Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: RINALDO INACIO DE ARAUJO
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Visto etc. Rinaldo Inacio de Araujo ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., buscando o custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (osteotomia segmentar da maxila, osteotomia alvéolo-palatina, Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo e osteoplastia de mandíbula), além dos materiais inerentes, e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Aduziu o Autor, em síntese, que é portador de "atrofia do rebordo alveolar (CID10 K08.2)" e "Osteólise (CID10 M89.5)", patologias que prejudicaram a estrutura óssea bucal e a função mastigatória. O procedimento foi prescrito por cirurgião-dentista, mas a Ré negou a cobertura, alegando se tratar de procedimento puramente odontológico, questionando a técnica por meio de Junta Odontológica viciada. Foi deferida tutela provisória de urgência (ID 76931864) para custeio do procedimento. A Ré interpôs Agravo de Instrumento, obtendo efeito suspensivo para a decisão (ID 78510869). Em contestação, a Ré (ID 78189883) defendeu a legalidade da negativa e a validade da Junta Odontológica, sustentando que a técnica prescrita pelo profissional assistente (uso de próteses customizadas ou Custom Life) seria desnecessária e excessivamente onerosa, não sendo a única indicada, e que o dano moral não estaria configurado. Foi determinada a produção de prova pericial. O laudo pericial (ID 87864477) e o laudo pericial complementar (ID 110774023) confirmaram a patologia do Autor e a necessidade de tratamento cirúrgico para reconstrução da maxila e da mandíbula, atestando que o procedimento tem cobertura contratual. O perito, todavia, concluiu que, apesar de a técnica mais célere e menos invasiva (Custom Life) ser pertinente, não é indispensável ao sucesso do tratamento, havendo a técnica de reconstrução com enxertia óssea convencional como alternativa indicada e menos onerosa. As partes apresentaram razões finais, reiterando os argumentos iniciais. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Da Relação de Consumo e da Obrigação de Cobertura O presente caso se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que o Autor é destinatário final dos serviços prestados pela Ré, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor (artigos 2º e 3º do CDC). Os contratos de adesão, como o de plano de saúde, devem ser interpretados de forma mais favorável ao consumidor, especialmente as cláusulas que limitem ou excluam direitos. O contrato de assistência à saúde celebrado pelo Autor é classificado como Plano Hospitalar com Obstetrícia (AHO), conforme demonstrado nos autos (ID 76590831). A Cláusula Sétima, item 7.6, alínea "k", do contrato expressamente estabelece a cobertura para: "Cirurgia buco-maxilo-facial, nos termos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". Ademais, a Cláusula Oitava, item 8.1.1, alínea "m", que trata das exclusões, ressalva a cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar. A perícia odontológica judicial, realizada por profissional especialista (ID 87864477), confirmou de forma inequívoca o diagnóstico do Autor (atrofia óssea moderada a severa do rebordo alveolar da maxila e da mandíbula) e a necessidade de tratamento cirúrgico reconstrutivo para reabilitação oral. O perito atestou ainda que os procedimentos para Cirurgia Bucomaxilofacial estão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e têm cobertura obrigatória para a segmentação hospitalar (ID 87864477, p. 15). Portanto, a negativa de cobertura do procedimento principal (cirurgia bucomaxilofacial para reconstrução dos maxilares) pela operadora, sob o pretexto de ser meramente odontológico, foi abusiva, por contrariar a lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e as próprias cláusulas contratuais que, de forma clara, preveem a cobertura para a cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar. Da Limitação da Obrigação de Fazer (Procedimentos e Materiais) A controvérsia cinge-se à técnica a ser empregada e aos materiais específicos, especialmente a prótese customizada (Custom Life). A perícia judicial (ID 87864477) analisou minuciosamente cada item solicitado pelo cirurgião assistente, validando a pertinência de alguns e rejeitando outros com base na técnica de reconstrução com enxertia óssea convencional, considerada adequada e menos onerosa para o caso. Quanto aos procedimentos, o expert validou a pertinência de: "osteotomia segmentar da maxila" (CBHPM 3.02.08.04-1), "osteotomia alvéolo-palatina" (CBHPM 3.02.08.03-3), "reconstrução total da maxila com enxerto ósseo" (CBHPM 3.02.08.11-4), "reconstrução total da mandíbula com enxerto ósseo" (CBHPM 3.02.08.11-4) e "osteoplastia de mandíbula" (CBHPM 3.02.09.02-1). No tocante aos materiais especiais (OPME), a perícia (ID 87864477, pp. 15-19) concluiu pela pertinência exclusiva dos seguintes itens: 1. Ponta de ultrassom modelos US1, US1L e US1R; 2. Activebone 0,5g (08 unidades); 3. Hemostático Nexstat (limitado a 01 unidade, por considerar 02 unidades excessivas); 4. Brocas 702 e 703; 5. Broca Maxicut (limitada a 01 unidade, por considerar 02 unidades excessivas); 6. Sonda Polar Norte; 7. Micro Dissector; 8. Membrana Bio Gide 30x40 (04 unidades); 9. Emdogain (02 unidades); 10. Kit LPRF; e 11. Fio Cytoplast (04 unidades). Por outro lado, o laudo pericial foi categórico ao afastar a necessidade das placas de reconstrução customizadas para maxila e mandíbula e seus respectivos parafusos de fixação 2.0 com tratamento SLA, bem como do acessório anatômico para a parte inferior da face, por não serem considerados indispensáveis ao sucesso do tratamento clínico ou por poderem ser substituídos por meios hospitalares comuns. Sobre a ausência de obrigatoriedade de fornecimento de marca específica: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR/ARTICULAR COM PRÓTESES ARTICULARES BILATERAIS CUSTOMIZADAS ASSOCIADA A CIRURGIA ORTOGNÁTICA. EXISTÊNCIA DE NOTAS TÉCNICAS ATESTANDO A INDICAÇÃO DAS PRÓTESES POSTULADAS. MANTIDO O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. 1) Após a Lei nº 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 2) A propósito dessa condicionante para a obrigatoriedade de cobertura, há a Nota Técnica - nº 40095 -, extraída do sistema e-Natjus, ferramenta lançada para auxiliar na solução das controvérsias, como apoio ao judiciário, pelo CNJ e o Ministério da Saúde -, favorável à cobertura de próteses customizadas, a exemplo dos materiais sub judice, na medida em que há "evidências nas quais mostram melhora e eficácia na tecnologia empregada."3) Sobre a utilização de material importado, o colendo Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui da cobertura os materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o segurado, seja ele nacional ou importado, mormente quando não demonstra a existência de nacional similar.4) Demosntrada a probabilidade do direito da parte, bem assim o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a manutenção da decisão de origem, que deferiu o pedido de tutela de urgência, é medida que se impõe.NEGARAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.(Agravo de Instrumento, Nº 53582071820238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 29-02-2024) (TJ-RS - Agravo de Instrumento: 53582071820238217000 OUTRA, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 29/02/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 01/03/2024) Logo, a operadora não está obrigada a fornecer materiais de uma marca específica e exclusiva quando a eficácia e a segurança do tratamento podem ser garantidas por outros produtos devidamente regularizados na ANVISA e aptos a atender a especificação técnica requerida. Neste cenário, a cobertura deve ser limitada estritamente aos itens e quantidades apontados pelo perito como pertinentes e necessários à técnica de enxertia óssea convencional. Do Dano Moral No que tange ao pedido de indenização por danos morais, entendo que este não merece prosperar. Embora a recusa da operadora de saúde tenha sido considerada indevida quanto ao dever de cobertura do procedimento principal, a divergência instalada decorreu de um debate técnico razoável sobre a complexidade e a customização de materiais (marca exclusiva e excesso de materiais solicitados), o que, inclusive, demandou a realização de perícia judicial para o deslinde da questão técnica. A recusa baseada em dúvida razoável ou em interpretação contratual plausível, embora configure inadimplemento do dever de cobertura, não gera dano moral in re ipsa.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0831312-75.2023.8.15.2001 Trata-se, no caso concreto, de mero dissabor decorrente da judicialização da saúde, sem que tenha sido demonstrado gravame extraordinário à esfera íntima da parte autora ou exposição a risco de vida iminente. Assim, inexistindo lesão a direito da personalidade, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. DISPOSITIVO
Diante do exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para condenar a Ré, Hapvida Assistência Médica Ltda., na obrigação de fazer consistente em custear, em ambiente hospitalar e nos termos do contrato, os procedimentos cirúrgicos e materiais (OPME) apontados como pertinentes pela perícia judicial (ID 87864477), afastada a exigência de fornecedor ou marca específica. Ficam excluídos da condenação, por ausência de respaldo técnico na perícia: as placas de reconstrução customizadas (maxila e mandíbula), os parafusos 2.0 com tratamento SLA e o acessório anatômico facial. O custeio dos honorários do profissional assistente e equipe, se não credenciados, deverá observar o limite da tabela de remuneração da Ré, conforme postulado na inicial. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao Autor e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao Autor e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. P. R. I. Expeça-se alvará de levantamento do valor remanescente referente aos honorários periciais, conforme dados bancários de id. 115403954. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito