Publicacao/Comunicacao
Intimação - Ato ordinatório
ATO ORDINATÓRIO
Processo: 0826284-54.2019.8.15.0001.
AUTOR: P. I. S. D. N.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO/INTIMAÇÃO O(a) MM. Juiz(a) de Direito da Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar da Capital manda: INTIMAR a parte exequente para, no prazo de 15 (quinze) dias, requerer a execução do julgado. JOÃO PESSOA, 29 de maio de 2026 De ordem, SIBELE BARRETO BRAGA DE FREITAS Técnico Judiciário
PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR Horário de Atendimento: Segunda-feira a Sexta-feira, de 7h às 13h [email protected] - www.tjpb.jus.br/balcaovirtual PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), [Cláusulas Abusivas, DIREITO DA SAÚDE, Tratamento médico-hospitalar, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Práticas Abusivas, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
01/06/2026, 00:00
Recebimento
26/03/2026, 07:21
Documento (Outros documentos)
26/03/2026, 07:21
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
EXPEDIENTE - Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão (ID 40428643) proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.
26/02/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 3ª Sessão Ordinária Virtual da 4ª Câmara Cível a realizar-se de 09/02/2026 às 14:00 até 19/02/2026.
29/01/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 3ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 09 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 19 de Fevereiro de 2026.
29/01/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 3ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 09 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 19 de Fevereiro de 2026.
29/01/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 3ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 09 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 19 de Fevereiro de 2026.
29/01/2026, 00:00
Remessa (em grau de recurso)
07/01/2026, 18:49
Petição (Petição (outras))
19/12/2025, 22:48
Decurso de Prazo
19/12/2025, 03:03
Processo Encaminhado
09/12/2025, 05:48
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
27/11/2025, 00:10
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Ato ordinatório
ATO ORDINATÓRIO
Processo: 0826284-54.2019.8.15.0001.
AUTOR: P. I. S. D. N.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO De ordem do MM juiz (a) de Direito, para a efetividade do art 203 § 4º do CPC/2015 e em cumprimento do art. 363 do Código de Normas Judicial da CGJ/TJPB, esta escrivania impulsiona o feito para intimar o apelado para oferecer contrarrazões no prazo legal. João Pessoa, 25 de novembro de 2025 SILVANA GIANNATTASIO Técnico Judiciário
PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR Telefone: (83) 99144-2153 / Horário de Atendimento: Segunda-feira à Sexta-feira, de 07h às 13h [email protected] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), [Cláusulas Abusivas, DIREITO DA SAÚDE, Tratamento médico-hospitalar, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Práticas Abusivas, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
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Intimação - Decisão
DECISÃO
EXPEDIENTE - Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão (ID 40428643) proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.
26/02/2026, 00:00
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Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 3ª Sessão Ordinária Virtual da 4ª Câmara Cível a realizar-se de 09/02/2026 às 14:00 até 19/02/2026.
29/01/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 3ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 09 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 19 de Fevereiro de 2026.
29/01/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 3ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 09 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 19 de Fevereiro de 2026.
29/01/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 3ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 09 de Fevereiro de 2026, às 14h00, até 19 de Fevereiro de 2026.
29/01/2026, 00:00
Remessa (em grau de recurso)
07/01/2026, 18:49
Petição (Petição (outras))
19/12/2025, 22:48
Decurso de Prazo
19/12/2025, 03:03
Processo Encaminhado
09/12/2025, 05:48
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
27/11/2025, 00:10
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Ato ordinatório
ATO ORDINATÓRIO
Processo: 0826284-54.2019.8.15.0001.
AUTOR: P. I. S. D. N.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO De ordem do MM juiz (a) de Direito, para a efetividade do art 203 § 4º do CPC/2015 e em cumprimento do art. 363 do Código de Normas Judicial da CGJ/TJPB, esta escrivania impulsiona o feito para intimar o apelado para oferecer contrarrazões no prazo legal. João Pessoa, 25 de novembro de 2025 SILVANA GIANNATTASIO Técnico Judiciário
PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR Telefone: (83) 99144-2153 / Horário de Atendimento: Segunda-feira à Sexta-feira, de 07h às 13h [email protected] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), [Cláusulas Abusivas, DIREITO DA SAÚDE, Tratamento médico-hospitalar, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Práticas Abusivas, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
26/11/2025, 00:00
Ato ordinatório
25/11/2025, 06:54
Petição (Petição (outras))
21/11/2025, 01:10
Decurso de Prazo
20/11/2025, 01:39
Publicação
30/10/2025, 00:57
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
28/10/2025, 02:33
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: P. I. S. D. N.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA P. I. S. D. N., menor impúbere, representado por seu genitor IVONALDO ALVES DO NASCIMENTO, devidamente qualificados na inicial, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, operadora de planos de assistência privada à saúde, também qualificada. Alega a parte Autora ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (Autismo) associado a transtorno de linguagem e apraxia de fala (CID – F84.0). O neurologista infantil que o acompanha prescreveu a realização de um tratamento CONTINUADO, IMEDIATO (URGENTE) e INTENSIVO, baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis), para maximizar os resultados e evitar perdas significativas e irreversíveis, dada a natureza da patologia. O tratamento prescrito envolve uma equipe multidisciplinar, incluindo: · 01 analista comportamental certificada ABA (para programa, reavaliação semestral, treinamento e supervisão da equipe); · Assistente Terapêutica (AT) para aplicação diária (5 vezes por semana, 02 horas por dia) do programa; · Fonoaudióloga (método PECS e PROMPT, 02 vezes por semana); · Terapeuta Ocupacional (método integração sensorial, 02 vezes por semana); · Psicopedagogia clínica (especialidade TEACCH, 03 vezes por semana); · Psicóloga (02 vezes por semana). Aduz o Autor que, em 12 de agosto de 2019, solicitou administrativamente à Ré a cobertura integral do tratamento. Contudo, a Ré apenas autorizou, até 14 de outubro de 2019, as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia que o menor já utilizava, omitindo resposta sobre a intervenção comportamental ABA, o analista comportamental e a assistente terapêutica. O genitor do Autor foi informado, em 14 de outubro de 2019, da suspensão dos atendimentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, sob o argumento de que já havia sido ultrapassado o limite de sessões por ano de contrato, sem que o menor tivesse recebido alta médica, o que considera abusivo. Diante da negativa de cobertura integral e da suspensão dos atendimentos, o Autor buscou a tutela jurisdicional, requerendo, em sede de Tutela de Urgência, que a Ré fosse compelida a retomar e custear integralmente o tratamento prescrito (fonoaudiologia, terapia ocupacional/integração sensorial e psicologia, sem limitação de sessões, e custeio do analista comportamental e assistente terapêutica na forma de reembolso integral). Ao ID nº 25483956, o Juízo deferiu a tutela de urgência, para que a promovida providenciasse, em caráter de urgência, as autorizações necessárias ao restabelecimento do tratamento, na forma informada na inicial, com as terapias ali descritas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Contestação ofertada ao ID nº 28831542, na qual a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE defendeu a total improcedência da ação, sustentando, em resumo: 1. A operadora de saúde proporciona atendimento ao TEA, mas a autorização é feita conforme os dispositivos legais, a Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções Normativas da ANS (RN nº 428/2017). 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória (96 sessões de fonoaudiologia, 40 sessões de psicologia/terapia ocupacional, 18 sessões de psicoterapia, por ano de contrato, para a patologia em questão), sendo a Operadora não obrigada a autorizar além das sessões estipuladas. 3. O Rol da ANS deve ser considerado taxativo, conforme entendimento recente do STJ (Recurso Especial nº 1.733.013/PR), e a recusa se deu no exercício regular de direito. 4. Caso se entenda pela obrigatoriedade de custeio além dos limites da ANS, requer a aplicação do regime de coparticipação para as sessões excedentes, para garantir a sustentabilidade do sistema e o equilíbrio contratual. 5. Inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de responsabilidade civil e dever de indenizar por danos morais, pois a conduta da Ré foi pautada na legalidade. O suposto dano não passou de mero dissabor cotidiano. Impugnação à Contestação ao ID nº 30971131, a parte Autora rebateu os argumentos da Ré, reiterando os termos da inicial. A audiência de conciliação restou infrutífera, conforme (ID nº 28184164). O Ministério Público (ID nº 33553464) opinou pela parcial procedência da ação, destacando: 1. A patologia (TEA - F84.0) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde (Lei nº 9.656/1998 e RN 428/2017). A jurisprudência é pacífica no sentido de que, estando a patologia acobertada, é dever do Plano arcar com o tratamento prescrito pelo médico, independentemente de estar o tratamento no rol da ANS, que é considerado meramente exemplificativo (REsp 1769557/CE). 2. A terapia ABA possui eficiência comprovada em evidências científicas e não pode ser considerada experimental. 3. A limitação de tempo, forma e número de atendimentos é abusiva, devendo ser observada a prescrição médica. 4. Diante da indisponibilidade de profissionais/serviços credenciados (capacitados) para o tratamento especializado (método ABA), deve o Plano ser obrigado a custear o tratamento por profissionais não credenciados, na forma de reembolso. 5. Sugere, contudo, a observância das regras de coparticipação, e que o tratamento poderá ser feito por profissionais da rede assistencial da promovida, desde que devidamente qualificados, ou por não credenciados até que sobrevenha o devido credenciamento. 6. Opina pela improcedência do pedido de reembolso (ausência de comprovação das despesas nos autos) e do pedido de indenização por danos morais (dúvida razoável na interpretação do contrato não configura recusa manifestamente abusiva). Em decisão inserta ao ID nº 34061467, houve a suspensão processual em decorrência do IRDR de n.º 0000856-43.2018.815.0000, no qual foi determinada a suspensão de todos os processos de conhecimento pendentes de julgamento no âmbito do TJ, inclusive no dos juizados especiais cíveis ou nas Turmas Recursais. Instadas à produção de provas, as partes não demonstraram interesse. Vieram os autos conclusos para Sentença. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Conforme relatado, a demanda centra-se na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de que necessita o Autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), conforme prescrição médica baseada no método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo a retomada e continuidade das terapias suspensas (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia) e o custeio de analista comportamental e assistente terapêutica. 1. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E DA COBERTURA DO TRATAMENTO a) Da Doença Coberta e da Natureza do Rol da ANS: É incontroverso que o Transtorno do Espectro Autista (TEA - F84.0) é uma doença catalogada na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID-10) e, portanto, possui cobertura obrigatória nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa da ANS. A controvérsia reside na limitação de sessões e na cobertura dos métodos e profissionais especializados (ABA, analista comportamental, assistente terapêutica, etc.) não explicitamente previstos ou com limitação de quantidade no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme o precedente (AgInt no REsp n. 1.876.486/SP), é clara ao afastar as limitações impostas pelas operadoras: "São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente." (AgInt no REsp 1.876.486/SP) "O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil." (AgInt no REsp 1.876.486/SP) Embora a Ré tenha defendido a taxatividade do Rol da ANS, o entendimento que prevalece no sistema de saúde suplementar, especialmente em casos que envolvem o TEA, é que a operadora de saúde não pode substituir o critério médico ou negar a técnica ou procedimento mais adequado para o tratamento de doença coberta. O rol da ANS deve ser interpretado como uma cobertura mínima obrigatória, conforme já assentado pelo STJ (REsp 1.769.557/CE e Súmula 102 do TJRJ, por exemplo), e não como limite para o avanço da ciência médica e para a efetividade do tratamento. b) Do Tratamento Específico para o TEA (Método ABA e Equipe Multidisciplinar): A prescrição médica aponta para a urgência e a necessidade de tratamento contínuo, intensivo e precoce, baseado no método ABA e realizado por equipe multidisciplinar. O método ABA, por sua vez, já possui eficácia cientificamente comprovada no tratamento do autismo e não se confunde com "tratamento experimental". Mais recentemente, o Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB), por meio do Incidente de Resolução de Demanda Repetitiva (IRDR) nº 0000856-43.2018.8.15.0000, reconheceu que a discussão sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos para o TEA está superada por recentes atos regulatórios da ANS. Conforme a noticiada decisão: "A própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões [...]" (Grifou-se) Embora a RN 539/22 tenha entrado em vigor após o ajuizamento desta ação, ela sedimenta o entendimento que já era majoritário no Judiciário, reforçando a natureza abusiva da recusa e da limitação de sessões pelas operadoras de planos de saúde. Dessa forma, a suspensão das terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia) sob o argumento de limite anual de sessões e a negativa de custeio dos profissionais especializados (analista comportamental e assistente terapêutica) são manifestamente abusivas, pois frustram o objeto do contrato – a garantia de assistência à saúde – e colocam a saúde e o desenvolvimento do menor em risco, contrariando a boa-fé e o princípio da dignidade da pessoa humana. Ilustrando: Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista – Necessidade de tratamento com método ABA – Parcial Procedência – Insurgência – Limitação contratual das sessões – Impossibilidade – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento da criança – Atenção ao princípio da boa-fé objetiva que norteia a relação jurídica entre as partes – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal – Entendimento jurisprudencial deste Tribunal – Reembolso nos termos do contrato – Ausência de interesse recursal – Sentença que concedeu o quanto pretendido pela Apelante – Multa que apresenta valor adequado aos fins a que se destina – Honorários advocatícios – Redução – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1016527-39.2019.8.26.0068; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/06/2020; Data de Registro: 25/06/2020) A operadora de saúde deve garantir a cobertura integral do tratamento multidisciplinar, na frequência e pelo tempo indicados pelo médico assistente, enquanto houver a necessidade terapêutica do paciente. c) Do Custeio de Tratamento Fora da Rede Credenciada e do Reembolso: A prescrição do tratamento pelo método ABA, conforme o laudo médico, exige profissionais qualificados (analista comportamental, AT, etc.). Diante da alegação autoral de indisponibilidade de profissionais/serviços credenciados (ou de profissionais da rede credenciada com a qualificação específica para o método ABA), e em consonância com a Resolução Normativa 259/2011 da ANS (art. 4º) e o entendimento jurisprudencial: "O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato." (Item 5, AgInt no REsp n. 1.876.486/SP) Nesse ponto, o custeio de profissionais e terapias não cobertos pela rede credenciada deve ocorrer de forma integral, ou, na impossibilidade de reembolso integral, com base no maior valor pago pela operadora aos seus credenciados (tabela), garantindo-se, contudo, que a parte Autora não arque com os custos decorrentes da falha na prestação do serviço da Ré. Dada a natureza do tratamento (ABA) e a exigência de profissionais específicos (analista comportamental certificada e assistente terapêutica), a ausência de credenciamento de profissionais qualificados para o tratamento do TEA na forma prescrita deve levar ao reembolso integral. 2. DA COPARTICIPAÇÃO A Ré requereu a aplicação de regime de coparticipação para as sessões que ultrapassarem o limite da ANS. Contudo, o contrato de plano de saúde em questão é denominado PREMIUM PROMO-PLANO REGULAMENTADO com cobertura... sem coparticipação, conforme a inicial. A previsão contratual de ausência de coparticipação (o que será verificado após a instrução processual) afasta a possibilidade de sua aplicação. No entanto, mesmo que houvesse previsão de coparticipação no contrato, a sua aplicação para serviços que deveriam ser custeados integralmente pela operadora (pois o limite anual é ilegal) deve ser analisada sob a ótica da abusividade. O Ministério Público sugeriu a observância das regras de coparticipação. Porém, como o plano é regulamentado e a cláusula de limitação é nula, e a ré não comprovou que se trata de plano com coparticipação, o ônus da integralidade do tratamento deve ser da operadora, até que se demonstre a regularidade e a contratualidade da coparticipação no plano do Autor. 3. DOS DANOS MORAIS O pedido de indenização por danos morais funda-se na recusa da operadora em fornecer o tratamento essencial. Em regra, a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que busca o serviço em momento de fragilidade. O STJ possui entendimento pacificado de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar essencial enseja dano moral in re ipsa (dano moral presumido). A suspensão de sessões necessárias e a negativa de custeio de profissionais essenciais em tratamento de criança com autismo geram um sofrimento que extrapola o mero aborrecimento. No caso concreto, o Ministério Público opina pela improcedência dos danos morais, por vislumbrar "dúvida razoável na interpretação do contrato". Embora se reconheça que a recusa da Ré se baseava na interpretação (equivocada e abusiva) da taxatividade do Rol da ANS, a recusa ocorreu em um tratamento contínuo, urgente e intensivo de uma criança com TEA. A interrupção de tratamento essencial para o desenvolvimento de uma criança autista configura ofensa à dignidade e à integridade psíquica, justificando a reparação moral. DISPOSITIVO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0826284-54.2019.8.15.0001 [Cláusulas Abusivas, DIREITO DA SAÚDE, Tratamento médico-hospitalar, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Práticas Abusivas, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: I. CONFIRMAR a Tutela de Urgência concedida na decisão de ID nº 25483956. II. DECLARAR A NULIDADE de qualquer cláusula contratual ou ato administrativo (incluindo a aplicação de limites anuais da RN da ANS) que imponha limite de quantidade de sessões de terapias (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Psicopedagogia) ou que restrinja a cobertura de métodos e profissionais especializados (Analista Comportamental ABA e Assistente Terapêutica) para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0) do Autor, por se mostrarem abusivas e contrárias à finalidade do contrato, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, e em observância à Lei nº 9.656/98 e à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. CONDENAR a Ré, ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, na OBRIGAÇÃO DE FAZER consistente em: 1. CUSTEAR INTEGRALMENTE o tratamento multidisciplinar e contínuo prescrito pelo médico assistente, sem limitação de sessões por ano de contrato, incluindo: a) Sessões de Fonoaudiologia (método PECS e PROMPT); b) Sessões de Terapia Ocupacional (método integração sensorial); c) Sessões de Psicologia; d) Sessões de Psicopedagogia clínica (especialidade TEACCH). 2. CUSTEAR INTEGRALMENTE a intervenção comportamental baseada no Método ABA, conforme a frequência e a intensidade prescritas no laudo médico, incluindo a cobertura dos profissionais de Analista Comportamental certificada ABA e Assistente Terapêutica (AT). IV. DETERMINAR que o custeio do tratamento ora deferido deverá ser realizado, prioritariamente, por profissionais e clínicas credenciadas na rede da Ré que sejam devidamente qualificados e capacitados para a aplicação dos métodos específicos (ABA, PECS, PROMPT, TEACCH). Na comprovada ausência de profissionais e clínicas credenciadas com a qualificação específica e capacidade para atender o Autor, a Ré deverá CUSTEAR, MEDIANTE REEMBOLSO INTEGRAL, as despesas efetuadas com os profissionais não credenciados escolhidos pelo genitor do Autor, até que promova o devido credenciamento ou disponibilize profissionais qualificados em sua rede. V. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de reembolso das despesas já realizadas pela parte Autora, por ausência de comprovação documental nos autos, ressalvado o direito de cobrança na via adequada mediante a devida comprovação. VI. CONDENAR a Ré ao pagamento de INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em face da abusiva e indevida recusa/suspensão do tratamento essencial, o que agravou a angústia e a aflição do Autor e de sua família. · O valor da condenação por danos morais deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1\% (um por cento) ao mês, a contar da citação (art. 405 do Código Civil). VII. CONDENAR a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Sentença publicada eletronicamente. Registre-se, conforme determina o Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral da Justiça do TJPB. Intimem-se. Ciência ao MP. Havendo recurso, intime-se a parte recorrida para apresentar suas contrarrazões; caso seja interposta apelação adesiva, intime-se o recorrente para se pronunciar em quinze dias (§ 2º, art. 1.010 CPC); após, com ou sem resposta, subam os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Fernanda de Araújo Paz – Juíza de Direito em jurisdição cumulativa GABINETE VIRTUAL
27/10/2025, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: P. I. S. D. N.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA P. I. S. D. N., menor impúbere, representado por seu genitor IVONALDO ALVES DO NASCIMENTO, devidamente qualificados na inicial, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, operadora de planos de assistência privada à saúde, também qualificada. Alega a parte Autora ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (Autismo) associado a transtorno de linguagem e apraxia de fala (CID – F84.0). O neurologista infantil que o acompanha prescreveu a realização de um tratamento CONTINUADO, IMEDIATO (URGENTE) e INTENSIVO, baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis), para maximizar os resultados e evitar perdas significativas e irreversíveis, dada a natureza da patologia. O tratamento prescrito envolve uma equipe multidisciplinar, incluindo: · 01 analista comportamental certificada ABA (para programa, reavaliação semestral, treinamento e supervisão da equipe); · Assistente Terapêutica (AT) para aplicação diária (5 vezes por semana, 02 horas por dia) do programa; · Fonoaudióloga (método PECS e PROMPT, 02 vezes por semana); · Terapeuta Ocupacional (método integração sensorial, 02 vezes por semana); · Psicopedagogia clínica (especialidade TEACCH, 03 vezes por semana); · Psicóloga (02 vezes por semana). Aduz o Autor que, em 12 de agosto de 2019, solicitou administrativamente à Ré a cobertura integral do tratamento. Contudo, a Ré apenas autorizou, até 14 de outubro de 2019, as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia que o menor já utilizava, omitindo resposta sobre a intervenção comportamental ABA, o analista comportamental e a assistente terapêutica. O genitor do Autor foi informado, em 14 de outubro de 2019, da suspensão dos atendimentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, sob o argumento de que já havia sido ultrapassado o limite de sessões por ano de contrato, sem que o menor tivesse recebido alta médica, o que considera abusivo. Diante da negativa de cobertura integral e da suspensão dos atendimentos, o Autor buscou a tutela jurisdicional, requerendo, em sede de Tutela de Urgência, que a Ré fosse compelida a retomar e custear integralmente o tratamento prescrito (fonoaudiologia, terapia ocupacional/integração sensorial e psicologia, sem limitação de sessões, e custeio do analista comportamental e assistente terapêutica na forma de reembolso integral). Ao ID nº 25483956, o Juízo deferiu a tutela de urgência, para que a promovida providenciasse, em caráter de urgência, as autorizações necessárias ao restabelecimento do tratamento, na forma informada na inicial, com as terapias ali descritas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Contestação ofertada ao ID nº 28831542, na qual a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE defendeu a total improcedência da ação, sustentando, em resumo: 1. A operadora de saúde proporciona atendimento ao TEA, mas a autorização é feita conforme os dispositivos legais, a Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções Normativas da ANS (RN nº 428/2017). 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória (96 sessões de fonoaudiologia, 40 sessões de psicologia/terapia ocupacional, 18 sessões de psicoterapia, por ano de contrato, para a patologia em questão), sendo a Operadora não obrigada a autorizar além das sessões estipuladas. 3. O Rol da ANS deve ser considerado taxativo, conforme entendimento recente do STJ (Recurso Especial nº 1.733.013/PR), e a recusa se deu no exercício regular de direito. 4. Caso se entenda pela obrigatoriedade de custeio além dos limites da ANS, requer a aplicação do regime de coparticipação para as sessões excedentes, para garantir a sustentabilidade do sistema e o equilíbrio contratual. 5. Inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de responsabilidade civil e dever de indenizar por danos morais, pois a conduta da Ré foi pautada na legalidade. O suposto dano não passou de mero dissabor cotidiano. Impugnação à Contestação ao ID nº 30971131, a parte Autora rebateu os argumentos da Ré, reiterando os termos da inicial. A audiência de conciliação restou infrutífera, conforme (ID nº 28184164). O Ministério Público (ID nº 33553464) opinou pela parcial procedência da ação, destacando: 1. A patologia (TEA - F84.0) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde (Lei nº 9.656/1998 e RN 428/2017). A jurisprudência é pacífica no sentido de que, estando a patologia acobertada, é dever do Plano arcar com o tratamento prescrito pelo médico, independentemente de estar o tratamento no rol da ANS, que é considerado meramente exemplificativo (REsp 1769557/CE). 2. A terapia ABA possui eficiência comprovada em evidências científicas e não pode ser considerada experimental. 3. A limitação de tempo, forma e número de atendimentos é abusiva, devendo ser observada a prescrição médica. 4. Diante da indisponibilidade de profissionais/serviços credenciados (capacitados) para o tratamento especializado (método ABA), deve o Plano ser obrigado a custear o tratamento por profissionais não credenciados, na forma de reembolso. 5. Sugere, contudo, a observância das regras de coparticipação, e que o tratamento poderá ser feito por profissionais da rede assistencial da promovida, desde que devidamente qualificados, ou por não credenciados até que sobrevenha o devido credenciamento. 6. Opina pela improcedência do pedido de reembolso (ausência de comprovação das despesas nos autos) e do pedido de indenização por danos morais (dúvida razoável na interpretação do contrato não configura recusa manifestamente abusiva). Em decisão inserta ao ID nº 34061467, houve a suspensão processual em decorrência do IRDR de n.º 0000856-43.2018.815.0000, no qual foi determinada a suspensão de todos os processos de conhecimento pendentes de julgamento no âmbito do TJ, inclusive no dos juizados especiais cíveis ou nas Turmas Recursais. Instadas à produção de provas, as partes não demonstraram interesse. Vieram os autos conclusos para Sentença. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Conforme relatado, a demanda centra-se na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de que necessita o Autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), conforme prescrição médica baseada no método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo a retomada e continuidade das terapias suspensas (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia) e o custeio de analista comportamental e assistente terapêutica. 1. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E DA COBERTURA DO TRATAMENTO a) Da Doença Coberta e da Natureza do Rol da ANS: É incontroverso que o Transtorno do Espectro Autista (TEA - F84.0) é uma doença catalogada na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID-10) e, portanto, possui cobertura obrigatória nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa da ANS. A controvérsia reside na limitação de sessões e na cobertura dos métodos e profissionais especializados (ABA, analista comportamental, assistente terapêutica, etc.) não explicitamente previstos ou com limitação de quantidade no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme o precedente (AgInt no REsp n. 1.876.486/SP), é clara ao afastar as limitações impostas pelas operadoras: "São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente." (AgInt no REsp 1.876.486/SP) "O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil." (AgInt no REsp 1.876.486/SP) Embora a Ré tenha defendido a taxatividade do Rol da ANS, o entendimento que prevalece no sistema de saúde suplementar, especialmente em casos que envolvem o TEA, é que a operadora de saúde não pode substituir o critério médico ou negar a técnica ou procedimento mais adequado para o tratamento de doença coberta. O rol da ANS deve ser interpretado como uma cobertura mínima obrigatória, conforme já assentado pelo STJ (REsp 1.769.557/CE e Súmula 102 do TJRJ, por exemplo), e não como limite para o avanço da ciência médica e para a efetividade do tratamento. b) Do Tratamento Específico para o TEA (Método ABA e Equipe Multidisciplinar): A prescrição médica aponta para a urgência e a necessidade de tratamento contínuo, intensivo e precoce, baseado no método ABA e realizado por equipe multidisciplinar. O método ABA, por sua vez, já possui eficácia cientificamente comprovada no tratamento do autismo e não se confunde com "tratamento experimental". Mais recentemente, o Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB), por meio do Incidente de Resolução de Demanda Repetitiva (IRDR) nº 0000856-43.2018.8.15.0000, reconheceu que a discussão sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos para o TEA está superada por recentes atos regulatórios da ANS. Conforme a noticiada decisão: "A própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões [...]" (Grifou-se) Embora a RN 539/22 tenha entrado em vigor após o ajuizamento desta ação, ela sedimenta o entendimento que já era majoritário no Judiciário, reforçando a natureza abusiva da recusa e da limitação de sessões pelas operadoras de planos de saúde. Dessa forma, a suspensão das terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia) sob o argumento de limite anual de sessões e a negativa de custeio dos profissionais especializados (analista comportamental e assistente terapêutica) são manifestamente abusivas, pois frustram o objeto do contrato – a garantia de assistência à saúde – e colocam a saúde e o desenvolvimento do menor em risco, contrariando a boa-fé e o princípio da dignidade da pessoa humana. Ilustrando: Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista – Necessidade de tratamento com método ABA – Parcial Procedência – Insurgência – Limitação contratual das sessões – Impossibilidade – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento da criança – Atenção ao princípio da boa-fé objetiva que norteia a relação jurídica entre as partes – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal – Entendimento jurisprudencial deste Tribunal – Reembolso nos termos do contrato – Ausência de interesse recursal – Sentença que concedeu o quanto pretendido pela Apelante – Multa que apresenta valor adequado aos fins a que se destina – Honorários advocatícios – Redução – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1016527-39.2019.8.26.0068; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/06/2020; Data de Registro: 25/06/2020) A operadora de saúde deve garantir a cobertura integral do tratamento multidisciplinar, na frequência e pelo tempo indicados pelo médico assistente, enquanto houver a necessidade terapêutica do paciente. c) Do Custeio de Tratamento Fora da Rede Credenciada e do Reembolso: A prescrição do tratamento pelo método ABA, conforme o laudo médico, exige profissionais qualificados (analista comportamental, AT, etc.). Diante da alegação autoral de indisponibilidade de profissionais/serviços credenciados (ou de profissionais da rede credenciada com a qualificação específica para o método ABA), e em consonância com a Resolução Normativa 259/2011 da ANS (art. 4º) e o entendimento jurisprudencial: "O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato." (Item 5, AgInt no REsp n. 1.876.486/SP) Nesse ponto, o custeio de profissionais e terapias não cobertos pela rede credenciada deve ocorrer de forma integral, ou, na impossibilidade de reembolso integral, com base no maior valor pago pela operadora aos seus credenciados (tabela), garantindo-se, contudo, que a parte Autora não arque com os custos decorrentes da falha na prestação do serviço da Ré. Dada a natureza do tratamento (ABA) e a exigência de profissionais específicos (analista comportamental certificada e assistente terapêutica), a ausência de credenciamento de profissionais qualificados para o tratamento do TEA na forma prescrita deve levar ao reembolso integral. 2. DA COPARTICIPAÇÃO A Ré requereu a aplicação de regime de coparticipação para as sessões que ultrapassarem o limite da ANS. Contudo, o contrato de plano de saúde em questão é denominado PREMIUM PROMO-PLANO REGULAMENTADO com cobertura... sem coparticipação, conforme a inicial. A previsão contratual de ausência de coparticipação (o que será verificado após a instrução processual) afasta a possibilidade de sua aplicação. No entanto, mesmo que houvesse previsão de coparticipação no contrato, a sua aplicação para serviços que deveriam ser custeados integralmente pela operadora (pois o limite anual é ilegal) deve ser analisada sob a ótica da abusividade. O Ministério Público sugeriu a observância das regras de coparticipação. Porém, como o plano é regulamentado e a cláusula de limitação é nula, e a ré não comprovou que se trata de plano com coparticipação, o ônus da integralidade do tratamento deve ser da operadora, até que se demonstre a regularidade e a contratualidade da coparticipação no plano do Autor. 3. DOS DANOS MORAIS O pedido de indenização por danos morais funda-se na recusa da operadora em fornecer o tratamento essencial. Em regra, a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que busca o serviço em momento de fragilidade. O STJ possui entendimento pacificado de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar essencial enseja dano moral in re ipsa (dano moral presumido). A suspensão de sessões necessárias e a negativa de custeio de profissionais essenciais em tratamento de criança com autismo geram um sofrimento que extrapola o mero aborrecimento. No caso concreto, o Ministério Público opina pela improcedência dos danos morais, por vislumbrar "dúvida razoável na interpretação do contrato". Embora se reconheça que a recusa da Ré se baseava na interpretação (equivocada e abusiva) da taxatividade do Rol da ANS, a recusa ocorreu em um tratamento contínuo, urgente e intensivo de uma criança com TEA. A interrupção de tratamento essencial para o desenvolvimento de uma criança autista configura ofensa à dignidade e à integridade psíquica, justificando a reparação moral. DISPOSITIVO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0826284-54.2019.8.15.0001 [Cláusulas Abusivas, DIREITO DA SAÚDE, Tratamento médico-hospitalar, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Práticas Abusivas, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: I. CONFIRMAR a Tutela de Urgência concedida na decisão de ID nº 25483956. II. DECLARAR A NULIDADE de qualquer cláusula contratual ou ato administrativo (incluindo a aplicação de limites anuais da RN da ANS) que imponha limite de quantidade de sessões de terapias (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Psicopedagogia) ou que restrinja a cobertura de métodos e profissionais especializados (Analista Comportamental ABA e Assistente Terapêutica) para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0) do Autor, por se mostrarem abusivas e contrárias à finalidade do contrato, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, e em observância à Lei nº 9.656/98 e à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. CONDENAR a Ré, ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, na OBRIGAÇÃO DE FAZER consistente em: 1. CUSTEAR INTEGRALMENTE o tratamento multidisciplinar e contínuo prescrito pelo médico assistente, sem limitação de sessões por ano de contrato, incluindo: a) Sessões de Fonoaudiologia (método PECS e PROMPT); b) Sessões de Terapia Ocupacional (método integração sensorial); c) Sessões de Psicologia; d) Sessões de Psicopedagogia clínica (especialidade TEACCH). 2. CUSTEAR INTEGRALMENTE a intervenção comportamental baseada no Método ABA, conforme a frequência e a intensidade prescritas no laudo médico, incluindo a cobertura dos profissionais de Analista Comportamental certificada ABA e Assistente Terapêutica (AT). IV. DETERMINAR que o custeio do tratamento ora deferido deverá ser realizado, prioritariamente, por profissionais e clínicas credenciadas na rede da Ré que sejam devidamente qualificados e capacitados para a aplicação dos métodos específicos (ABA, PECS, PROMPT, TEACCH). Na comprovada ausência de profissionais e clínicas credenciadas com a qualificação específica e capacidade para atender o Autor, a Ré deverá CUSTEAR, MEDIANTE REEMBOLSO INTEGRAL, as despesas efetuadas com os profissionais não credenciados escolhidos pelo genitor do Autor, até que promova o devido credenciamento ou disponibilize profissionais qualificados em sua rede. V. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de reembolso das despesas já realizadas pela parte Autora, por ausência de comprovação documental nos autos, ressalvado o direito de cobrança na via adequada mediante a devida comprovação. VI. CONDENAR a Ré ao pagamento de INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em face da abusiva e indevida recusa/suspensão do tratamento essencial, o que agravou a angústia e a aflição do Autor e de sua família. · O valor da condenação por danos morais deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1\% (um por cento) ao mês, a contar da citação (art. 405 do Código Civil). VII. CONDENAR a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Sentença publicada eletronicamente. Registre-se, conforme determina o Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral da Justiça do TJPB. Intimem-se. Ciência ao MP. Havendo recurso, intime-se a parte recorrida para apresentar suas contrarrazões; caso seja interposta apelação adesiva, intime-se o recorrente para se pronunciar em quinze dias (§ 2º, art. 1.010 CPC); após, com ou sem resposta, subam os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Fernanda de Araújo Paz – Juíza de Direito em jurisdição cumulativa GABINETE VIRTUAL