Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ANA CLAUDIA CARDOSO LOURENCO
REU: BRADESCO SAUDE S/A
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802780-50.2025.8.15.0731
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em Caráter Incidental, ajuizada por ANA CLAUDIA CARDOSO LOURENÇO, devidamente qualificada nos autos, em face da BRADESCO SAÚDE S.A, igualmente identificada no caderno processual, objetivando a condenação da Promovida ao custeio e fornecimento do medicamento Rinvoq (Upadacitinibe) 15mg. Conforme detalhado na Petição Inicial (ID 112074870), a Autora é beneficiária do plano de saúde da Ré, sendo portadora de um quadro clínico de Dermatite Atópica Grave (CID-10: L20), condição que apresentava intenso impacto em sua qualidade de vida, qualidade de sono e relações sociais. O laudo médico (ID 112074884) atesta que a paciente já havia feito uso de diversos tratamentos tópicos e sistêmicos, entre eles corticoides, hidratantes, antibióticos, metotrexato e fototerapia, mas sem alcançar resposta terapêutica satisfatória com nenhuma dessas terapias convencionais. A indicação médica para a manutenção do tratamento com Rinvoq (Upadacitinibe) 15mg, na posologia de um comprimido ao dia (uso contínuo) Em virtude do elevado custo do medicamento (cerca de R$ 6.000,00 por mês), a Autora solicitou o fornecimento à operadora, alegando que a ausência de resposta formal configurou uma negativa por omissão ao final do prazo de 24 (vinte e quatro) horas previsto na Resolução Normativa nº 395/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da inércia da Ré e da urgência na manutenção do tratamento, ajuizou a presente demanda requerendo o custeio integral do medicamento, bem como a condenação em danos morais. Tutela de urgência indeferida (ID 112109060), cuja decisão foi mantida pelo Tribunal de Justiça em sede de Agravo de Instrumento (ID 113024044). A Ré, BRADESCO SAÚDE S.A, apresentou Contestação (ID 113669242), defendendo a legalidade da negativa administrativa, sustentando que o medicamento Rinvoq (Upadacitinibe) 15mg é de uso domiciliar, cuja cobertura é excluída por expressa previsão no Art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, por não se tratar de tratamento antineoplásico. Argumentou que a solicitação estava em análise e que o prazo para procedimentos eletivos é maior, descaracterizando a alegada omissão. Impugnou o valor da causa e defendeu a validade das cláusulas contratuais, bem como a improcedência dos pedidos de obrigação de fazer e danos morais. A Autora foi intimada para apresentar réplica (ID 114525075) e para especificar provas (ID 117277566), mas deixou transcorrer in albis ambos os prazos (ID 116699238 e ID 117277558). A Ré, por sua vez, peticionou informando não ter interesse na produção de mais provas (ID 118544359). Os autos foram redistribuídos para este Núcleo de Justiça 4.0 e vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Da Ausência de Cobertura Obrigatória para o Medicamento de Uso Domiciliar e a Legalidade da Recusa O cerne da presente controvérsia cinge-se em determinar se a operadora do plano de saúde possui a obrigação legal e contratual de fornecer a Autora o medicamento RINVOQ (upadacitinibe), de uso contínuo, por ser portadora de dermatite atópica grave. No caso em tela, embora a relação jurídica estabelecida entre as partes seja inegavelmente de natureza consumerista, sujeitando-se às disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor e exigindo uma interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao segurado, tal circunstância não autoriza o Poder Judiciário a impor obrigações que extrapolem os limites legais e contratuais estabelecidos pela legislação específica que rege o setor de saúde suplementar, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do sistema. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é taxativa ao estabelecer as exclusões de cobertura obrigatória em seu artigo 10. Especificamente no inciso VI do referido dispositivo legal, consta expressamente a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções pontuais previstas na própria lei, tais como os antineoplásicos orais e de controle de efeitos colaterais correlatos, bem como medicamentos para tratamentos específicos que exijam supervisão médica contínua em regime de hospital-dia ou ambulatorial, o que não se amolda à hipótese dos autos. É imperioso destacar que a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos e insumos por parte das operadoras de planos de saúde restringe-se, como regra geral, ao período de internação hospitalar ou ao atendimento ambulatorial em casos de emergência e urgência, onde o fármaco ou suplemento é parte integrante do serviço hospitalar prestado. A Rinvoq (upadacitinibe), conforme prescrição médica, é um comprimido revestido de liberação prolongada de 15mg, administrado por via oral, na posologia de "Tomar 1 cp ao dia (uso contínuo)" (ID 112074884). Esta forma de administração, dada a sua posologia, via e apresentação, claramente o classifica como um medicamento de uso domiciliar, sem a necessidade de supervisão contínua em ambiente hospitalar ou ambulatorial. A tese defensiva da operadora encontra sólido amparo na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na jurisprudência consolidada e recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento quanto a licitude da exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar: RECURSO ESPECIAL Nº 2181741 - SP (2024/0426980-1) DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto pela UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO Autor portador de dermatite atópica grave resistente às diversas medicações anteriormente prescritas - Indicação médica para o controle da doença com a medicação Upadacitinibe 15 mg (Rinvoq) - Sentença de procedência. Recurso da ré - Negativa de cobertura - Alegação de que o medicamento é de uso oral e de administração exclusivamente domiciliar. Recusa injustificada. Substância medicamentosa específica e absolutamente imprescindível para o controle da doença e preservação da saúde do autor Precedentes - Tratamento da doença inserido na cobertura contratual que não pode ser dissociado do medicamento prescrito, diante do esgotamento e ineficácia de tratamentos anteriores, com persistência do severo quadro da doença. Necessidade de autorização de cobertura do medicamento prescrito, cujo propósito é controlar a inflamação e redução do número de exacerbações - R. sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO" (e-STJ fls. 320/327). No recurso especial, a recorrente alega, em síntese, que o medicamento pleiteado nos presentes autos - Upadacitinibe 15 mg (Rinvoq), de uso domiciliar - não está descrito no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio, em consonância com o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, tido por violado. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 355-361. É o relatório. DECIDO. A insurgência merece prosperar. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento - Upadacitinibe 15 mg (Rinvoq), de uso domiciliar - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de dermatite atópica grave que acomete o beneficiário. Quanto ao tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou-se no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes. 2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual 'é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim' (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 3. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp 2.141.518/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NÃO DEMONSTRAÇÃO NOS AUTOS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tratamento domiciliar), salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 2. O medicamento de uso domiciliar refere-se ao fármaco ministrado fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar. 3. Na hipótese em que não se evidencia o uso especificamente domiciliar de medicamento, é indevida a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Agravo interno provido." (AgInt no REsp 1.989.664/SP, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024) Na hipótese vertente, repisa-se que o Tribunal de origem esclareceu que o paciente foi diagnosticado com dermatite atópica grave. Assim, o supracitado medicamento não se enquadra como neoplásico e é autoadministrado pelo beneficiário em seu domicílio, não exigindo, por conseguinte, a intervenção de profissional de saúde habilitado. Configura-se lícita, portanto, a recusa da operadora do plano de saúde em custear o medicamento requerido pelo autor.
Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Em consequência, condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observado o benefício da justiça gratuita, se for o caso. (STJ - REsp: 2181741, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 12/12/2024) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que determinou o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, apesar de sua classificação como medicamento de uso domiciliar e da exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na interpretação mais favorável ao consumidor, na recomendação médica, na Lei n. 14.454/2022 e em notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do medicamento. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento do recurso, destacando a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, à luz das disposições do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, permanece válida, mesmo após as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022. 6. O medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, embora de aplicação injetável subcutânea, é classificado como de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado. 7. A simples prescrição médica não tem o condão de afastar a exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções previstas na legislação. 8. A interpretação mais favorável ao consumidor não pode prevalecer sobre a exclusão legal expressa, que é clara e objetiva quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido. (STJ REsp 2172359 / SC, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN 18/12/2025) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1692938 SP 2017/0219967-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 27/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2021). As decisões do Superior Tribunal de Justiça são cristalinas ao ratificarem a legalidade da exclusão da cobertura de medicamento de uso domiciliar. Portanto, a conduta da operadora de saúde ao negar o fornecimento do fármaco no âmbito administrativo constituiu mero exercício regular de um direito previsto em lei (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98), não havendo, em momento algum, a configuração de ato ilícito que justificasse a imposição da obrigação de custeio. Ainda, o entendimento exposto pelo Tribunal Superior deixa claro que a responsabilidade pela assistência farmacêutica de alto custo, quando fora do ambiente hospitalar e não oncológica, recai sobre o Estado, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), e não sobre as operadoras de planos de saúde, a menos que haja previsão contratual expressa para tanto, o que não restou demonstrado no caso dos autos. Diante do exposto e em estrita observância à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que reconhece a licitude da exclusão de cobertura para medicamento classificado como de uso domiciliar não oncológico, a pretensão autoral de obrigação de fazer carece de amparo legal e deve ser julgada improcedente. Pelo exposto, a ausência de ato ilícito da Ré conduz, inevitavelmente, à improcedência do pedido de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Ante o exposto e em conformidade com os fundamentos jurídicos exarados, revogo a tutela de urgência concedida no Id 75158013 e modificada em decisões subsequentes e JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. Condeno a promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14) e nas custas processuais, se houver. Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito