Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ALEXANDRE FELIX DE ARAUJO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804187-30.2026.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, ajuizada por ALEXANDRE FELIX DE ARAUJO em face de UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, objetivando o custeio de tratamento com o medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina intranasal), além de reparação por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Em síntese, o autor alega ser portador de Transtorno Depressivo Recorrente, Crônico e Refratário (CID-10 F33.2), há mais de 16 anos, com alto risco de autoextermínio. Afirma ter esgotado as alternativas terapêuticas convencionais e que a prescrição do fármaco Spravato® constitui sua única opção viável. Insurge-se contra a negativa de cobertura das rés, pautada na ausência de previsão no Rol da ANS e no suposto caráter experimental da medicação. (ID 131802668) A tutela de urgência foi deferida no ID 131940011. A ré Unimed João Pessoa contestou (ID 154342389), arguindo preliminar de ilegitimidade passiva. A Unimed Nacional (ID 154827281) também contestou o feito, defendendo a legalidade da negativa com base na taxatividade do Rol da ANS e no uso off-label do tratamento. Instadas as especificas as provas que pretendem produzir, ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID 157136131 e ID 157311284). Os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relatório. Decido. Da ilegitimidade passiva da UNIMED JOÃO PESSOA A ré UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (doravante UNIMED JOÃO PESSOA) arguiu, em sua contestação (ID 154342389), sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda. Sustenta, em síntese, que o vínculo contratual do autor é estabelecido exclusivamente com a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (doravante UNIMED NACIONAL), sendo esta a única responsável pela gestão do plano e pela autorização ou negativa de procedimentos. Alega que são pessoas jurídicas distintas, com autonomia administrativa e financeira, não havendo que se falar em solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed. Por sua vez, a UNIMED NACIONAL, em sua peça de defesa (ID 154827281), também requer a exclusão da UNIMED JOÃO PESSOA do polo passivo, pelos mesmos fundamentos. A preliminar, no entanto, não merece acolhimento, conforme já delineado na decisão interlocutória de ID 155130965. Conforme dispõe o art. 7º, parágrafo único, do CDC, todos os participantes da cadeia de fornecimento de produtos e serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, não sendo relevante, para a configuração da responsabilidade, a existência ou não de relação contratual direta com o usuário lesado. O contrato de plano de saúde da Autora tem abrangência nacional, o que implica que a UNIMED JOÃO PESSOA, ao integrar a rede de intercâmbio e atuar na execução dos serviços na localidade do beneficiário, participa diretamente da cadeia de fornecimento. A distinção interna entre cooperativas singulares (origem e executora) é questão que deve ser resolvida na esfera de regulação interna do Sistema Unimed, sendo inoponível ao consumidor. Portanto, em virtude da aplicação da teoria da aparência e da solidariedade entre os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, a UNIMED JOÃO PESSOA é parte legítima para figurar no polo passivo da presente demanda, devendo responder solidariamente pelos danos causados ao Autor. Assim sendo, rejeito a preliminar suscitada. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Do Fornecimento do Medicamento SPRAVATO® O ponto central da controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, do plano de saúde custear o tratamento com o medicamento SPRAVATO® (cloridrato de escetamina), prescrito ao autor, ALEXANDRE FELIX DE ARAUJO, para o tratamento de Transtorno Depressivo Recorrente, Crônico e Refratário (CID-10 F33.2), quadro agravado por ideação suicida persistente. A parte autora narra uma longa jornada de mais de 16 anos na busca por alívio para sua condição psiquiátrica (ID 131802668). Conforme detalhado no relatório médico assinado pelo Dr. Charles Lucena (ID 131802678), o paciente já se submeteu a uma vasta gama de terapias convencionais, incluindo o uso de múltiplos antidepressivos, estabilizadores de humor, antipsicóticos e ansiolíticos, além de tratamentos como eletroconvulsoterapia (ECT) e estimulação magnética transcraniana (EMT), todos sem sucesso. O quadro clínico, ao contrário de melhorar, apresentou piora significativa, com humor deprimido, anedonia, prejuízos cognitivos e, o mais alarmante, ideação suicida persistente com histórico de múltiplas tentativas, configurando uma emergência psiquiátrica com risco iminente à vida. Diante do esgotamento das alternativas terapêuticas, o médico assistente indicou, como única opção viável e de caráter urgente, o tratamento com o medicamento SPRAVATO® (cloridrato de escetamina), administrado via intranasal em ambiente hospitalar (ID 131802678 e 131802680). A solicitação, contudo, foi negada pelas operadoras rés (IDs 131802676 e 131802677), sob os fundamentos principais de que o medicamento não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a indicação prescrita e de que se trataria de uso off-label e experimental. A Lei nº 9.656/1998 define a cobertura mínima dos planos, e a ANS publica a lista de procedimentos obrigatórios. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, uma vez que: (i) o tratamento foi prescrito por médico habilitado (ID 131802680); (ii) não há negativa expressa da ANS; (iii) há ausência de alternativa terapêutica, conforme demonstrado pelo relatório médico (ID 131802678); (iv) restou comprovada a eficácia e segurança do tratamento respaldadas em evidências científicas, conforme atestado em nota técnica do NatJus/PB (ID 131940043), que cita estudos clínicos robustos (ASPIRE I e II, TRANSFORM) que demonstram a eficácia e a rapidez na redução dos pensamentos suicidas e a melhora clínica em pacientes com o mesmo diagnóstico do autor; e (v) o medicamento tem registro na ANVISA. A alegação de que o uso seria off-label (fora da bula) para a forma de administração intravenosa, como sustentado na contestação (ID 154827281), é desmentida pela própria prescrição médica, que indica claramente o uso intranasal do cloridrato de escetamina (ID 131802678), modalidade esta expressamente aprovada pela ANVISA. Quanto à alegação de que a cobertura para medicamentos se restringe a pacientes internados, o relatório médico é claro ao afirmar que o tratamento com SPRAVATO® é de uso restrito a ambiente hospitalar, devendo ser administrado sob supervisão de um profissional de saúde (ID 131802678). Essa característica afasta a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, que veda o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Se a administração do fármaco exige estrutura hospitalar, seja em regime de internação ou hospital-dia, a sua cobertura se torna obrigatória, como acessório indispensável ao procedimento principal. A gravidade do quadro do autor, com risco iminente à vida, e a falha de todas as terapias anteriores, conferem ao tratamento prescrito um caráter de urgência e essencialidade inquestionáveis. Desconsiderar a prescrição médica fundamentada e as evidências técnicas que atestam a essencialidade do fármaco como suporte vital, em favor de uma interpretação restritiva do contrato e do rol da ANS, seria ignorar a complexidade do tratamento e a necessidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça entende que “A recusa da operadora do plano de saúde em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do paciente é abusiva, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário”. (Info 782, STJ) Portanto, diante da gravidade do quadro clínico, da expressa e fundamentada indicação médica, do registro do medicamento na ANVISA e da prova técnica que atesta sua essencialidade para a continuidade do tratamento coberto pelo plano, a confirmação da tutela de urgência e a procedência do pedido de obrigação de fazer são medidas que se impõem. Inexistência do dano moral Ainda, o Autor pleiteou a condenação das Rés ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em custear o medicamento prescrito. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). É de conhecimento público que a questão da taxatividade ou exemplificatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS gerou intensa discussão no Poder Judiciário, culminando em decisões e legislação que buscaram pacificar o tema. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Assim, o dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde do Autor, em uma espera prolongada e injustificável que extrapolasse os limites do aceitável, ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte do plano, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: 1. Confirmar a tutela de urgência, tornando definitiva a obrigação das rés UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, de autorizar e pagar o tratamento completo e contínuo com o medicamento SPRAVATO® (Cloridrato de Escetamina intranasal) para o autor, conforme prescrição médica, mantendo o fornecimento enquanto perdurar a indicação clínica e a vigência do vínculo contratual. 2. INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor, sobre o valor rejeitado do dano moral, e 10% (dez por cento) ao requerido, sobre o valor da condenação (referente a obrigação de fazer), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Oficie-se a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito