Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: TIMOTHY WAYNE WHITTEBERRY
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0834413-86.2024.8.15.2001 Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por TIMOTHY WAYNE WHITTEBERRY em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O Autor narra ser beneficiário do plano de saúde operado pela Ré desde 23 de março de 2023. Afirmou que, em 09 de maio de 2024, foi diagnosticado com Adenocarcinoma acinar-usual da próstata, com escore de Gleason 7 (3+4) (ID 91394178). Sustentou que o médico assistente solicitou a realização dos exames PET PSMA e Ressonância de Pelve para estadiamento detalhado da doença e definição da melhor terapêutica a ser utilizada (ID 91394170). Alegou que a Ré negou o exame PET PSMA sob a justificativa de não estar incluso no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional da Saúde Suplementar - ANS, e recusou a Ressonância de Pelve em razão de suposto período de carência por doença pré-existente. Argumentou que a negativa é abusiva e requereu o custeio dos exames, bem como a condenação da Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. O benefício da Justiça Gratuita foi deferido em Plantão Judiciário (ID 91394017). O pedido de tutela de urgência foi concedido initio litis em 01 de junho de 2024, determinando que a Ré autorizasse o exame PET PSMA e a Ressonância de Pelve, sob o fundamento da probabilidade do direito e do perigo de dano em vista da doença grave (ID 91394017). A Ré apresentou Contestação (ID 92069631), aduzindo a legalidade da recusa, a exclusão de cobertura para o PET PSMA por se tratar de procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021), a taxatividade do Rol conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp n° 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e a inexistência de danos morais, pugnando pela improcedência total dos pedidos. O Autor apresentou Réplica (ID 101965952), refutando as teses de defesa e insistindo no caráter exemplificativo do Rol da ANS, em razão da Lei nº 14.454/2022. A Ré requereu a expedição de ofício ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NATJUS para emissão de parecer técnico (ID 102394072), o que foi parcialmente deferido (ID 105104788), com a posterior juntada da Nota Técnica nº 301631 em 30 de janeiro de 2025 (ID 106973152). Ambas as partes apresentaram Razões Finais (Autor ID 124019717, Ré ID 124026269), requerendo o julgamento do feito no estado em que se encontra. É o relatório. Decido. Da impugnação à justiça gratuita O benefício da gratuidade judiciária possui o objetivo de viabilizar acesso à Justiça, a quem não possa arcar com as despesas processuais, sem comprometer o sustento próprio ou de sua família. Com esse propósito, a declaração de hipossuficiência financeira para fins de obtenção da isenção processual produz uma presunção iuris tantum (art. 99, § 3º, do NCPC), mas naturalmente passível de ser ilidida, demonstrando-se o contrário. Caberia ao impugnante, dessa forma, a demonstração concreta de capacidade financeira, entretanto, não se desincumbiu desse mister, apresentando irresignação desacompanhada de documentos, limitando-se a questionar a veracidade da afirmação proposta pela parte adversa. Diante disso, rejeito a preliminar. Do Julgamento Antecipado do Mérito Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a matéria controvertida é majoritariamente de direito e que os elementos fáticos relevantes para a solução da lide (diagnóstico, prescrição médica, negativa e parecer técnico) já se encontram devidamente coligidos aos autos, notadamente com a produção da prova técnica solicitada, a causa se encontra suficientemente madura. Em homenagem aos princípios da economia e celeridade processual, torna-se imperativo o julgamento antecipado do feito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. Mérito Da Obrigação de Fazer A controvérsia central do mérito cinge-se à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear o exame PET PSMA, procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a situação clínica de estadiamento primário, e a Ressonância de Pelve, cuja negativa se deu por suposta carência para doença preexistente. Quanto ao exame de Ressonância de Pelve, a pretensão autoral merece acolhimento. A recusa da operadora fundamentou-se em suposto período de carência para doença preexistente. Ocorre que o diagnóstico de câncer de próstata foi firmado em maio de 2024, após a contratação do plano em março de 2023. Ademais, conforme a Súmula nº 603 do STJ e o art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98, o prazo de carência é de 24 horas para casos de urgência e emergência. Diante da gravidade da neoplasia maligna, a urgência é patente, sendo abusiva a negativa de exame indispensável ao direcionamento terapêutico. Assim, deve ser confirmada a tutela de urgência neste ponto. No que tange ao exame PET PSMA, a pretensão autoral não merece acolhimento. A taxatividade do rol da ANS, mesmo após a edição da Lei nº 14.454/2022, que modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, ainda exige o preenchimento de requisitos excepcionais para a cobertura de procedimentos "extra rol". O art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 (incluído pela Lei nº 14.454/2022), condiciona a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol à existência de comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos de renome internacional. Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação indenizatória. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2165234 RJ 2024/0313308-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 28/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/05/2025) No caso em tela, o exame PET PSMA não está listado no Rol da ANS para a situação de estadiamento primário da doença. Para afastar a regra da taxatividade, caberia à parte Autora demonstrar o preenchimento das rigorosas exceções legais, o que, após a instrução processual, não restou comprovado. A Nota Técnica nº 301631 do NATJUS (ID 106973152), produzida como prova pericial atípica para dirimir a controvérsia técnica, concluiu expressamente pela não favorabilidade à indicação do PET-CT com PSMA neste presente momento, em virtude da ausência de informações clínicas e laboratoriais nos autos (PSA seriado, estadiamento T) que justificassem formalmente a solicitação, em conformidade com as diretrizes da sociedade científica. Além disso, a mesma Nota Técnica aponta o exame de Ressonância Nuclear Magnética Multiparamétrica como a principal modalidade padrão para o estadiamento e avaliação do câncer de próstata, tecnologia esta de cobertura obrigatória pela operadora e que, inclusive, foi objeto do pedido autoral e da decisão liminar, sendo considerada, portanto, um substituto terapêutico eficaz, seguro e coberto para o fim de estadiamento da doença do Autor, em sua fase inicial. Dessa forma, a pretensão autoral não se sustenta, pois: a) o procedimento PET PSMA não integra o Rol da ANS para a indicação clínica do Autor; b) a parte Autora não cumpriu o ônus de comprovar, nos termos da Lei nº 14.454/2022, a necessidade de cobertura excepcional, uma vez que o parecer técnico (NATJUS) concluiu pela falta de subsídios clínicos para a indicação do exame neste momento; e c) o conjunto probatório indica a existência de substituto terapêutico eficaz e coberto (Ressonância Magnética), o que, à luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp n° 1.886.929/SP), afasta a obrigatoriedade de custeio do procedimento extra-Rol. Sendo assim, a recusa da operadora Ré em custear o PET PSMA para a situação clínica apresentada na inicial, com base na legislação e na ausência de elementos técnicos suficientes para enquadramento na exceção à taxatividade do Rol, configura exercício regular de um direito, o que impõe a improcedência do pedido de obrigação de fazer quanto ao PET PSMA e aos "demais tratamentos" pleiteados genericamente. Por consequência lógica e jurídica, a medida de tutela de urgência concedida initio litis, no que se refere ao PET PSMA, deve ser revogada, uma vez que a cognição exauriente do mérito demonstrou a ausência de fundamento fático-probatório e legal para a pretensão. Do Dano Moral O pedido de indenização por danos morais fundamenta-se na negativa de cobertura. Embora a negativa da Ressonância tenha sido indevida, a jurisprudência do STJ orienta que o mero inadimplemento contratual ou a divergência sobre interpretação de cláusulas e carências, sem prova de agravamento do quadro clínico ou abalo excepcional, não gera dano moral in re ipsa. No caso concreto, a liminar foi prontamente deferida e cumprida, garantindo o exame essencial ao tratamento, de modo que a situação não transbordou o mero aborrecimento. Assim, o pedido de reparação por danos morais é improcedente. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL para: CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência (ID 91394017) apenas no que se refere à obrigação da Ré em autorizar e custear o exame de Ressonância de Pelve; JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de cobertura do exame PET-CT com PSMA e o pedido de indenização por danos morais. Em consequência, REVOGO a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 91394017) exclusivamente quanto ao exame PET-CT com PSMA. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao Autor e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao Autor e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. P. R. I. Decorridos o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoador em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito