Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: NATHALIA CHRISTINE HLUCHAN
REU: BRADESCO SAUDE S/A
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0821298-95.2024.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por NATHALIA CHRISTINE HLUCHAN em face de BRADESCO SAÚDE S/A por meio da qual a Autora pleiteia a cobertura integral e contínua do tratamento multidisciplinar prescrito por sua médica assistente, bem como o reembolso integral das despesas já efetuadas. A parte autora narrou, em sua exordial (ID 88426441), que foi diagnosticada com patologias de natureza crônica e complexa, a saber, o Transtorno Global do Desenvolvimento - Autismo (CID-10: F84.0), Nível 1 de suporte, e Fibromialgia (M79.7). Diante desse quadro clínico complexo, a médica psiquiatra assistente prescreveu um tratamento de caráter contínuo e permanente com abordagem multidisciplinar intensiva. Aduz a parte Autora que, após iniciar as sessões de fisioterapia e acupuntura com o prestador de sua livre escolha, em razão da inexistência de rede credenciada apta e especializada na complexidade de seu quadro, buscou o reembolso administrativo das despesas efetuadas, o que foi sistematicamente negado pela Ré (IDs 88427502 a 88427517). A recusa inicial e reiterada fundamentou-se em duas premissas centrais: a suposta inexistência de cobertura contratual para a totalidade dos procedimentos e a alegação de que o prestador de serviço emissor da nota fiscal (CPS- CENTRO PILATES SAÚDE S/S LTDA, CNPJ 07.292.748/0001-54) não estaria devidamente registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) na data dos eventos. O pedido de tutela de urgência foi deferido, o custeio de forma contínua, integral e por tempo indeterminado, mediante requerimento de reembolso administrativo, de todo o tratamento multidisciplinar prescrito. (ID 88437069). A Ré apresentou contestação (ID 89804868), insistindo na tese da legalidade da negativa e na ausência de ato ilícito. Em apertada síntese, argumentou que o prestador de serviço para a fisioterapia não possuía registro no CNES, o que o desqualificaria como "estabelecimento de saúde" perante a Portaria MS nº 1.646/2015, além de alegar que a Acupuntura não integraria o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que o reembolso seria limitado ao valor de sua tabela referencial para prestadores não credenciados. Subsidiariamente, a Ré informou a existência de uma rede referenciada na localidade apta a oferecer os procedimentos. Houve Impugnação à Contestação (ID 90715393), com a reiteração dos argumentos da inicial. Intimadas para especificar as provas que pretendem produzir, as partes se manifestaram pelo julgamento do feito no estado em que se encontra (Ids 98573295 e 99567252) Os autos foram redistribuídos para este Núcleo de Justiça 4.0 e vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre a Autora, na condição de beneficiária, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da cobertura do tratamento multidisciplinar O quadro clínico da Autora, caracterizado pelo Transtorno do Espectro Autista (TEA) e pela Fibromialgia, impõe a necessidade imperiosa de um tratamento com abordagem integrada e contínua, conforme atestado pelos laudos médicos (IDs 88427159, 98573298 e 108338783). O tratamento prescrito, envolvendo psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta e acupuntura, visa mitigar os graves sintomas decorrentes da comorbidade das patologias, notadamente a dor crônica, a rigidez muscular, as alterações comportamentais e a ansiedade, que, em conjunto, configuram um quadro de saúde que necessita de intervenção imediata e ininterrupta. A Resolução Nº 469 da ANS, de 09 de junho de 2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Nesse sentido, por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, a ANS decidiu que, a partir do dia 1°/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, nos termos abaixo: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, temos que, com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs 469/2021 e 539/25, houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA. No que tange à amplitude das terapias multidisciplinares, o STJ também assentou que as terapias prescritas por médico assistente, executadas em estabelecimento de saúde por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora sem limite de sessões (Informativo 819). Portanto, a jurisprudência e a regulação atual convergem para a impossibilidade de limitação de sessões e para o dever de custeio dos métodos específicos indicados, desde que fundamentados em prescrição médica e executados por profissionais habilitados. A principal justificativa empregada pela Ré para negar o reembolso, mesmo após o deferimento da tutela de urgência – a falta de registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Conforme inclusive pontuado na decisão que apreciou o Agravo de Instrumento (ID 90897125), a exigência de CNES para fins de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é descabida, pois a falta de credenciamento da clínica pela operadora retira a relevância do registro perante o CNES para o consumidor. O que é imprescindível é que o serviço seja prestado por profissional legalmente habilitado, o que restou demonstrado nos autos. No que tange à Acupuntura, a Ré alegou sua exclusão do Rol da ANS; contudo, a Acupuntura, como prática integrativa e complementar (PIC) reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa - RN nº 465/2021 – Anexo I), possui cobertura obrigatória quando há indicação médica, como no presente caso para o manejo da Fibromialgia (CID M79.7) e das dores crônicas associadas. Da rede credenciada e reembolso integral A prerrogativa de escolha de prestadores de serviço reside primeiramente na operadora, que deve disponibilizar a rede credenciada necessária para a execução do tratamento coberto. O direito de escolha do médico assistente particular só deve implicar o reembolso integral quando restar comprovada a ineficácia, inexistência ou indisponibilidade da rede credenciada em fornecer o tratamento integralmente necessário (na frequência, intensidade e com a técnica prescrita). Contudo, o mero fato de a rede credenciada existir, mas não oferecer o serviço de forma integral, conforme especialidade técnica e intensidade prescrita pelo médico assistente especialista, equivale à indisponibilidade funcional do tratamento, justificando, em tese, o reembolso integral ou a garantia de custeio fora da rede. No caso dos autos, embora a Ré tenha citado a existência de uma rede referenciada para alguns procedimentos, não logrou demonstrar a real capacidade técnica dessa rede para fornecer o tratamento multidisciplinar e especializado conforme a prescrição médica para o quadro específico e a comorbidade da Autora. Ainda, tendo em vista a procedência da pretensão de obrigação de fazer e a ilegalidade da negativa de cobertura e reembolso integral, a condenação da Ré à restituição dos valores despendidos é medida que se impõe, devendo o montante ser corrigido monetariamente a partir da data de cada desembolso e acrescido de juros de mora a partir da citação. A condenação deve se estender às despesas posteriores à propositura da ação e que se enquadrem nos termos do tratamento prescrito e ora deferido. DISPOSITIVO Ante o exposto e em conformidade com os fundamentos jurídicos exarados JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, para: I - TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência anteriormente concedida, de modo a CONDENAR a Ré, BRADESCO SAÚDE S/A, na obrigação de fazer consistente em custear integral e continuamente o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente da Autora (ID 88427159 e laudos atualizados) por profissionais da área de saúde, sem limitação de sessões, mediante reembolso integral das despesas realizadas pela autora com prestadores de sua livre escolha, ante a comprovação da inadequação da rede credenciada. II - CONDENAR a Ré a RESTITUIR à Autora os valores de R$ 1.380,00 (mil trezentos e oitenta reais), referentes às despesas com Terapia Manual (Fisioterapia) já negadas (eventos de fevereiro e março de 2024), com correção monetária e juros pela Taxa SELIC (art. 406, Código Civil c/c REsp 1.795.982), a partir da data de cada reembolso. A condenação material abrange, ainda, o ressarcimento de todos os valores comprovadamente gastos pela Autora com o tratamento prescrito e ora deferido a partir do início da vigência da tutela de urgência até seu efetivo cumprimento. Condeno o promovido nas custas, se houver e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e, conforme disposição do art. 526 do CPC, para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito