenso entre as partes. A ré apresentou contestação alegando, em síntese, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e a legitimidade da exclusão do material por ausência de previsão de cobertura obrigatória, defendendo que agiu no exercício regular de direito e rebatendo o pedido de indenização extrapatrimonial. Ao fim, requereu o julgamento improcedente dos pedidos. Impugnação à contestação. Por determinação do Juízo, foi expedido ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para emissão de parecer técnico. A autarquia reguladora apresentou manifestação em que indicou que o procedimento de ablação percutânea do câncer primário hepático possui cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos vigente. Contudo, em relação ao insumo específico (Cateter Multipolar), considerou a análise inconclusiva pela falta de documentos sobre o seu registro na Anvisa nos relatórios que instruíram o ofício administrativo. Instadas a se manifestar sobre a resposta da agência reguladora, as partes apresentaram considerações escritas. Posteriormente, o autor noticiou a ocorrência de fato novo e apresentou documentos provando que, no mês de junho de 2025, diante do surgimento de dois novos nódulos hepáticos, necessitou de nova sessão de radioablação, oportunidade em que a Unimed João Pessoa autorizou integralmente o novo procedimento idêntico e o fornecimento de duas agulhas (Cateter Multipolar V-Tip). A operadora de saúde manifestou-se sobre o fato novo alegando que a autorização posterior consistiu em mera liberalidade, o que não retiraria a licitude da recusa anterior promovida em 2024. É o relatório. Decido. Do julgamento antecipado do mérito Vale mencionar que a matéria tratada nos autos afigura-se como sendo tão somente de direito, motivo pelo qual é de ser dispensada a dilação probatória, com o julgamento antecipado do mérito, conforme o art. 355, I, do CPC. Sendo assim, passo à análise do mérito propriamente dito. Do mérito a) Da conduta abusiva e dos danos materiais No caso sob julgamento, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, de modo que incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, em especial a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47 do CDC), nos termos da jurisprudência consolidada pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Ademais, colhe-se dos autos que o autor possui plano de saúde adaptado às regras protetivas da Lei Federal nº 9.656/1998. O cerne da demanda reside na licitude da recusa de cobertura do Cateter Multipolar V-Tip, necessário para a realização de procedimento cirúrgico oncológico (ablação por radiofrequência de tumor hepático) integralmente autorizado pela operadora de saúde. Analisando a manifestação técnica enviada pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constata-se que o procedimento de ablação percutânea do câncer primário hepático possui cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos vigente (RN nº 465/2021) para lesões hepáticas menores que 4 cm, requisito atendido pelo autor, cuja lesão media 1,9 cm. Com efeito, as operadoras de plano de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura contratual, mas não o tipo de terapêutica ou os materiais cirúrgicos indicados pelo profissional assistente na busca da cura do paciente. Havendo a cobertura do ato cirúrgico principal, a obrigação de custeio estende-se aos materiais, insumos, órteses e próteses que lhe sejam intrínsecos e indispensáveis ao sucesso do ato, conforme previsto no artigo 8º, inciso III, da RN nº 465/2021 da ANS, sob pena de esvaziar a própria finalidade assistencial do pacto. Nesse cenário, a tese de defesa baseada na exclusão técnica do material e na taxatividade do Rol da ANS restou completamente fragilizada pela prova do fato novo apresentada pelo autor. Os documentos de id. 125874677 demonstram que, diante de nova necessidade cirúrgica oncológica idêntica em 2025, a Unimed autorizou integralmente o procedimento e forneceu o exato modelo de agulhas (Cateter Multipolar V-Tip) outrora negado. A autorização superveniente do insumo em contexto fático idêntico afasta de plano as alegações de ausência de cobertura obrigatória por razões técnicas ou burocráticas. A alegação da operadora de que agiu por mera liberalidade futura não prospera, servindo o ato de fornecimento posterior para demonstrar a abusividade e a inconsistência da recusa pretérita promovida em 2024. Não é despiciendo asseverar que o rol da ANS é referência mínima, não podendo limitar a indicação do tratamento pelo médico assistente, sobretudo nos casos de câncer. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico necessário à saúde e à vida do paciente, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS. É o que assenta a jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RADIOABLAÇÃO DE LESÕES HEPÁTICAS. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.I – CASO EM EXAME:Agravante insurge-se contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento, por operadora de plano de saúde, de tratamento oncológico com radioablação de lesões hepáticas, mediante utilização de cateter multipolar Tip 1X, conforme prescrição médica.II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO:Controvérsia acerca da obrigatoriedade de cobertura contratual de tratamento prescrito para carcinoma de células renais, não incluído expressamente no rol da ANS, mas considerado indispensável pelo médico assistente.III – RAZÕES DE DECIDIR:Incide o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). As cláusulas restritivas do contrato devem ser interpretadas em favor do consumidor. O rol da ANS é referência mínima, não podendo limitar a indicação do tratamento pelo médico assistente, sobretudo nos casos de neoplasia maligna. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento oncológico necessário à saúde e à vida do paciente, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS.Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreversível à saúde, justificada a concessão e manutenção da tutela de urgência.IV – DISPOSITIVO:Recurso desprovido.Dispositivos legais relevantes citados:art. 300 do CPC; arts. 6º, V, 47 e 51 do CDC; art. 12 da Lei n. 9.656/98.Precedentes jurisprudenciais relevantes citados:AgInt no REsp n. 1.941.905/DF, STJ, rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021;AgInt nos EDcl no REsp n. 1.909.215/PR, STJ, rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 27/06/2022, DJe 30/06/2022;Agravo de Instrumento nº 51486470220248217000, Quinta Câmara Cível, TJRS, rel. Des. Cláudia Maria Hardt, julgado em 25/09/2024.(Agravo de Instrumento, Nº 53322386420248217000, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Ketlin Carla Pasa Casagrande, Julgado em: 23-07-2025) (TJ-RS - Agravo de Instrumento: 53322386420248217000 OUTRA, Relator: Ketlin Carla Pasa Casagrande, Data de Julgamento: 23/07/2025, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/07/2025) Assim, evidenciada a abusividade da recusa do fornecimento do material cirúrgico essencial, deve a ré reembolsar integralmente o valor despendido para a aquisição particular do Cateter Multipolar, correspondente a R$ 15.789,60, conforme nota fiscal e recibos ao id. 87149480, fls. 04 e 05. Conquanto o autor tenha atualizado o valor (R$16.999,52), este Juízo já procede com a incidência dos consectários previstos em lei, sobre o valor integral despendido (R$ 15.789,60), em total consonância com entendimento do STJ (REsp 1.795.982-SP). b) Dos danos morais No que tange ao pedido de reparação extrapatrimonial, a matéria foi submetida a julgamento de recurso repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça, que fixou a tese do Tema 1365: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP Conforme o precedente vinculate da Corte Superior, a simples recusa indevida não gera dano moral presumido, fazendo-se necessária a análise das circunstâncias do caso concreto para verificar se a conduta violou direitos da personalidade. O voto condutor do julgamento do Tema 1365 do STJ indicou hipóteses de exceção nas quais a condenação por dano moral estará plenamente justificada, dentre as quais se enquadra a recusa que ocorre em contexto de gravidade clínica ou sofrimento decorrente de tratamento de doença grave (como neoplasia maligna), transgredindo direitos de personalidade, como a dignidade da pessoa humana, direito à vida, saúde e integridade física, ocaisonando, dessarte, angústia e aflição que superam o mero aborrecimento cotidiano. No caso concreto, o autor contava com 84 anos de idade e foi diagnosticado com nódulo hepático, situação de elevada vulnerabilidade de saúde. A indevida recusa do material essencial à cirurgia oncológica impôs ao idoso e à sua família aflição e desgaste emocional relevante em momento de extrema fragilidade psicológica, circunstâncias aptas a justificar a compensação extrapatrimonial. Contudo, para o arbitramento do quantum indenizatório, deve-se sopesar que o impacto emocional foi atenuado pelo fato de a família do paciente ter custeado prontamente o material com recursos próprios, viabilizando a cirurgia sem retardamento prejudicial à sua reabilitação clínica. À vista dessas particularidades, a fixação dos danos morais deve ser arbitrada de modo justo, considerando as nuances do caso concreto (ressarcimento pela família), suficiente para compensar o sofrimento experimentado sem gerar enriquecimento sem causa. Dispositivo Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito, com esteio no art. 487, I, do CPC, e condeno a parte ré ao cumprimento das seguintes obrigações: a) pagar ao autor, a título de ressarcimento de danos materiais, a importância de R$ 15.789,60 (quinze mil, setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos), corrigida monetariamente pelo IPCA desde a data do efetivo desembolso (13/07/2023) e acrescida de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, ao mês a contar da data de citação; b) pagar ao autor, a título de compensação por danos morais, a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescida de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, ao mês a contar da data de citação, e corrigida monetariamente pelo IPCA a partir da data de prolação desta sentença, nos termos da Súmula nº 362 do STJ. Tal valor se justifica em virtude de a recusa de Cateter Multipolar V-Tip à pessoa idosa, que contava com 84 anos, ocorrer em contexto de gravidade clínica e sofrimento decorrente de tratamento de doença grave (nódulo hepático), transgredindo, assim, direitos de personalidade, como a dignidade da pessoa humana, direito à vida, saúde e integridade física, ocasionando, dessarte, angústia e aflição que superam o mero aborrecimento cotidiano. A indevida recusa do material essencial à cirurgia oncológica impôs ao idoso e à sua família aflição e desgaste emocional relevante em momento de extrema fragilidade psicológica. Considerando a sucumbência integral da operadora de saúde, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor total e atualizado da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, evolua a classe processual para “cumprimento de sentença” e, em seguida, remeta os autos por distribuição às Varas Especializadas de Cumprimentos de Sentença e Execuções Extrajudiciais desta Comarca, conforme previsão expressa no art. 4° da Resolução n° 04/2026 do Tribunal de Justiça da Paraíba. O gabinete intimou as partes pelo DJe. Cumpra. JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema. Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO
Poder Judiciário da Paraíba Fórum Cível Desembargador Mário Moacyr Porto 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0813221-97.2024.8.15.2001 [Fornecimento de insumos, Serviços Hospitalares].