Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I. RELATÓRIO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0823321-73.2019.8.15.0001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] REPRESENTANTE: ELIZABETH LUSIER OLIVEIRA SILVAAUTOR: ADRIANO LUIZ OLIVEIRA SILVA
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência proposta por ADRIANO LUIZ OLIVEIRA SILVA, menor impúbere, representado por sua genitora ELIZABETH LUSIER OLIVEIRA SILVA, devidamente qualificados nos autos, em desfavor de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada. Em sua petição inicial (ID 24387680), a parte autora narrou que o menor Adriano foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) associado à Apraxia de fala (CID – F84). Diante da condição, o médico neurologista infantil prescreveu tratamento multidisciplinar baseado no método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), abrangendo hidroterapia, terapia de reabilitação motora, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicologia e terapia ocupacional para integração sensorial. Alegou a inexistência de profissionais habilitados no método ABA na rede credenciada da promovida e a recusa da Unimed em custear o tratamento sob a justificativa de que o método não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Requereu, em sede de tutela de urgência, o custeio integral do tratamento e a condenação da promovida em danos morais, bem como a concessão da gratuidade judiciária e a inversão do ônus da prova. O pedido de tutela antecipada foi inicialmente indeferido pelo juízo de primeira instância (ID 24548469). Irresignada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento (ID 52156533), no qual a tutela provisória de urgência foi parcialmente deferida. A decisão determinou que a Unimed custeasse integralmente os tratamentos solicitados, conforme laudo médico, permitindo profissionais não credenciados se necessário, mas excluindo os profissionais que não são da área de saúde, bem como o custeio de transporte ou hospedagem. A promovida apresentou contestação (ID 34457172 e 34457183), alegando que a recusa da cobertura foi legítima à época, pois o método ABA não possuía previsão contratual, não constava no Rol da ANS (RN 428/2017) e não havia cobertura obrigatória para terapias experimentais. Defendeu a taxatividade do rol da ANS e a ausência de eficácia comprovada do método ABA, bem como a inaplicabilidade retroativa das novas normas. Requereu a improcedência da ação. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 39391642), ratificando os termos da inicial e refutando os argumentos da promovida. Em despacho (ID 41459732 e 41459733), as partes foram intimadas a informar sobre interesse em transacionar ou especificar provas. A parte autora requereu o julgamento antecipado da lide, alegando que a matéria era unicamente de direito e não havia mais provas a produzir (ID 41642915 e 41642919). O processo foi suspenso em junho de 2021 em razão de IRDR (ID 43984313), sendo a suspensão revogada posteriormente. Sobreveio sentença (ID 63180908), que julgou parcialmente procedentes os pedidos, declarando a nulidade da cláusula contratual 4.16 e ratificando a liminar concedida para que a promovida fornecesse o tratamento solicitado pelo médico, através de profissionais que possuam a formação indicada (credenciados ou não) e, no caso de impossibilidade, promovesse a restituição integral dos valores pagos, administrativamente. Também foi objeto de correção a decisão de honorários em sede de Embargos de Declaração (ID 66291271). Contra essa sentença, a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Recurso de Apelação (ID 64497030), pugnando pela anulação da sentença por ser extra petita e, no mérito, reiterando a taxatividade do rol da ANS e a ausência de cobertura para o tratamento. A parte autora apresentou contrarrazões à apelação (ID 70411020), defendendo a manutenção da sentença e a legalidade da condenação. O Ministério Público da Paraíba apresentou parecer pela manutenção da sentença e desprovimento do apelo (ID 79592929). Em acórdão (ID 79592942, 79592943, 79592944 e 79592945), o Tribunal de Justiça da Paraíba acolheu a preliminar de nulidade da sentença por julgamento extra petita, anulando a decisão de primeiro grau e determinando o retorno dos autos ao juízo de origem para novo julgamento, dentro dos limites do pedido e da causa de pedir. Retornando os autos à primeira instância, a promovida reiterou o pedido de expedição de ofício à ANS e consulta ao NATJUS para emissão de parecer técnico sobre a obrigatoriedade de cobertura (ID 90734561). A parte autora, por sua vez, pugnou pela manutenção do tratamento nos termos da inicial (ID 90979972). Em decisão (ID 112469666), este juízo indeferiu o pedido de obtenção de parecer técnico da ANS e NATJUS, considerando a existência de vasta jurisprudência sobre a cobertura dos procedimentos pretendidos e a presença de um Parecer Técnico-Científico relativo ao Método ABA para TEA elaborado pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde/Núcleo de Evidências – Hospital Sírio-Libanês (NATS/NEv-HSL) nos autos. As partes foram intimadas a se manifestar sobre os documentos. Posteriormente, o Ministério Público da Paraíba ratificou seu parecer pela procedência da ação, destacando a aplicação das novas normas da ANS (RN 539/2022) e a jurisprudência atual do STJ (ID 105566840). O processo foi redistribuído para este Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 122610375). É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia central dos autos cinge-se em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar integral, com métodos e técnicas específicas, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como em analisar a configuração de danos materiais e morais decorrentes de tal conduta. 1. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Inicialmente, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre a parte autora, beneficiária de plano de saúde, e a ré, operadora do referido plano, é inequivocamente uma relação de consumo. A matéria, aliás, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula nº 469, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Dessa forma, a análise do presente caso deve pautar-se pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), notadamente aqueles que visam à proteção da parte vulnerável da relação contratual. Dentre eles, destacam-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a vedação a cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC). O contrato de plano de saúde, sendo um contrato de adesão e de trato sucessivo, tem por objeto precípuo a garantia da saúde e da vida do beneficiário, não podendo suas cláusulas serem interpretadas de forma a esvaziar tal finalidade. 2. DO MÉRITO 2.1. DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DA ESCOLHA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS No caso dos autos, analisando as peças que instruem todo o processo, observa-se que restou comprovado nos autos que o autor foi diagnosticado com transtorno de espectro do autista – TEA- CID F 84.0 (ID 24388849 - Pág. 1/3). Conforme o laudo médico (ID 24388849 - Pág. 1/3), atendimento semestral com analista de comportamento certificado pelo método ABA, que deve treinar e desenvolver programa a ser aplicado por assistente terapêutica diariamente, além de acompanhamento por fonoaudiólogo, terapeuta de integração sensorial, psicopedagogo, psicólogo, hidroterapia e reabilitação motora com professor de educação física com experiência no método ABA. Relatou a parte autora que a psicóloga especialista em análise de comportamento que atende presencialmente no seu domicílio é da cidade de Abadia Uberaba – MG, vez que na localidade onde reside não há profissional habilitado para prestar tal atendimento, sendo imprescindível ao tratamento da criança o custeio do transporte e hospedagem da terapeuta. Acerca da matéria, é direito do autor que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA indicado nos termos do laudo médico, para fins do tratamento especializado em Transtorno do Espectro Autista (TEA). Primeiramente, é princípio basilar na hermenêutica dos contratos de saúde que, havendo cobertura para a patologia (o que é incontroverso nos autos, visto que o TEA está classificado na CID-10), devem ser cobertos todos os tratamentos necessários para a sua cura ou manejo, sendo do médico assistente, e não da operadora, a prerrogativa de indicar a terapêutica mais adequada. No caso dos autos, não há controvérsia acerca da relação jurídica entre as partes, consistente no plano de saúde e sua vigência. O Autismo é considerado por Lei uma deficiência, já que embora exista tratamento, não tem cura. É o que diz o artigo 1º, §2 da Lei n° 12.764/2012: § 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. Ademais, a lei que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo (art. 3° da Lei 12.764/2012). Portanto, desde 2012 é dever do plano de saúde fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, diferentemente do alegado pela promovida. Adicionalmente, e de forma ainda mais contundente, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, dirimiu qualquer dúvida remanescente sobre o tema. A referida norma alterou a RN nº 465/2021, para nela inserir o § 4º ao art. 6º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." A norma é clara ao estabelecer o dever da operadora em garantir não apenas o procedimento (sessão de psicologia, fonoaudiologia, etc.), mas também o acesso a um prestador que domine o método ou técnica prescrito pelo médico. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes. Da mesma forma, a limitação do número de sessões, antes utilizada como subterfúgio pelas operadoras, foi afastada pela RN nº 469/2021, que tornou ilimitada a cobertura para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. Nesse sentido: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). A recusa de cobertura para terapias como Terapeutas ABA, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicopedagoga, Hidroterapia e Reabilitação Motoraquando prescritas para tratamento de TEA, é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ: (...) A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802). (...) A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023. Por sinal, esse foi o entendimento exaurido pelo Ministério Público no parecer de ID. 105566840 e no acordão do agravo de instrumento de n° 0810059-59.2019.8.15.0000 que concedeu a tutela de urgência em parte (ID. 52156533). No que tange à possibilidade de o plano de saúde custear também o Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE CLÍNICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por menor impúbere com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, objetivando compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar com base no método ABA, incluindo o acompanhamento por assistente terapêutico. A decisão de primeiro grau limitou a cobertura ao analista do comportamento, excluindo o assistente terapêutico. A parte autora agravou da decisão, pugnando pela ampliação da cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do acompanhamento por assistente terapêutico no contexto do tratamento clínico multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA; e (ii) verificar se a exclusão da cobertura quanto ao ambiente clínico compromete a integralidade e a eficácia do tratamento prescrito. III. RAZÕES DE DECIDIR. O TEA é patologia incluída na CID-10 sob o código F84.0, atraindo a obrigatoriedade de cobertura contratual pelos planos de saúde nos termos da Lei nº 9.656/98 e das normativas da ANS. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina que a operadora deve ofertar atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, cabendo a este a escolha do tratamento mais adequado. O assistente terapêutico, embora atue em múltiplos ambientes, exerce papel técnico relevante no contexto clínico ao aplicar o cronograma ABA desenvolvido por profissional de saúde, razão pela qual é considerado elemento integrante do tratamento quando inserido no ambiente clínico. A negativa de cobertura do assistente terapêutico em ambiente clínico compromete a eficácia do plano terapêutico prescrito, afrontando os princípios da integralidade do tratamento, da boa-fé contratual, da dignidade da pessoa humana e do melhor interesse da criança. O entendimento jurisprudencial majoritário, inclusive no âmbito do STJ, reconhece a exclusão de cobertura para ambientes domiciliar e escolar, mas admite a obrigatoriedade do custeio em ambiente clínico, quando prescrita por profissional habilitado e relacionada à saúde. A existência de risco de dano irreparável ou de difícil reparação, diante da possível regressão no desenvolvimento infantil, autoriza a concessão da tutela antecipada para garantir a continuidade do tratamento em sua integralidade. IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento por assistente terapêutico quando inserido no ambiente clínico e expressamente prescrito por profissional habilitado como parte integrante do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA. A negativa de cobertura do assistente terapêutico em ambiente clínico compromete a integralidade da intervenção indicada e configura conduta abusiva, vedada pelo ordenamento jurídico. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei nº 9.656/98, art. 10. RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20/02/2024, DJe 08/03/2024; STJ, AREsp 2.641.239, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 18/09/2024; TJ/PB, AI 0809331-42.2024.8.15.0000, rel. Desª Maria de Fátima Cavalcanti, j. 06/12/2024; TJ/PB, AI 0826823-81.2023.8.15.0000, rel. Des. Leandro dos Santos, j. 09/04/2024. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08107843820258150000, Relator: Gabinete 21 - Des. Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, 1ª Câmara Cível, data da publicação 16/09/2025). EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT). E DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO. I. Caso em exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor diagnosticado com TEA contra plano de saúde, visando a cobertura integral de tratamento multidisciplinar, incluindo assistente terapêutico (AT) e Analista de Comportamento. Sentença de parcial procedência, condenando o plano a custear Analista de Comportamento. II. Questão em discussão: (i) A obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento com assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar para paciente com TEA; (ii) fixação de indenização por danos morais. III. Razões de decidir: 1. O custeio de assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar não é obrigação do plano de saúde, pois se trata de recomendação de natureza educacional, não médica. 2. A jurisprudência do TJ-PB entende que a função pedagógico-social e educacional do acompanhante terapêutico é de responsabilidade da instituição escolar, não do plano de saúde. 3. Não é cabível indenização por danos morais no caso em comento haja vista não restar configurado o ilícito, uma vez que a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, configurando mero descumprimento contratual. IV. Dispositivo e tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde não é obrigado a custear assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar para paciente com TEA, pois se trata de serviço de natureza educacional. 2. Não é cabível indenização por danos morais no caso em comento haja vista não restar configurado o ilícito, uma vez que a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, configurando mero descumprimento contratual.". Jurisprudência relevante citada: TJPB, Apelação Cível nº 0860191-34.2019.8.15.2001; TJPB, Apelação Cível nº 0805177-88.2021.8.15.2003; TJPB, Agravo de Instrumento nº 0823852-60.2022.8.15.0000; TJPB, Agravo de Instrumento nº 0811979-68.2019.8.15.0000; TJSP, Apelação Cível nº 1018261-89.2019.8.26.0564. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O RECURSO APELATÓRIO. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08702669320238152001, Relator: Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, data da publicação 16/04/2025). No mais, quanto a possibilidade de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (ID 24388849) em estabelecimento não credenciado, verifica-se a sua viabilidade apenas quando a operadora do plano de saúde comprovar a inexistência de equipe multidisciplinar própria, apta a executar a metodologia prescrita pelo médico assistente. Nessa linha, deve-se priorizar o atendimento na rede credenciada. Somente na sua ausência ou insuficiência é que se autoriza a busca por profissionais particulares, restringindo-se a cobertura, contudo, estritamente aos profissionais da área de saúde. Por conseguinte, excluem-se da obrigação da ré o custeio de transporte, hospedagem ou quaisquer despesas acessórias. Tal limitação justifica-se pelo fato de o autor residir em Campina Grande, centro urbano de referência no Estado, o que torna desarrazoado o pleito de livre escolha por profissional sediado em Minas Gerais. A imposição de custos de deslocamento e estadia de terapeuta de outra unidade da federação oneraria injustificadamente a operadora, uma vez que o Estado da Paraíba dispõe de profissionais capacitados para o atendimento da demanda. Neste contexto, patente é a responsabilidade do plano em disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, contudo, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado. Daí se conclui que, não está o plano obrigado a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como àqueles que fogem à hipótese da natureza médica. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0. Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. – A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - No tocante ao Analista Comportamental, cumpre asseverar que, no Brasil, tal ocupação ainda não encontra regulamentação própria, sendo observada, do ponto de vista da ética, ou seja, sem força de lei, as normas do Behavior Analyst Certification Board (BACB). Portanto, em linhas gerais, habilitar-se-à a função de analista comportamental o profissional, em regra formado nas áreas de educação ou saúde (v.g., psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos) que tenham especialização em Análise do Comportamento Aplicada (ABA). Portanto, o analista comportamental ABA com formação na área de saúde (psicólogo) deve ser custeado pelo plano. - “In casu”, em relação ao custeio do Analista/Auxiliar Terapêutico (domiciliar e escolar), entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0826823-81.2023.8.15.0000, Relator.: Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, publicado em 27/08/2024) AGRAVO INTERNO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS. DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...). Atendimento em ambiente escolar que não é devido. Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. Precedentes desta colenda corte. Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) 3. DOS DANOS MORAIS No que tange ao pleito de indenização por danos morais, imperativo destacar que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar o dever de indenizar, salvo se demonstrada ofensa excepcional aos direitos da personalidade. Conforme a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o ato ilícito não se configura quando a recusa de cobertura decorre de uma interpretação razoável das cláusulas contratuais por parte da operadora de plano de saúde. Nesse sentido, o precedente do STJ (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021) assinala que: "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação." No caso dos autos, observa-se que a discussão girou em torno de interpretação de cláusulas contratuais e do Rol da ANS, em um cenário de recente mutação normativa. Não restou demonstrado que a negativa parcial de algumas terapias específicas tenha causado um retrocesso clínico imediato ou uma situação de humilhação e sofrimento profundo que justifique a reparação pecuniária. Ademais, quando do ajuizamento da ação ainda não havia recomendação da ANS de que o plano era obrigado a fornecer terapias ilimitadas. Tratando-se de mera divergência sobre a extensão da cobertura securitária, sem prova de ofensa concreta aos direitos da personalidade, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. Portanto, tratando-se de divergência sobre a extensão da cobertura securitária, sem prova de ofensa aos direitos da personalidade da menor, o indeferimento da verba indenizatória é medida que se impõe. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR em parte, em todos os seus termos, a decisão que a tutela de urgência deferida em parte no Agravo de Instrumento de n° 0810059-59.2019.8.15.0000, tornando-a definitiva, e CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE, de forma contínua e por tempo indeterminado, sem limitação de sessões e enquanto houver prescrição médica, a ser restrita ao ambiente clínico/ambulatorial, o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora, abrangendo as seguintes terapias e profissionais: a) Método ABA: aplicado diariamente (05 vezes por semana, 04 horas por dia) por assistente terapêutico, com supervisão e treinamento de analista de comportamento certificado (reavaliação a cada 06 meses); b) Fonoaudiologia: 02 (duas) vezes por semana; c)Terapia Ocupacional para Integração Sensorial: 01 (uma) vez por semana; d) Psicopedagogia: 02 (duas) vezes por semana; e) Psicologia: 01 (uma) vez por semana; f) Hidroterapia e Reabilitação Motora: 01 (uma) vez por semana para cada modalidade. g) RATIFICAR A EXCLUSÃO determinada pelo Tribunal de Justiça no referido Agravo, desobrigando a ré do custeio de despesas de transporte, hospedagem de profissionais, bem como, de acompanhamento em ambiente exclusivamente escolar/domiciliar ou por profissionais que não pertençam à área de saúde. 2. Na impossibilidade comprovada de a rede credenciada oferecer o tratamento integral (quanto à especialidade, modalidade ou frequência) no prazo estabelecido, a Ré deverá garantir o custeio mediante REEMBOLSO INTEGRAL das despesas que forem comprovadamente realizadas pela representante legal do Autor com profissionais particulares de livre escolha, até que o fornecimento integral seja restabelecido na rede credenciada com a qualidade e frequência adequadas ao laudo médico. 3. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, mas considerando a maior parte dos pedidos acolhidos em favor da autora (obrigação de fazer, que representa o maior proveito econômico), condeno a ré ao pagamento de 80% das custas processuais e a parte autora ao pagamento dos 20% restantes. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da autora em 15% sobre o valor do proveito econômico da obrigação de fazer, a ser apurado em liquidação de sentença. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da ré em 10% sobre o valor do pedido de danos morais que arbitro em R$ 10.000,00 (dez mil reais), restando a condenação aos honorários suspensa em relação à autora, ante a concessão dos benefícios da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito