Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. T. D. S. L., JESSICA DE LIMA GONCALVES
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
221 ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804710-07.2024.8.15.2003
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por D. T. D. S. L., menor, representado por sua genitora JÉSSICA DE LIMA GONÇALVES, em face de UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tendo como objeto a alegada negativa de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, baseado na metodologia da Análise Comportamental Aplicada (ABA), incluindo, em especial, o método Therasuit na fonoaudiologia. Relata a parte Autora que é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Atraso motor da fala (Apraxia da fala) e Déficit intelectual (CID10: F84.0), conforme laudo médico. Em virtude de seu quadro clínico complexo, a médica assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, englobando diversas terapias e profissionais especializados, tais como Analista do Comportamento ABA, Psicólogo/AT (ABA), Fonoaudiólogo (ABA e Therasuit), Terapeuta Ocupacional (IS/ABA), Fisioterapia (Psicomotricidade/ABA), Psicopedagogo (ABA/Denver), Nutricionista e Musicoterapia. Contudo, a operadora de saúde ré teria negado administrativamente a cobertura para a terapia de Fonoaudiólogo com modelo ABA e Therasuit (5x na semana), sob a alegação de não constar no Rol da ANS (ID 93658690) Requereu tutela de urgência para imediata autorização das terapias prescritas. A tutela foi deferida determinando que a Promovida custeasse o tratamento médico indicado, de forma contínua e por tempo indeterminado, abrangendo todos os nove procedimentos pleiteados no laudo (ID 103282073). Citada, a Ré apresentou contestação (ID 100150976), na qual pugnou pela improcedência da pretensão autoral, sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, a ausência de cobertura obrigatória para tratamentos específicos, como o método Therasuit (por considerá-lo órtese não ligada a ato cirúrgico ou tratamento experimental) e para o profissional Psicopedagogo (por possuir natureza educacional/pedagógica e não clínica/médica), fugindo do escopo do contrato. O E. TJPB, ao apreciar o agravo, deu provimento parcial para afastar a determinação de cobertura das sessões de fonoaudiologia com aplicação do método Therasuit, mantendo a obrigação de custeio das demais terapias integrantes do plano terapêutico, incluindo a fonoaudiologia no modelo ABA (ID 115092612) O autor apresentou impugnação à contestação (ID 102610253), refutando as preliminares e reafirmando a essencialidade do tratamento médico prescrito. Instadas a especificar as provas, o Réu pugnou pela expedição de ofícios à ANS e consulta ao NatJus (ID 104163714). Rejeitados os pedidos de produção de prova técnica e consulta ao NatJus (ID 108945703). O Ministério Público (ID 124605410) opinou pela procedência integral da demanda, opinando pelo custeio de todas as terapias prescritas pelo médico assistente, sem manifestar-se quanto ao quantum indenizatório dos danos morais. Vieram os autos conclusos para julgamento. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Quadro clínico e necessidade terapêutica Conforme pormenorizado laudo médico (ID 93660369), o Autor, D. T. D. S. L., apresenta um quadro complexo decorrente do Transtorno do Espectro Autista (TEA), associado a Atraso motor da fala (Apraxia da fala) e Déficit intelectual (CID10: F84.0). O laudo detalha o histórico de prematuridade, os flappings e estereotipias, a dificuldade de comunicação funcional e o comprometimento do engajamento social e pedagógico. A prescrição do tratamento, que inclui terapias intensivas e contínuas por equipe multidisciplinar especializada na abordagem ABA (Análise do Comportamento Aplicada), atesta a necessidade premente de uma abordagem integrada e multidisciplinar.. A essencialidade de tais intervenções está devidamente comprovada e visa, sobretudo, garantir a dignidade da pessoa humana e o pleno desenvolvimento da criança, conforme estabelece o art. 227 da Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). A manutenção do tratamento, especialmente em idade precoce, é um fator determinante para o prognóstico do paciente, sendo a sua interrupção ou inadequação capaz de acarretar perdas de aquisições e impactar negativamente a sua qualidade de vida e a de sua família. Cobertura contratual e regime jurídico aplicável Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. No mérito, a Lei 9.656/98 impõe cobertura das doenças da CID. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/12) assegura atendimento multiprofissional, reforçada pelo ECA (arts. 15 e 17). No âmbito regulatório, a RN 469/2021/ANS prevê cobertura ilimitada de sessões com psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para TEA. Ainda, por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, a ANS decidiu que, a partir do dia 1°/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, nos termos abaixo: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, temos que, com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs 469/2021 e 539/22, houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA. Alcance da obrigação: método ABA Havendo prescrição idônea e disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, o plano deve autorizar o tratamento ABA por equipe multiprofissional qualificada, sem limites de sessões, preferencialmente em clínica referenciada especializada. A escolha de prestadores fora da rede somente se impõe se demonstrada indisponibilidade ou inaptidão da rede. Inequívoca, portanto, a obrigatoriedade de a parte ré custear atendimento com os profissionais e as quantidades de sessões prescritas, a saber: Analista do comportamento ABA (supervisão - 2 sessões/semana), Psicólogo/AT (ABA - 5 sessões/semana de 6h/dia), Fonoaudiólogo (modelo ABA - 5x na semana), Terapeuta ocupacional (IS/ABA - 3x na semana), Fisioterapia (Psicomotricidade/ABA - 3x na semana), Psicopedagogo (ABA/Denver - 2x na semana), Psicólogo (ABA/Denver - 3x na semana), Nutricionista (1x na semana) e Musicoterapia (ABA - 2x na semana), por serem técnicas e terapias que se enquadram no tratamento multiprofissional do TEA. Alcance da obrigação: método Therasuit No que tange especificamente à terapia de Fonoaudiologia com método Therasuit, a questão já foi dirimida pelo E. Tribunal de Justiça da Paraíba. O Acórdão proferido no Agravo de Instrumento n. 0827336-15.2024.8.15.0000 (ID 115092612) deu parcial provimento ao recurso da UNIMED JOÃO PESSOA para afastar a determinação de cobertura das sessões de fonoaudiologia com aplicação do método Therasuit, por entender que o referido método, por ser considerado experimental (art. 10, I, da Lei 9.656/98), e não constar do Rol da ANS, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, salvo quando cumpridos requisitos excepcionais, os quais não foram demonstrados nos autos. Deve-se considerar, ainda, que a cobertura é excluída por envolver o fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o que é vedado pelo Art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998. (ANS. Parecer Técnico 25/2024). Da exclusão do custeio em âmbito domiciliar e escolar Em relação ao Psicólogo/Psicopedagogo/Pedagogo com formação em assistente terapêutico (AT) que aplicará os programas do plano terapêutico ABA (5 sessões por semana / 6h por dia) e o Psicopedagogo treinado no modela ABA e Denver (2x na semana), o custeio de profissionais para atuação em âmbito domiciliar e escolar deve ser excluído da obrigação da Ré. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e os princípios que regem a Lei 9.656/1998 consolidam o entendimento de que a cobertura assistencial dos planos de saúde está restrita à prestação de serviços no âmbito dos estabelecimentos de saúde. Portanto, a obrigação de custeio restringe-se ao ambiente clínico, devendo ser excluída a cobertura de Analista de Comportamento e Auxiliar/Acompanhante Terapêutico (AT) em âmbito domiciliar e escolar, devendo, contudo, ser mantida a obrigação de custeio das sessões de Psicopedagogia em ambiente clínico, por ser procedimento que se enquadra na terapia multidisciplinar do TEA. Danos morais Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, em relação a parte das terapias pleiteadas, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: A) CONFIRMAR a tutela antecipada deferida e CONDENAR a UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e manter o tratamento multidisciplinar do Autor, pelo modelo ABA e demais técnicas prescritas, por profissionais da área de saúde, preferencialmente em clínica referenciada e especializada da rede, desde que apta a realizar o tratamento nos termos solicitados, excluída a obrigatoriedade de cobertura de custeio da técnica Therasuit na Fonoaudiologia e de analistas de comportamento e auxiliar/acompanhante terapêutico ou psicopedagogo em atuação em âmbito domiciliar e escolar. B) INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito