Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ALLAN PAZ ALMEIDA, ROBERTA PAZ LEITAO ARAUJO
REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL REJEITADAS. EVOLUÇÃO LEGISLATIVA E REGULATÓRIA. LEI Nº 14.454/2022 E RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS (RN 469/2021 E 539/2022). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE MÉTODOS E TÉCNICAS ESPECÍFICOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TEA, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ESCOLHA DO MÉTODO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE CUSTEIO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT) E PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR, POR CARÁTER PREDOMINANTEMENTE EDUCACIONAL, CONFORME ENTENDIMENTO FIRMADO DO STJ. DANOS MORAIS INDEVIDOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. RELATÓRIO
2 ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805679-85.2025.8.15.2003
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por NOAH PAZ LEITÃO ARAÚJO, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10: F84.0), representado por seus genitores, em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. O autor narra que necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e precoce, baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis), com sessões de Psicologia (Analista do Comportamento com expertise em ABA) e Terapia Ocupacional com formação em ABA, além de outras terapias complementares, com duração mínima de 45 a 60 minutos e sem limitação de sessões, conforme prescrição médica (Id. 122631270). Alega que a ré negou a cobertura dos procedimentos, registrando parecer desfavorável em guia SP/SADT (Id. 122631268), o que o motivou a buscar a via judicial. Requereu a concessão de tutela de urgência para o custeio integral do tratamento e, ao final, a confirmação da tutela, a condenação da ré à cobertura contínua e integral do tratamento, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL apresentou contestação (Id. 124834503). Em preliminar, arguiu ausência de interesse processual, sob o fundamento de que o autor não teria colacionado documentos que atestassem a negativa da dispensação dos serviços, já que a operadora autorizou terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional) sem limite de sessões, em observância às RN nº 469/2021 e RN nº 541/2022. No mérito, defendeu a ausência de cobertura legal e contratual para o Auxiliar Terapêutico (AT), alegando que este não é profissional de saúde e não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021), tratando-se de atividade de suporte pedagógico e comportamental, distinta das terapias clínicas. Citou o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS para sustentar que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não possui cobertura obrigatória. Sustentou que a obrigatoriedade de cobertura se limita ao ambiente clínico. Argumentou a inexistência de ato ilícito a ensejar danos morais e pugnou pela improcedência total dos pedidos. A tutela antecipada foi deferida integralmente pela Juíza de Direito Luciana Celle G. de Morais Rodrigues, determinando que a ré fornecesse e custeasse "integralmente as terapias prescritas (Psicologia – Analista do Comportamento com expertise em ABA e Terapia Ocupacional com formação em ABA), com sessões de 45 a 60 minutos, na frequência indicada, sem limitação de número de sessões", em rede credenciada apta, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (limitada a R$ 30.000,00) e bloqueio online (Id. 123131119). A ré informou o cumprimento da decisão liminar, apresentando guias de autorização de Pacote atendimento TEA para julho, agosto e setembro de 2025 (Id. 125235150, Id. 125235153, Id. 124834504, Id. 124834505, Id. 124834506). UNIMED NACIONAL interpôs Agravo de Instrumento contra a decisão que concedeu a tutela de urgência. A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, sob a relatoria do Desembargador Carlos Eduardo Leite Lisboa, negou provimento ao recurso (Id. 136643743). O acórdão ratificou o caráter exemplificativo do Rol da ANS, a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas para pacientes com TEA (à luz da Lei nº 14.454/2022 e RN nº 539/2022 da ANS), e considerou abusiva a restrição indireta ao tratamento. Adicionalmente, o julgado pontuou que o alegado cumprimento parcial da obrigação (tempo e rede) não se confirma nos autos, sendo imprescindível a observância estrita da prescrição médica, inclusive quanto à qualificação dos profissionais. O acórdão também citou precedente que limita a cobertura do tratamento por Analista do Comportamento ao ambiente clínico, excluindo o âmbito escolar ou domiciliar. Ambas as partes manifestaram o desinteresse na produção de outras provas e requereram o julgamento antecipado da lide (Id. 131564881, Id. 129271178). As partes foram intimadas e apresentaram suas alegações finais. A ré reiterou os termos da contestação (Id. 136835303). O Ministério Público emitiu parecer opinando pela rejeição da preliminar de ausência de interesse de agir e pelo julgamento antecipado da lide (art. 355, I, CPC), por entender que a matéria é predominantemente de direito e os fatos estão comprovados documentalmente. No mérito, opinou pelo acolhimento parcial dos pedidos (Id. 154945295). É o relatório. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia central dos autos cinge-se em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar integral, com métodos e técnicas específicas, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como em analisar a configuração de danos morais decorrentes de tal conduta. 1. DAS PRELIMINARES 1.1 DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL A ré arguiu a falta de interesse de agir, sustentando a inexistência de negativa administrativa. Todavia, tal tese deve ser rechaçada. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade-adequação. No presente caso, a necessidade da via judicial resta cristalina diante da resistência apresentada pela ré em sua própria contestação, onde defende a tese da taxatividade do Rol da ANS e a inexistência de cobertura para os métodos específicos pleiteados. A negativa de cobertura, ainda que parcial ou tácita pela imposição, configura a pretensão resistida e justifica o manejo da ação judicial. Portanto, REJEITO a preliminar. 2. DO MÉRITO 2.1. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Verifica-se que a controvérsia posta nestes autos cinge-se a matéria de direito e de fato, sendo esta última devidamente comprovada por meio da documentação acostada, a qual se revela suficiente e apta a embasar o deslinde da demanda. Ante a inexistência de necessidade de dilação probatória e estando presentes os requisitos legais, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, conferindo-se ciência direta ao feito para fins decisórios Nesse sentir: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ. Colenda Quarta Turma, REsp 2.832-RJ, Relator o Exmo. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo, j. 14.8.90, negaram provimento, v.u., DJU 17.9.1990, p. 9.513 ob. cit., p. 392). "O julgamento antecipado da lide, quando a questão proposta é exclusivamente de direito, não viola o princípio constitucional da ampla defesa e do contraditório" (STF - 2a Turma - AI 203.793-5-MG, rel. Min. Maurício Corrêa, j. 3.11.97, DJU 19.12.97, p. 53) Verifico que o processo se encontra em ordem e que não há nulidades a serem sanadas de ofício, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual decido julgar antecipadamente a presente causa. Assim, com esteio no Art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, procedo ao julgamento imediato do mérito, privilegiando a celeridade processual, especialmente em se tratando de demanda que envolve o direito à saúde. 2.2 DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Inicialmente, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre a parte autora, beneficiária de plano de saúde, e a ré, operadora do referido plano, é inequivocamente uma relação de consumo. A matéria, aliás, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Dessa forma, a análise do presente caso deve pautar-se pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), notadamente aqueles que visam à proteção da parte vulnerável da relação contratual. Dentre eles, destacam-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a vedação a cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC). O contrato de plano de saúde, sendo um contrato de adesão e de trato sucessivo, tem por objeto precípuo a garantia da saúde e da vida do beneficiário, não podendo suas cláusulas serem interpretadas de forma a esvaziar tal finalidade. 2.3. DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DA ESCOLHA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS No caso dos autos, analisando as peças que instruem todo o processo, observa-se que restou comprovado que a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F84.0. O laudo médico da neuropediatra Ingrid Lacerda Pessoa (ID 122631270) prescreveu o seguinte tratamento multidisciplinar intensivo, baseado em ABA: 1. Psicóloga Analista Comportamental com expertise em ABA, que, após análise do paciente, confecciona o programa de cuidadoe reabilitação personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância. Com frequência mínima de 1 hora semanal, divididas em clínica, domicílio e ambientes naturais da criança. 2. Auxiliar terapêutico clínico (AT) especialista em ABA (pode ser um profissional da psicologia, pedagogia ou terapia ocupacional), que será pertencente à equipe multidisciplinar, responsável por aplicar o programa, com finalidade de acompanhamento em ambiente clínico para atendimento direcionado a habilidades sociais, na frequência de 2h por dia, 5 vezes na semana. 3. Fonoaudiologia com especialização em ABA, PECS básico e avançado, PROMPT, com frequência mínima de 3 vezes por semana, sendo necessário para treino de habilidades da linguagem verbal e não verbal. 4. Terapia ocupacional com formação em ABA, com especialização em Integração Sensorial e para treino de atividades de vida diária (AVDs) e atividade de vida prática (AVPs), com frequência mínima de 1 vez por semana. 5. Musicoterapia para treino de capacidades sociais, atencionais e de coordenação motora, com frequência mínima de 1 vez por semana. 6. Nutricionista para fins de Terapia Alimentar, com frequência de 1 vez por semana. O Autismo é considerado por Lei uma deficiência, já que embora exista tratamento, não tem cura. É o que diz o artigo 1º, §2 da Lei 12.764/2012: § 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. Ademais, a lei que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo (art. 3° da Lei 12.764/2012). A discussão acerca da natureza do Rol da ANS, se taxativa ou exemplificativa, foi objeto de intensos debates judiciais e sociais, culminando na promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. A nova legislação pôs fim à controvérsia, estabelecendo que o referido rol constitui a "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". Mais importante, a lei incluiu o § 13 ao artigo 10, que determina: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Adicionalmente, e de forma ainda mais contundente, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, dirimiu qualquer dúvida remanescente sobre o tema. A referida norma alterou a RN nº 465/2021, para nela inserir o § 4º ao art. 6º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." A norma é solar ao estabelecer o dever da operadora em garantir não apenas o procedimento (sessão de psicologia, fonoaudiologia, etc.), mas também o acesso a um prestador que domine o método ou técnica prescrito pelo médico. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes. Da mesma forma, a limitação do número de sessões, antes utilizada como subterfúgio pelas operadoras, foi afastada pela RN nº 469/2021, que tornou ilimitada a cobertura para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. Nesse sentido: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). No caso em tela, a prescrição médica de ID 1 122631270 é minuciosa ao indicar a necessidade do Método ABA. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes, notadamente após a vigência da RN nº 539/2022 da ANS, que ampliou a obrigatoriedade de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento. Nesse sentido, a jurisprudência da Eg. Corte Superior é pacífica: (...) A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802). (...) É obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificadamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia. (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.161.153-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/2/2025 (Info 845). (...) A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023. (...) A hidroterapia e as terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, devem ser cobertas pela operadora de plano de saúde, seja porque tais técnicas são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, procedimentos esses previstos no rol da ANS em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, os referidos métodos não podem ser considerados experimentais. (STJ. 2ª Seção. REsp 2.125.696-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 3/4/2025 (Info 856). O Ministério Público, em seu parecer de ID 154945295, corrobora essa interpretação, destacando que a cobertura não pode ser limitada de modo arbitrário, especialmente quando se trata de criança com deficiência, e que a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado aos pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, deve ser garantido o tratamento prescrito pela médica assistente que acompanha o promovente. Ao que tange a possibilidade de o plano de saúde custear também o Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU O CUSTEIO DE ANALISTA DE COMPORTAMENTO E ASSISTENTE TERAPÊUTICO DO MÉTODO ABA. PACIENTE PORTADOR TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGADA NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO SEM PREVISÃO CONTRATUAL. PEDIDO DE DEFERIMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO. LIMINAR INDEFERIDA. DECISÃO FUNDAMENTADA NO ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL DO STJ, DOS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA E DESTA CÂMARA. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. 1. - O posicionamento jurisprudencial dominante nos Tribunais de Justiça1 é de que as Resoluções Normativas da ANS constituem apenas um referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde. 2.-.Esta Quarta Câmara Especializada Cível também tem reconhecido a obrigação dos Planos de Saúde de custearem tratamento fisioterápico realizado por meio do método Pediasuit3 3.-.Este Tribunal de Justiça5, segundo a orientação do STJ4, firmou entendimento no sentido de que é vedada a apreciação, pelo Juízo ad quem, de matéria não debatida na origem, sob pena de configurar supressão de instância Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento, Acorda a egrégia Quarta Câmara Especializada Cível deste Tribunal de Justiça da Paraíba, em conhecer do recurso, negando-lhe provimento, em harmonia com o Parecer Ministerial. (0813727-67.2021.8.15.0000, Rel. Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/04/2022) Contudo, a obrigação dos planos está relacionada com os tratamentos ligados à saúde, e não aos que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos. Assim, ainda que seja responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado. Daí se conclui que, não está o plano obrigado a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como àqueles que fogem à hipótese da natureza médica. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA ACOBERTADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. EXCLUSÃO APENAS DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR E EQUOTERAPIA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS. No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso. No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde não tem obrigação de prestar serviços em ambiente domiciliar e/ou escolar, a exemplo do atendente terapêutico (AT). Outrossim, os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos, devendo-se, portanto, excluir a terapia com equoterapia, eis que é um serviço que foge à hipótese da natureza médica. Ressalte-se, ainda, que a manutenção da decisão agravada implica em incontestável desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ocasionando à agravante prejuízos, principalmente, se em todos os casos de autistas o plano de saúde passar a ser obrigado a custear profissionais que não são sequer da área de saúde. (TJPB- 0814774-13.2020.8.15.0000, Rel. Des. Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2022) (Grifei) AGRAVO INTERNO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS. DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...). Atendimento em ambiente escolar que não é devido. Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. Precedentes desta colenda corte. Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) Nessa mesma linha de raciocínio já se manifestou o Superior Tribunal de justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) Nesse contexto, patente é a responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado e estritamente clínico/ambulatorial. Daí se conclui que a ré não está obrigada a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como aquelas que fogem à hipótese da natureza médica, como o transporte e hospedagem de profissionais. A exclusão de tais despesas acessórias e o acompanhamento em ambiente exclusivamente escolar/domiciliar são ressalvas importantes que devem ser observadas. 2.4. DOS DANOS MORAIS No que tange ao pleito de indenização por danos morais, imperativo destacar que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar o dever de indenizar, salvo se demonstrada ofensa excepcional aos direitos da personalidade. Conforme a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o ato ilícito não se configura quando a recusa de cobertura decorre de uma interpretação razoável das cláusulas contratuais por parte da operadora de plano de saúde. Nesse sentido, o precedente do STJ (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021) assinala que: "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação." No caso dos autos, observa-se que a discussão girou em torno de interpretação de cláusulas contratuais e do Rol da ANS, em um cenário de recente mutação normativa. Não restou demonstrado que a negativa parcial de algumas terapias específicas tenha causado um retrocesso clínico imediato ou uma situação de humilhação e sofrimento profundo que justifique a reparação pecuniária. Tratando-se de mera divergência sobre a extensão da cobertura securitária, sem prova de ofensa concreta aos direitos da personalidade, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. Portanto, tratando-se de divergência sobre a extensão da cobertura securitária, sem prova de ofensa aos direitos da personalidade da menor ou de sua genitora, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR em parte, em todos os seus termos, a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 123131119), tornando-a definitiva, e CONDENAR a ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06, na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE em rede credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, sem limitação de sessões e enquanto houver prescrição médica, a ser restrita ao ambiente clínico/ambulatorial, o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora, abrangendo as seguintes terapias e profissionais conforme laudo médico (ID. 122631270): A. Psicóloga Analista Comportamental com expertise em ABA: com frequência mínima de 1 hora semanal. B. Auxiliar terapêutico clínico (AT) especialista em ABA: na frequência de 2h por dia, 5 vezes na semana. C. Fonoaudiologia com especialização em ABA, PECS básico e avançado, PROMPT: com frequência mínima de 3 vezes por semana, sendo necessário para treino de habilidades da linguagem verbal e não verbal. D. Terapia ocupacional com formação em ABA, com especialização em Integração Sensorial e para treino de atividades de vida diária (AVDs) e atividade de vida prática (AVPs), com frequência mínima de 1 vez por semana. E. Musicoterapia para treino de capacidades sociais, atencionais e de coordenação motora, com frequência mínima de 1 vez por semana. F. Nutricionista para fins de Terapia Alimentar, com frequência de 1 vez por semana. 2. Na impossibilidade comprovada de a rede credenciada oferecer o tratamento integral (quanto à especialidade, modalidade ou frequência) no prazo estabelecido, a Ré deverá garantir o custeio mediante REEMBOLSO INTEGRAL das despesas que forem comprovadamente realizadas pela representante legal do Autor com profissionais particulares de livre escolha, até que o fornecimento integral seja restabelecido na rede credenciada com a qualidade e frequência adequadas ao laudo médico. 3. RATIFICAR A EXCLUSÃO de terapias em ambiente exclusivamente escolar e/ou domiciliar, conforme entendimento jurisprudencial consolidado. 4. REJEITAR as preliminares arguidas pela ré. 5. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, mas considerando a maior parte dos pedidos acolhidos em favor da autora (obrigação de fazer, que representa o maior proveito econômico), condeno a ré ao pagamento de 80% das custas processuais e a parte autora ao pagamento dos 20% restantes. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da autora em 15% sobre o valor do proveito econômico da obrigação de fazer limitada em 1 (um) ano, a ser apurado em liquidação de sentença. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da ré em 10% sobre o valor do pedido de danos morais (R$ 20.000,00), restando a condenação aos honorários suspensa em relação à autora, ante a concessão dos benefícios da justiça gratuita. DETERMINO que a Ré apresente, no prazo de 15 (quinze) dias após o trânsito em julgado desta sentença, planilha detalhada dos custos relativos a obrigação de fazer, para fins de apuração do proveito econômico da demanda. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito