Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelante: HAPVIDA Assistência Médica Ltda Advogados: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB/PB nº 128.341-S), Igor Macedo Facó (OAB/CE nº 16.470-A), André Menescal Guedes (OAB/MA nº 19.212)
Apelante: Clube de Saúde Administradora de Beneficios Ltda. Advogados: Gustavo Antônio Feres Paixão (OAB/PB nº 26.165-S)
Apelado: M. A. M. (Representada por seu genitor Wiuston Flávio Santos Moura) Advogada: Sandra Suelen Franca de Oliveira Macedo (OAB/PB nº 12.853-A) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA A MENOR DE IDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. I. Caso em exame 1.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL GABINETE 19 - DES. ALUÍZIO BEZERRA FILHO ACÓRDÃO Apelação Cível nº: 0851659-66.2022.8.15.2001 Relator: Desembargador Aluízio Bezerra Filho Origem: 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira
Trata-se de recursos de apelação interpostos pela operadora de plano de saúde e pela administradora de benefícios em face de sentença que julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, formulado por beneficiária menor de idade. A pretensão originária fundamentou-se na negativa de atendimento médico-hospitalar de urgência, quando a infante, então com quatro anos de idade, apresentava quadro de intoxicação medicamentosa. Em virtude da recusa, a menor necessitou de socorro em unidade de saúde da rede pública. O juízo de primeiro grau, reconhecendo a falha na prestação do serviço e a responsabilidade solidária das demandadas, fixou a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas submetidas a este Órgão Julgador consistem em analisar: a) a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam arguida por ambas as rés, que buscam atribuir mutuamente a responsabilidade exclusiva pelo evento danoso; b) no mérito, a caracterização de ato ilícito decorrente da negativa de atendimento de urgência e a consequente configuração do dever de indenizar; e c) a adequação do valor arbitrado a título de danos morais, questionado por ambas as apelantes como excessivo. III. Razões de decidir 4. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios compõem a cadeia de fornecimento de serviços e, perante o consumidor, respondem de forma solidária por eventuais falhas, conforme preceitua o Código de Defesa do Consumidor, em seus artigos 7º, parágrafo único, e 25, § 1º. A complexa estrutura contratual entre as empresas não pode ser oposta ao beneficiário para afastar a responsabilidade daquela que, em última análise, integra a relação de consumo. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 5. A recusa de atendimento de urgência a uma criança de quatro anos, em situação de vulnerabilidade e com quadro clínico de intoxicação, constitui grave falha na prestação do serviço e ato ilícito que viola a boa-fé objetiva e a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. A alegação de inadimplência, ainda que fosse comprovada, não justificaria a negativa abrupta, uma vez que a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 13, parágrafo único, inciso II, estabelece requisitos estritos para a suspensão ou rescisão contratual, como o atraso superior a sessenta dias e a prévia notificação do consumidor, os quais não foram observados no caso concreto. 6. O dano moral, em hipóteses de recusa indevida de cobertura de plano de saúde, especialmente em situações de urgência, é presumido (in re ipsa), decorrendo do próprio fato a ofensa à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A angústia, o sofrimento e a sensação de desamparo vivenciados pela menor e por seus genitores extrapolam o mero dissabor cotidiano. 7. O montante indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta lesiva, à capacidade econômica das ofensoras e às particularidades do caso, atendendo ao duplo caráter da medida: compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para os fornecedores, sem configurar enriquecimento ilícito. IV. Dispositivo e tese 8. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau. Majorados os honorários advocatícios sucumbenciais em grau recursal. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios integram a cadeia de consumo e respondem solidariamente por falhas na prestação de serviço, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 2. A recusa injustificada de atendimento de urgência/emergência a beneficiário, especialmente menor de idade, configura ato ilícito e falha na prestação do serviço, gerando o dever de indenizar por danos morais, que se operam in re ipsa. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da ofensa, a condição das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), arts. 7º, 14 e 25; Lei nº 9.656/1998, art. 13; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, e 487, I. RELATÓRIO
Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (Id. 39145579) e CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. (Id. 39145573) em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais nº 0851659-66.2022.8.15.2001, ajuizada por M. A. M., menor impúbere, representada por seu genitor WIUSTON FLÁVIO SANTOS MOURA. Na petição inicial (Id. 39145513), a parte autora narrou ser beneficiária de plano de saúde operado pela primeira ré, Hapvida, e administrado pela segunda, Clube de Saúde. Relatou que, em 07 de julho de 2022, a menor foi atendida por um médico da rede credenciada, que lhe prescreveu medicamentos. Contudo, em 17 de julho de 2022, a criança apresentou reações adversas, como vômito, febre e vermelhidão na pele, configurando um quadro de urgência. Ao buscarem atendimento no hospital da Hapvida, este foi sumariamente negado, sob a orientação de que deveriam procurar a administradora do plano. Desamparados, os genitores levaram a menor a uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) da rede pública, onde foi diagnosticada com intoxicação medicamentosa. Sustentou que o plano de saúde estava adimplente na data do ocorrido e que, mesmo se não estivesse, a negativa seria ilegal. Ao final, pugnou pela condenação solidária das rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Após a regular tramitação processual, incluindo o deferimento da gratuidade judiciária à autora e a realização de audiência de conciliação infrutífera (Id. 39145549), a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA apresentou contestação (Id. 39145556), arguindo, em sede preliminar, sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que a responsabilidade pela gestão administrativa e financeira do contrato, incluindo suspensão e cancelamento, é exclusiva da administradora de benefícios. No mérito, reiterou a ausência de ato ilícito de sua parte e a inexistência de dano moral indenizável. A ré CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA., embora tenha se habilitado nos autos, não apresentou defesa, sendo-lhe decretada a revelia. A parte autora apresentou impugnação à contestação (Id. 39145561), refutando a preliminar de ilegitimidade e reforçando a tese de responsabilidade solidária de ambas as demandadas, por integrarem a cadeia de consumo. Instadas a especificarem as provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. O Ministério Público, em primeiro grau, ofertou parecer pela procedência parcial do pedido (Id. 39145567). Sobreveio a sentença de mérito (Id. 39145568), na qual o magistrado a quo afastou a preliminar de ilegitimidade passiva, reconhecendo a responsabilidade solidária entre a operadora e a administradora. No mérito, julgou procedente o pedido autoral, por entender configurada a falha na prestação do serviço e o dano moral, condenando as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização. A HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA opôs Embargos de Declaração (Id. 39145570), apontando erro material no tocante ao termo inicial dos juros de mora. Acolhidos os embargos (Id. 39145575), o juízo sentenciante retificou o dispositivo para determinar que os juros de mora sobre a indenização incidissem a partir da citação, e não do evento danoso. Inconformada, a CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. interpôs o presente recurso de apelação (Id. 39145573), sustentando, em suma, sua ilegitimidade passiva, pois a deliberação sobre autorização ou negativa de procedimentos seria competência exclusiva da operadora de saúde. Defendeu a inexistência de conduta ilícita de sua parte e a ausência de comprovação do dano moral. Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório, por considerá-lo excessivo. Igualmente irresignada, a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. também apelou (Id. 39145579), reiterando a preliminar de ilegitimidade passiva e atribuindo a responsabilidade pela gestão do contrato exclusivamente à administradora. No mérito, alegou a inexistência de ato ilícito e de dano moral, pugnando pela improcedência total da demanda ou, alternativamente, pela redução do valor da indenização. A parte apelada apresentou contrarrazões (Id. 39145586), rebatendo os argumentos das recorrentes e pugnando pela manutenção integral da sentença. A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em seu parecer (Id. 39356527), opinou pela rejeição da preliminar e, no mérito, pelo desprovimento de ambos os recursos de apelação. É o relatório. VOTO: Exmo. Des. Aluízio Bezerra Filho - Relator Os recursos de apelação interpostos por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. preenchem os pressupostos de admissibilidade, tanto os intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) quanto os extrínsecos (tempestividade e regularidade formal, incluindo o devido preparo), razão pela qual deles conheço. Da Ilegitimidade Passiva ad causam Ambas as apelantes, em um esforço de mútua exclusão de responsabilidade, suscitam a preliminar de ilegitimidade passiva. A operadora HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA argumenta que a gestão administrativa e financeira do contrato, incluindo questões de adimplência e suspensão do plano, compete exclusivamente à administradora de benefícios. Por sua vez, a administradora CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. alega que a deliberação sobre a autorização ou negativa de procedimentos médicos é de responsabilidade única da operadora. Tais argumentos, contudo, não merecem prosperar. A relação jurídica em análise é inequivocamente de consumo, submetendo-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Nesse microssistema, a responsabilidade dos fornecedores que participam da cadeia de prestação de serviços é solidária, conforme expressamente disposto no parágrafo único do artigo 7º e no § 1º do artigo 25 do referido diploma legal. O parágrafo único do artigo 7º do Código de Defesa do Consumidor estabelece que "Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo". De forma complementar, o § 1º do artigo 25 do mesmo código preceitua que "Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores". No caso dos planos de saúde coletivos por adesão, a operadora e a administradora de benefícios atuam em regime de parceria e interdependência. A administradora atua como estipulante do contrato e intermediária na relação com o consumidor, enquanto a operadora disponibiliza a rede de serviços de saúde. Para o beneficiário, ambas as empresas se apresentam como partes integrantes e essenciais do serviço contratado. A operadora se beneficia da captação de clientes realizada pela administradora, e esta, por sua vez, estrutura sua atividade com base na rede credenciada daquela. A jurisprudência dos tribunais pátrios é pacífica ao reconhecer a responsabilidade solidária entre a operadora do plano de saúde e a administradora por eventuais danos causados aos beneficiários, pois ambas integram a cadeia de fornecimento de serviços na relação de consumo. A complexa arquitetura contratual que rege a relação entre as empresas não pode ser oposta ao consumidor como forma de eximir qualquer delas de suas obrigações. O consumidor, parte vulnerável da relação, não pode ser penalizado pela distribuição interna de tarefas entre os fornecedores. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2. A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023) Conforme acertadamente pontuou o juízo a quo, "todos que participam da cadeia de consumo possuem responsabilidade". A negativa de atendimento ocorreu nas dependências da operadora (Hapvida), mas foi supostamente motivada por questões administrativas geridas pela administradora (Clube de Saúde). Ambas, portanto, concorreram para o evento danoso e devem responder solidariamente perante a consumidora lesada. Assim, a legitimidade passiva de ambas as demandadas para figurar no polo passivo da presente demanda é manifesta. Rejeito, pois, a preliminar. Do Mérito Recursal Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito dos recursos, que se confundem em seus argumentos e serão analisados conjuntamente. As apelantes defendem, em essência, a inexistência de ato ilícito, a não configuração do dano moral e, subsidiariamente, o excesso no valor da indenização. Da Falha na Prestação do Serviço e do Ato Ilícito O cerne da controvérsia reside na recusa de atendimento de urgência a uma criança de quatro anos de idade, beneficiária de plano de saúde, que se encontrava com quadro de intoxicação medicamentosa. A materialidade do fato é incontroversa e está devidamente comprovada pelos documentos acostados aos autos, em especial o atestado médico da UPA OCEANIA (Id. 39145517), que corrobora a necessidade de atendimento emergencial. A conduta das rés, ao negarem o atendimento, constitui uma flagrante e inescusável falha na prestação do serviço. O contrato de plano de saúde tem como objeto precípuo a garantia de assistência à saúde, e a negativa de cobertura em um momento de urgência frustra a legítima expectativa do consumidor e esvazia o próprio sentido do contrato.
Trata-se de uma violação direta ao princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear todas as relações contratuais, especialmente as de consumo. As apelantes não lograram êxito em comprovar a existência de qualquer causa excludente de sua responsabilidade, ônus que lhes incumbia, nos termos do artigo 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor. A alegação implícita de inadimplência como justificativa para a recusa é insustentável. Primeiramente, a parte autora demonstrou ter efetuado o pagamento da mensalidade de julho/2022 em 14 de julho (Id. 39145515 - Pág. 6), antes da data do evento, ocorrido em 17 de julho. Em segundo lugar, e de forma decisiva, a legislação de regência é taxativa ao condicionar a suspensão ou rescisão unilateral do contrato por inadimplência a requisitos estritos, que não foram preenchidos. O artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, veda "a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência". No caso em tela, não há qualquer prova de inadimplência superior a sessenta dias, tampouco de notificação prévia da consumidora. Portanto, a negativa de atendimento foi absolutamente ilegal e abusiva. A conduta das rés, ao deixar de prestar socorro a uma criança em situação de vulnerabilidade, obrigando seus pais a buscar auxílio na rede pública de saúde, configura um ato ilícito grave, que ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade da pessoa humana, bem como os direitos fundamentais à vida e à saúde, protegidos constitucionalmente. Do Dano Moral e da Quantificação da Indenização (Quantum Indenizatório) Uma vez configurado o ato ilícito e a falha na prestação do serviço, impõe-se a análise do dever de indenizar. Em casos de recusa indevida de cobertura por plano de saúde, notadamente em situações de urgência ou emergência, a jurisprudência consolidada, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, entende que o dano moral é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio fato, sendo desnecessária a comprovação de sofrimento ou abalo psicológico específico. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025) A angústia, o desespero e a impotência vivenciados pelos pais da menor ao verem sua filha doente e desassistida, bem como o sofrimento da própria criança, são consequências diretas e previsíveis da conduta negligente das apelantes. A situação de ter que peregrinar em busca de atendimento, sendo rejeitado pelo serviço pelo qual se paga mensalmente, para finalmente encontrar socorro no sistema público, gera um sentimento de humilhação e abandono que, por si só, justifica a reparação moral. Resta, por fim, analisar a alegação de que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença, seria excessivo. A quantificação do dano moral deve obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração a extensão do dano, a gravidade da culpa do ofensor, a capacidade econômica das partes e o caráter dúplice da indenização: compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para o agressor. No caso concreto, a conduta das rés foi de extrema gravidade, pois colocou em risco a saúde de uma criança de tenra idade. As apelantes são empresas de grande porte, com notória capacidade econômica. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser pago de forma solidária, não se revela exorbitante a ponto de gerar enriquecimento ilícito para a parte autora, mas, ao mesmo tempo, serve como uma sanção adequada para desestimular a reiteração de práticas tão lesivas aos consumidores. Portanto, o quantum indenizatório fixado pelo juízo de primeiro grau mostra-se justo e equânime, devendo ser mantido. DISPOSITIVO
Ante o exposto, em harmonia com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça, NEGO PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS DE APELAÇÃO, para manter incólume a sentença proferida pelo juízo a quo em todos os seus termos. Com fundamento no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pelas apelantes para o percentual de 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Desembargador Aluízio Bezerra Filho Relator