Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIA DAS GRACAS CARVALHO RIBEIRO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. 1. RELATÓRIO MARIA DAS GRAÇAS CARVALHO RIBEIRO, devidamente qualificada nos autos, ingressou com a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM DANOS MORAIS em face da UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada. Em sua peça inicial de ID 126092922, a autora relata ser idosa, contando atualmente com 78 anos de idade, e usuária do plano de saúde administrado pela ré. Informa ser portadora de diverticulose colônica com colo redundante, condição que exige acompanhamento diagnóstico rigoroso. Sustenta que já se submeteu a diversas colonoscopias convencionais, as quais restaram inconclusivas devido à sua anatomia intestinal complexa, repleta de dobras e aderências de cirurgias anteriores, o que eleva drasticamente o risco de perfuração do órgão caso seja utilizado o método invasivo tradicional. Diante desse quadro, sua médica assistente prescreveu a realização de Colonoscopia Virtual (Colonografia por Tomografia Computadorizada), procedimento de maior complexidade e precisão, essencial para identificar eventuais pólipos com atipia celular e definir o tratamento adequado. Contudo, a operadora ré negou a autorização para o exame em duas ocasiões distintas, sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS ou descumprimento de Diretriz de Utilização. Com base na urgência e no risco à saúde, pleiteou a concessão de tutela antecipada para a realização do exame e, ao final, a confirmação da medida com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. O juízo declinou da competência inicialmente para este Núcleo de Justiça 4.0. Em decisão proferida no ID 131620424, foi concedida a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse o exame no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária. A decisão fundamentou-se na Nota Técnica nº 427431 do NatJus, que atestou a indicação clínica favorável, a eficácia do método e a inclusão do procedimento no Rol da ANS por meio da DUT 65. A ré apresentou contestação no ID 154472273, arguindo, em síntese, a legalidade de sua conduta. Alegou que o contrato limita-se às coberturas obrigatórias da ANS e que o caso da autora não preencheria os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT), defendendo a natureza taxativa do rol. Refutou a ocorrência de danos morais, sustentando que a negativa fundou-se em interpretação contratual razoável, inexistindo ato ilícito ou abalo psicológico indenizável. A parte autora ofereceu impugnação à contestação no ID 155708158, reiterando a abusividade da negativa e apontando o entendimento de "rol taxativo mitigado" e a proteção legal garantida pela Lei 14.454/2022. Tentada a conciliação em audiência virtual realizada pelo CEJUSC, esta restou infrutífera ante a ausência de proposta de acordo. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DAS NORMAS APLICÁVEIS E PRELIMINARES Inicialmente, ratifico os benefícios da justiça gratuita anteriormente deferidos à parte autora, considerando a comprovação de sua hipossuficiência financeira. Da mesma forma, mantenha-se a prioridade na tramitação processual, nos termos do art. 71 da Lei nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), uma vez que a requerente possui 78 anos de idade, fazendo jus à celeridade especial conferida aos maiores de sessenta anos. No que tange à legislação de regência, a relação estabelecida entre as partes é de consumo, figurando a autora como destinatária final dos serviços prestados pela cooperativa médica ré. Nesse sentido, é pacífica a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, ressalvadas apenas as entidades de autogestão, o que não é o caso da Unimed João Pessoa. Sobre o tema: SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) A incidência das normas consumeristas impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a nulidade de pleno direito de disposições que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). Diante da verossimilhança das alegações autorais, amparadas por robusto histórico médico, e da manifesta hipossuficiência técnica da idosa frente ao aparato organizacional da operadora de saúde, aplico a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC e do art. 373, § 1º, do Código de Processo Civil. Incumbe, portanto, à demandada demonstrar a regularidade jurídica da negativa de cobertura e a existência de alternativas terapêuticas igualmente seguras no rol da ANS, encargo do qual não se desincumbiu satisfatoriamente. 2.2. DO MÉRITO O ponto central da controvérsia reside na natureza jurídica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na possibilidade de cobertura de exames não previstos ou que não atendam estritamente às Diretrizes de Utilização (DUT). A tese defensiva baseia-se na suposta taxatividade do referido rol. No entanto, o ordenamento jurídico sofreu alteração substancial com o advento da Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui apenas uma referência básica, possuindo caráter eminentemente exemplificativo quando preenchidos requisitos técnicos específicos. Nesse cenário, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, consolidou a constitucionalidade da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos e procedimentos prescritos pelo médico assistente, ainda que fora do rol, desde que observados critérios objetivos. A partir dessa premissa normativa, a cobertura de procedimento não previsto no rol ou em desacordo com as diretrizes de utilização deve ser autorizada quando preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico assistente devidamente habilitado; (ii) existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas de alto nível, ou recomendações feitas por órgãos de avaliação de tecnologias de renome; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada ou eficaz já incorporada ao rol. A aplicação desses critérios exige, obrigatoriamente, a consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus), mecanismo essencial para conferir segurança técnica à decisão judicial. No caso em tela, tais requisitos foram exaustivamente analisados por meio da Nota Técnica nº 427431, que servirá de alicerce para o exame do mérito a seguir desenvolvido. No que diz respeito ao mérito da pretensão autoral, a análise do conjunto probatório revela que a recusa da operadora de saúde em autorizar o exame de Colonoscopia Virtual não possui sustentáculo fático ou jurídico. O cerne da questão probatória reside na indispensabilidade do procedimento para a preservação da integridade física de uma paciente idosa, requisito este cabalmente demonstrado nos autos. A Nota Técnica nº 427431, elaborada pelo NatJus/TJPB no ID 131592594, constitui prova técnica de elevado valor, fornecendo subsídios científicos que ratificam a indicação médica assistente. Conforme o parecer técnico, o procedimento solicitado não apenas possui eficácia comprovada por metanálises internacionais para a detecção de pólipos, como também está expressamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observada a Diretriz de Utilização (DUT 65). A conclusão do órgão técnico foi clara ao afirmar que a paciente se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, diante do histórico de exames convencionais inconclusivos e do risco aumentado de complicações. A condição clínica da autora, MARIA DAS GRAÇAS CARVALHO RIBEIRO, idosa com 78 anos de idade, demanda um cuidado diferenciado. Os documentos médicos juntados no ID 126092931 e ID 126092932 evidenciam que a paciente é portadora de diverticulose e possui anatomia colônica alterada ("colo redundante"), o que inviabiliza a progressão do aparelho em colonoscopias tradicionais. O relatório médico da Dra. Maria de Fátima Duques de Amorim ressalta que tentativas anteriores de exames convencionais, mesmo sob sedação profunda, restaram frustradas e que a insistência em tal método submeteria a idosa a um risco real de perfuração intestinal. Portanto, a negativa administrativa fundamentada na taxatividade do rol ou no descumprimento de diretrizes revela-se abusiva. É dever da operadora de saúde garantir a cobertura de serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente, nos termos do art. 12, I, "b", da Lei nº 9.656/98. A jurisprudência pátria, especialmente deste Tribunal, é firme no sentido de que a indicação do profissional responsável pelo acompanhamento clínico deve prevalecer sobre a auditoria técnica do plano de saúde, pois apenas o médico assistente detém o conhecimento direto das particularidades do quadro do paciente. Nesse sentido, colacionam-se os seguintes precedentes: Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Des. Aluizio Bezerra Filho ACÓRDÃO Apelação nº 0829234-21.2017.8.15.2001 Relator: Des. Aluizio Bezerra Filho
Apelante: GEAP – Autogestão em Saúde Advogada: Élida Camila e Silva Ximenes Pinheiro – OAB/DF 52.698
Apelado: Edna de Almeida Gomes Advogado: Heratóstenes Santos de Oliveira – OAB/PB 11.140 Origem: Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa/PB Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE POLIPECTOMIA E COLONOSCOPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRENTE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por GEAP – Autogestão em Saúde contra sentença da 17ª Vara Cível da Capital, que julgou procedente o pedido de Edna de Almeida Gomes, condenando a GEAP ao custeio do procedimento cirúrgico de polipectomia e colonoscopia, incluindo materiais específicos (alça de polipectomia, esclero injetor e hemoclipes), conforme prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) preliminar de cerceamento de defesa devido ao julgamento antecipado da lide, alegando-se necessidade de perícia e consulta à ANS; (ii) mérito sobre a negativa de cobertura do procedimento prescrito por médico assistente, alegando-se ausência de ato ilícito por parte da GEAP. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Cerceamento de defesa: O julgamento antecipado da lide é autorizado quando o magistrado considera que os elementos presentes nos autos são suficientes para formar seu convencimento, conforme art. 355, I, do CPC/2015. No caso, a documentação médica é robusta e suficiente para demonstrar a necessidade do procedimento. A ausência de perícia médica e ofício à ANS não configuram cerceamento de defesa, pois as provas apresentadas foram suficientes para a análise. 4. Inaplicabilidade do CDC: Embora o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos planos de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, isso não isenta a operadora de cumprir as obrigações contratuais e legais, nos termos da Lei 9.656/98. 5. Negativa de cobertura: A GEAP agiu de forma abusiva ao negar a cobertura do procedimento prescrito. Cabe ao médico assistente, que acompanha o paciente, definir o tratamento mais adequado, sendo indevida a interferência do plano de saúde nesse aspecto. 6. Jurisprudência: A negativa de cobertura de procedimentos médicos necessários, prescritos por profissional habilitado, tem sido considerada abusiva pela jurisprudência pátria, tanto em planos de saúde regidos pelo CDC quanto em planos de autogestão. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Nos planos de autogestão, embora não se aplique o Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, necessário para a saúde do paciente, configura prática abusiva. 2. O julgamento antecipado da lide é legítimo quando os elementos probatórios presentes nos autos são suficientes para a solução do mérito, não configurando cerceamento de defesa. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 355, I, e 370; Lei 9.656/1998; STJ, Súmula 608. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.10.2018; STJ, AREsp 1273380/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 30.05.2018. (0829234-21.2017.8.15.2001, Rel. Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 20/09/2024) Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa. ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0825776-04.2025.8.15.0000 ORIGEM: Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar da Paraíba – Processo nº 0801296-42.2025.8.15.7701 RELATORA: Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa
AGRAVANTE: UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA (Adv. Cícero Pereira de Lacerda Neto – OAB/PB 15.401) AGRAVADA: VANESSA ARAPIRACA FERREIRA (Adv. Vanessa Rayanne de Lucena Marinho – OAB/PB 17.910) Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA FUNDADA EM AUDITORIA E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida pelo Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar da Paraíba, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, concedeu tutela de urgência para determinar a autorização integral de cirurgia ortognática indicada à beneficiária, incluindo materiais, OPMEs e equipe médica não credenciada, no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária. A operadora sustenta que parte dos procedimentos e materiais prescritos foi considerada desnecessária após auditoria médica e junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, requerendo a reforma da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência que determinou a cobertura integral da cirurgia ortognática indicada à beneficiária do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a conclusão da auditoria e da junta médica da operadora pode prevalecer sobre a prescrição do médico assistente e sobre o parecer técnico do NATJUS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas da Lei nº 9.656/98 e também às disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 4.Relatórios médicos e exames juntados aos autos demonstram que a paciente é portadora de deformidade facial associada a prognatismo mandibular, laterognatismo e alterações na articulação temporomandibular, com indicação de cirurgia ortognática de natureza funcional e reparadora. 5.O laudo médico destaca a urgência do procedimento cirúrgico, evidenciando risco de agravamento do quadro clínico e comprometimento da qualidade de vida da paciente caso o tratamento seja postergado. 6 A decisão agravada fundamenta-se em Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), que fornece subsídios científicos e diretrizes médicas atualizadas para a análise de demandas de saúde, reforçando a legitimidade da tutela concedida. 7.A conclusão da auditoria e da junta médica da operadora, instaurada com base na RN nº 424/2017 da ANS, não vincula o Poder Judiciário nem afasta, por si só, a plausibilidade da prescrição do médico assistente responsável pelo acompanhamento clínico da paciente. 8.Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, consistentes na probabilidade do direito e no perigo de dano, diante da evidência clínica da necessidade do procedimento e do risco de agravamento do estado de saúde da beneficiária. 9.A manutenção da tutela de urgência constitui medida adequada para assegurar o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, sem prejuízo de aprofundamento das questões técnicas no curso da instrução processual. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “ 1. A concessão de tutela de urgência em demandas envolvendo plano de saúde é legítima quando evidenciadas a necessidade e a urgência do procedimento indicado por médico assistente, com risco de agravamento do quadro clínico do paciente. 2. O parecer de auditoria ou de junta médica da operadora de plano de saúde, ainda que fundado em normativas da ANS, não vincula o Poder Judiciário nem prevalece automaticamente sobre a prescrição do médico assistente. 3. A utilização de nota técnica do NATJUS como fundamento da decisão judicial reforça a plausibilidade do direito alegado em demandas de saúde que envolvem avaliação médico-científica especializada.” ________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 300 e 1.015 e seguintes; Lei nº 9.656/1998; CDC; RN ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: TJ-PB, AI nº 0818824-09.2025.8.15.0000, Rel. Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, 2ª Câmara Cível, j. 12.12.2023; TJ-SP, AI nº 2264071-56.2024.8.26.0000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 06.11.2024; TJ-SP, AI nº 2288435-29.2023.8.26.0000, Rel. Des. Theodureto Camargo, j. 12.12.2023.
AGRAVANTE: POSTAL SAÚDE – CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS ADVOGADO: FELIPE MUDESTO GOMES – OAB/MG 126.663
AGRAVADO: GERALDO VIEIRA DA COSTA JÚNIOR ADVOGADO: DANIEL ALVES DE SOUSA – OAB/PB 12.043 E OUTRO EMENTA DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO COM BASE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para compelir plano de saúde de autogestão a custear tratamento cirúrgico prescrito à beneficiária, incluindo microneurólise múltiplas, manipulação articular sob anestesia geral e materiais específicos (kit cânula NST plus), sob pena de multa diária. O agravante, entidade de autogestão, sustenta que a negativa de cobertura está amparada em parecer de junta médica própria. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional assistente com base em parecer de junta médica da operadora de plano de saúde de autogestão; e (ii) estabelecer se a concessão da tutela de urgência preenche os requisitos do art. 300 do CPC, mesmo diante de alegação de risco financeiro por parte da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR O STJ firmou jurisprudência no sentido de que, embora os planos de saúde de autogestão não estejam sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, a relação contratual é regulada pelo Código Civil, que impõe a observância da boa-fé objetiva e interpretação mais favorável ao aderente. A prescrição médica é elemento idôneo e suficiente para a determinação do tratamento necessário ao paciente, não cabendo à operadora substituí-la por parecer divergente de junta médica. O contrato de plano de saúde pode limitar doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento escolhido por profissional habilitado, quando este se mostrar adequado e necessário. A negativa de cobertura com base em parecer de junta médica interna é considerada abusiva e injustificada, sobretudo quando não há controvérsia quanto à existência de cobertura contratual para a enfermidade tratada. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do TJPB, reitera a prevalência da indicação do médico assistente sobre o juízo técnico da operadora, especialmente em hipóteses em que está em jogo a saúde e a vida do paciente. A alegação de risco financeiro por parte do plano de saúde não se sobrepõe ao risco de perecimento do direito à saúde do beneficiário, o que justifica a concessão da tutela provisória com base no art. 300 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde de autogestão não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base em parecer de junta médica própria, quando a doença estiver coberta contratualmente. A prescrição médica deve prevalecer sobre juízo técnico da operadora, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada apenas em divergência interna. A tutela provisória é cabível quando demonstrado risco concreto à saúde do beneficiário e verossimilhança da necessidade do procedimento, não se sobrepondo o risco financeiro da operadora à integridade física do paciente. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 422, 423 e 424; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 25.02.2019, DJe 13.03.2019; TJMT, Apelação Cível nº 10486534620198110041; TJSP, Apelação Cível nº 1014417-09.2015.8.26.0068; TJPB, Agravo de Instrumento nº 0824891-58.2023.8.15.0000; TJPB, Agravo de Instrumento nº 00829648-32.2022.8.15.0000; TJPB, Agravo de Instrumento nº 0814242-34.2023.8.15.0000; TJPB, Apelação Cível nº 0802397-80.2015.815.0001. (0802719-54.2025.8.15.0000, Rel. Gabinete 21 - Des. Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 28/08/2025) Dessa forma, a restrição imposta pela UNIMED JOÃO PESSOA frustra a própria finalidade precípua do contrato — a garantia da saúde e da vida —, colocando a beneficiária em situação de vulnerabilidade extrema e risco iminente. A manutenção da negativa, mesmo diante de prova técnica judicial (NatJus) favorável e prescrição médica fundamentada, caracteriza conduta ilícita que exige a intervenção do Judiciário para o restabelecimento do equilíbrio contratual e a proteção da dignidade da pessoa humana. No que concerne ao pleito de indenização por danos morais, a jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que o mero descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar abalo extrapatrimonial indenizável. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça fixou tese em sede de recurso repetitivo (Tema 1365) reforçando que a negativa de cobertura pelo plano de saúde exige a demonstração de uma situação excepcional que ultrapasse o mero aborrecimento cotidiano para caracterizar o dano moral. Sobre o tema, colhe-se o precedente vinculante: EMENTA: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) No caso em apreço, embora a negativa administrativa tenha sido considerada indevida frente às evidências médicas e à Nota Técnica do NatJus, verifica-se que a conduta da operadora pautou-se em interpretação das cláusulas contratuais e do Rol de Procedimentos da ANS vigente à época. Tal circunstância caracteriza a chamada dúvida razoável na interpretação do contrato, o que afasta o reconhecimento de conduta ilícita apta a gerar reparação civil, conforme pacificado pela jurisprudência deste Tribunal de Justiça. Ademais, não há nos autos prova de que o lapso temporal entre a negativa e o cumprimento da tutela de urgência tenha causado agravamento irreversível da condição clínica da autora ou submetido a idosa a humilhação ou sofrimento que extrapole as vicissitudes da vida em sociedade. A concessão célere da liminar mitigou eventuais danos, garantindo a realização do diagnóstico em tempo hábil para o tratamento. Dessa forma, inexistindo comprovação de lesão aos direitos da personalidade ou de abalo psicológico extraordinário, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. 3. DISPOSITIVO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 9.9141-8093 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0867256-70.2025.8.15.2001 VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da relatora, unânime. (0825776-04.2025.8.15.0000, Rel. Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 07/04/2026) Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 21 - Des. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0802719-54.2025.8.15.0000 ORIGEM: 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL/PB RELATOR: DES. FRANCISCO SERÁPHICO FERRAZ DA NÓBREGA FILHO
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) tornar definitiva e confirmar a tutela de urgência concedida no ID 131620424, determinando que a ré UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize e custeie integralmente o exame de Colonoscopia Virtual (Colonografia por Tomografia Computadorizada), conforme solicitação médica (ID 126092931) b) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, diante da ausência de comprovação de abalo extrapatrimonial extraordinário decorrente do descumprimento contratual. Diante da sucumbência recíproca, as despesas processuais serão distribuídas proporcionalmente entre as partes, na razão de 50% (cinquenta por cento) para cada, nos termos do art. 86 do CPC. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da autora, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (obrigação de fazer); e condeno a autora ao pagamento de honorários em favor dos advogados da ré, fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido (valor do pedido de danos morais rejeitado), vedada a compensação (art. 85, §§ 2º e 14, do CPC), observada a suspensão da exigibilidade em relação à requerente por ser beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC). Sentença registrada e publicada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito