Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ALISSON DA SILVA OLIVEIRACURADOR: LENILDA DA SILVA OLIVEIRA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. ALISSON DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais contra a UNIMED JOÃO PESSOA. Afirma ser beneficiário do plano de saúde e que, devido a uma patologia que impede sua locomoção, necessita de tratamento domiciliar (Home Care) com fonoaudiologia e fisioterapia. Alega que a ré negou a cobertura sob o argumento de que o serviço só seria prestado em João Pessoa/PB, localidade diversa da residência do autor. Requereu o fornecimento do tratamento e indenização por danos morais (ID 5107153). A tutela de urgência foi deferida para determinar o início imediato do atendimento (ID 5431013). Em contestação, a Unimed João Pessoa arguiu o chamamento ao processo do Município de João Pessoa. No mérito, sustentou que o contrato exclui expressamente o atendimento domiciliar e que o serviço não consta no rol obrigatório da ANS. Defendeu a inexistência de danos morais e relatou dificuldades operacionais para encontrar prestadores na região do autor (ID 5848383). O autor apresentou impugnação à contestação (ID 13065591). A decisão liminar foi mantida pelo Tribunal de Justiça da Paraíba após recursos da ré (ID 9613276 e 9613281). Durante a instrução, houve várias tentativas de realizar perícia médica, frustradas por recusas dos peritos nomeados. O Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar assumiu o feito e substituiu a perícia pela exigência de juntada da Tabela ABEMID (ID 131722469). O autor apresentou laudo médico neurológico recente que atesta epilepsia grave e dependência total de suporte domiciliar (ID 136245398) como instrumento técnico equivalente à tabela e a parte ré deixou o prazo transcorrer sem manifestação. Vieram os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Do chamamento ao processo do Município de João Pessoa A parte ré requereu o chamamento ao processo do Município de João Pessoa/PB, argumentando que a obrigação constitucional de garantir a saúde aos cidadãos recai sobre os entes federativos. Contudo, o pedido não merece acolhimento. A responsabilidade pela cobertura de procedimentos médicos por planos de saúde é contratual, baseada na relação de consumo estabelecida entre o beneficiário e a operadora. Embora o direito à saúde seja um dever do Estado, a adesão a um plano de saúde privado implica a escolha do consumidor por uma assistência suplementar, com regras próprias que, embora regidas pelo CDC, não transferem automaticamente a responsabilidade da operadora para o ente público em lides de tal natureza. A pretensão do autor é o cumprimento de um contrato de plano de saúde, ainda que subsidiariamente regido por normas de saúde pública, a obrigação principal decorre da relação contratual privada. Não há nos autos elementos que justifiquem a inclusão do Município de João Pessoa/PB como devedor solidário ou responsável primário pela cobertura do tratamento de Home Care no âmbito de um contrato de plano de saúde. Desse modo, rejeito a preliminar de chamamento ao processo do Município de João Pessoa/PB. Da obrigação de fazer A controvérsia central nos autos reside na obrigatoriedade do fornecimento do tratamento de Home Care pela operadora de plano de saúde. A UNIMED defendeu a legalidade da recusa com base na Cláusula 04 do contrato (ID 5107173), que exclui "consultas e atendimentos domiciliares", e no Parecer Técnico Nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 da ANS (ID 5848386), que afirma que a assistência domiciliar não possui cobertura obrigatória no rol de procedimentos. Entretanto, as decisões proferidas nos agravos de instrumento e agravo interno já afastaram essa tese defensiva. O Desembargador Relator, ao indeferir o efeito suspensivo e, posteriormente, no julgamento do agravo interno, ressaltou que a Lei nº 9.656/98 veio a ratificar o que já era imposto pelas regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação aos planos de saúde é inquestionável. Foi destacado que, tratando-se de paciente com impossibilidade de locomoção, exigir que ele se desloque a hospitais, clínicas e postos médicos para receber o tratamento indicado é desarrazoado e desumano. A vedação à assistência domiciliar, em serviço de Home Care, na hipótese dos autos, inviabiliza o usufruto do próprio plano contratado, restringindo um direito fundamental inerente à natureza do contrato. Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme precedentes citados nos agravos (REsp 1300781/RJ e REsp 1378707/RJ), firmou-se no sentido de que o serviço de Home Care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitado pela operadora de plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas contratuais de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor, em consonância com o artigo 47 do CDC. O tratamento domiciliar pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que haja indicação médica, concordância do paciente e não afete de forma desarrazoada o equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar superar o custo diário em hospital. No caso em análise, foi reconhecido nos autos que houve indicação médica, aquiescência do paciente, e não foi comprovada afetação do equilíbrio contratual pela operadora, visto que não se demonstrou que o custo do atendimento domiciliar superaria o custo diário em ambiente hospitalar ou clínico. Ainda, na oportunidade dada à parte ré de fazer juntada de Tabela ABEMID para averiguação da complexidade do quadro clínico, manteve-se inerte. O laudo médico atualizado (ID 136245398) é decisivo para a questão. Elaborado por um médico neurologista, o documento detalha a complexidade do quadro clínico do autor, atestando a presença de epilepsia grave e crônica, em politerapia, além de atraso no desenvolvimento psicomotor. O autor é descrito como totalmente dependente para as atividades da vida diária, necessitando de cuidados contínuos de enfermagem, fonoaudiologia e fisioterapia em seu domicílio, todos os dias da semana, e utilizando diversos aparelhos eletrônicos de suporte. Neste cenário, a confirmação da tutela de urgência anteriormente concedida é medida que se impõe, garantindo a continuidade e integralidade do tratamento domiciliar necessário à saúde e dignidade do autor. Danos morais Ainda, a parte autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Obrigação de Fazer / Não Fazer] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802590-06.2016.8.15.0181
Ante o exposto, rejeito a preliminar de chamamento ao processo do município de João Pessoa/PB e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: i. CONFIRMAR a tutela antecipada deferida (ID 5431013) e CONDENAR a UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na obrigação de fazer, consistente no fornecimento integral e contínuo do tratamento médico domiciliar (Home Care) em fonoaudiologia e fisioterapia, conforme prescrição médica. ii. INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Intimações feitas pelo gabinete. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito