Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: E. P. D. S.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0821400-25.2021.8.15.2001
Trata-se de Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela urgência e danos morais intentada por E. P. D. S., representada por sua mãe, Liana Pereira de Souza, contra a Esmale Assistência Internacional de Saúde, todas qualificadas. Narrou na inicial que é portadora de Transtorno do Espectro Autista, que a médica neurologista prescreveu tratamento acompanhado por psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo e que foi informada que as sessões haviam sido interrompidas por excederem o rol da ANS. Requereu, em sede de tutela de urgência, a imediata liberação do tratamento, conforme laudo médico, sem limites de sessões. No mérito, a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$15.000,00. Juntou procuração e documentos, dentre eles, o laudo médico - id 44661591. Liminar deferida - id 44694708. Citada, a ré apresentou contestação, id 45757834. Impugnou a concessão da justiça gratuita. No mérito, afirmou, em síntese, que para cada especialidade pleiteada pela parte autora possui um limite do número de sessões a serem custeadas pela operadora e tal limite é determinado pela ANS, que a solicitação médica extrapola os limites da atuação médica e que não existem elementos ensejadores da sua responsabilidade civil. Requereu a improcedência dos pedidos. Interposto pela ré agravo de instrumento contra a decisão liminar, mas não foi conhecido pela intempestividade. - id 46741082. A ré requereu a produção de prova pericial - id 49205684. Processo suspenso com fundamento no IRDR - Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas nº 0000856-43.2018.8.15.0000, em 07/12/2021 - id 50367271 e retomou em 22/05/2024 - id 90900223. Audiência de instrução realizada - id 103288301. Em sede de alegações finais, a ré requereu a improcedência dos pedidos e a realização de prova pericial - id 113112578. A parte autora requereu a procedência da demanda - id 113316644. Instado a se manifestar, o Ministério Público pugnou pela procedência dos pedidos, excluindo a obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar e a indenização pelos danos morais - id 131644597. É o relato. DECIDO. Do indeferimento da produção de provas e julgamento da lide Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado da lide se justifica quando a questão debatida for exclusivamente de direito ou quando os elementos de prova constantes dos autos forem suficientes para a solução do mérito, tornando desnecessária a produção de outras provas. No presente caso, verifica-se que a controvérsia cinge-se à obrigação da ré em fornecer cobertura para os tratamentos indicados no laudo médico anexado à inicial. Trata-se, portanto, de matéria essencialmente documental, envolvendo a análise do contrato de plano de saúde, da legislação aplicável e dos documentos já acostados aos autos. Ademais, não se revela necessária a realização de perícia médica solicitada. O laudo médico juntado pela parte autora já contém as especificações da necessidade do tratamento, cabendo ao juízo apenas verificar se há amparo legal e contratual para a cobertura requerida. Dessa forma, ante a suficiência das provas documentais constantes nos autos e inexistindo necessidade de dilação probatória, reconhece-se que o processo encontra-se maduro para julgamento, sendo cabível o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. Preliminar - Impugnação da justiça gratuita Inicialmente, registra-se que os benefícios da Justiça Gratuita foram deferidos ao Autor, por se tratar de menor impúbere. A impugnação apresentada pela Ré, argumentando a ausência de comprovação de hipossuficiência e a inconstitucionalidade do benefício, fica superada pela presunção legal de incapacidade financeira do menor, cujo direito é personalíssimo e não se confunde com a situação econômica de seus representantes legais, com base no princípio da proteção integral à criança e ao adolescente. Portanto, mantenho o deferimento da Gratuidade da Justiça. Mérito O ponto central da controvérsia, e o motivo da negativa da operadora, reside no custeio do Auxiliar Terapêutico (AT), sob a alegação de se tratar de procedimento fora do rol da ANS ou de natureza educacional. Quadro clínico e necessidade terapêutica Consta dos autos diagnóstico inequívoco de TEA (CID-10: F84/CID11 6A02) e prescrição médica (ID 44661591) indicando tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA, inclui a atuação do Auxiliar Terapêutico em ambiente clínico, sob supervisão de um Analista Comportamental. O relatório da Dra. Claudia Suenia Andrade descreve prejuízos de comunicação e interação social, estereotipias e rigidez comportamental, recomendando intervenção estruturada e contínua. A essencialidade do tratamento está comprovada e visa evitar agravamento do quadro. Cobertura contratual e regime jurídico aplicável A Lei 9.656/98 impõe cobertura das doenças da CID. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/12) assegura atendimento multiprofissional, reforçada pelo ECA (arts. 15 e 17). No âmbito regulatório, a RN 469/2021/ANS prevê cobertura ilimitada de sessões com psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para TEA, e a RN 539/2022 determinou que a operadora ofereça prestador apto ao método/técnica indicado pelo médico assistente, para transtornos do desenvolvimento, sem limitação de sessões. Quanto à discussão rol taxativo/ exemplificativo, embora o STJ tenha fixado parâmetros de excepcionalidade, sobreveio a Lei 14.454/2022, estabelecendo o rol como referência básica, com cobertura obrigatória de procedimentos prescritos quando presentes evidências de eficácia ou recomendações técnicas (CONITEC/HTA de renome). E, nessa situação, estamos tratando de uma cobertura obrigatoriamente imposta pela própria lei formal, emanada pelo Poder Legislativo e não de um ato regulatório, fruto de uma deliberação da agência reguladora. Assim, não há que se discutir no presente caso os limites da abrangência do rol de eventos e procedimentos obrigatórios em saúde editado pela ANS, tendo em vista que a obrigatoriedade de cobertura in casu decorre da própria lei. Ademais, a Resolução Nº 469 da ANS, de 09 de junho de 2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Nesse sentido, por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, a ANS decidiu que, a partir do dia 1°/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, nos termos abaixo: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Assim, temos que, com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs 469/2021 e 539/25, houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA. Alcance da obrigação: método ABA e rede credenciada Havendo prescrição idônea e disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, o plano deve autorizar o tratamento ABA por equipe multiprofissional qualificada, sem limites de sessões, preferencialmente em clínica referenciada especializada. A escolha de prestadores fora da rede somente se impõe se demonstrada indisponibilidade ou inaptidão da rede, o que não é o caso dos autos. No que se refere ao auxiliar terapêutico, deve-se observar que o atendimento domiciliar ou escolar, especialmente realizado por atendente terapêutico e terapeuta ocupacional, extrapola as obrigações contratuais da operadora de saúde, conforme disposto na RN nº 465/2021. Estes atendimentos, por seu caráter educacional e de suporte, não se incluem nos procedimentos estritamente terapêuticos estabelecidos na cobertura mínima dos planos de saúde. Este, portanto, não está obrigado a custear o serviço de atendente terapêutico ou a extensão da terapia ocupacional ao ambiente escolar ou domiciliar, conforme também ressaltado no REsp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual. Veja-se pequeno trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde. Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Inclusive, cabe destacar que não há afronta a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), a qual instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. A mencionada lei estabelece, em seu art. 3º, parágrafo único, que “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado.”. Nota-se, portanto, que é uma obrigação da instituição de ensino, e não do plano de saúde. Contudo, fica excluída a cobertura em âmbito domiciliar e escolar especificamente para Analista de Comportamento e Assistente/Acompanhante/Atendente Terapêutico (AT). Com essas considerações, entendo que o pedido autoral não merece prosperar nesse ponto. Danos morais A negativa parcial pautou-se em controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório) e foi, em parte, superada no curso do processo, sem prova de agravamento concreto da saúde do menor por atraso imputável à ré. À luz da orientação do STJ, o mero inadimplemento contratual ou dúvida interpretativa não configura, por si, dano moral in re ipsa; exige-se demonstração de abalo a direitos da personalidade. Inexistente prova nesse sentido, o pedido não procede. Dispositivo
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para CONDENAR a ré na obrigação de custear, de forma integral, o tratamento da menor, conforme a prescrição médica constante do laudo de Id. 44661591, incluindo o fornecimento do Auxiliar Terapêutico (AT), nos termos e na frequência ali estabelecidos, exclusivamente em ambiente clínico, em conformidade com o Acórdão exarado pelo Egrégio Tribunal de Justiça.; e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. Em consequência, confirmo a medida liminar concedida, com as adaptações pertinentes à esta sentença. Diante da sucumbência recíproca, distribuo despesas e custas em 50% para cada parte, observada a gratuidade deferida ao autor. Nos termos do art. 85, §14, do CPC, é vedada a compensação de honorários. Assim, condeno a ré ao pagamento de honorários ao patrono do autor em 10% sobre o valor atualizado da causa. Condeno o autor ao pagamento de honorários ao patrono da ré em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito