Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: Ana Betânea Araújo Oliveira Coutinho ADVOGADO: Higor Vasconcelos de Almeida (OAB/PB 19.503) 2º
APELANTE: Hapvida Assistência Médica Ltda ADVOGADO: Nelson Willians Fratoni Rodrigues (OAB/PB 9.348-A)
APELADOS: Os mesmos Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-TC E TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MATERIAL COMPROVADO. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO AUTORAL. DESPROVIMENTO DO APELO DA PROMOVIDA. I. Caso em exame: 1. Apelações Cíveis interpostas por Ana Betânea Araújo Oliveira Coutinho e Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização, condenando a promovida ao pagamento de danos materiais (R$ 10.502,13) e morais (R$ 10.000,00), além de cobertura integral do tratamento. A promovente busca a restituição integral dos danos materiais (R$ 17.843,13) e majoração dos danos morais. A promovida requer a reforma integral, alegando legalidade da negativa de cobertura. II. Questão em discussão: 2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a correção da sentença quanto ao valor dos danos materiais a serem ressarcidos à promovente; (ii) analisar a adequação do valor da indenização por danos morais; e (iii) examinar a legalidade da conduta da promovida na negativa de cobertura do exame PET-TC Oncológico e na imposição de tratamento em outro estado. III. Razões de decidir: 3. A negativa da promovida em autorizar exame essencial e impor tratamento em local diverso da residência da promovente, em momento de fragilidade de saúde, configura conduta abusiva e enseja dano moral indenizável. 4. A promovente comprovou, por meio de notas fiscais (ID's 32186572, 32186566, 32186561, 32186559, 32186556 e 32186297), o dispêndio de R$ 17.843,13 com o tratamento, devendo ser integralmente ressarcida. 5. A realização de junta médica posterior à negativa inicial não afasta a ilicitude da conduta da promovida. IV. Dispositivo e tese: 5. Provimento parcial do apelo autoral e desprovimento do apelo da promovida. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de exame essencial e tratamento médico por operadora de plano de saúde, impondo ônus desnecessário ao consumidor em momento de vulnerabilidade. 2. O dano material decorrente da negativa indevida de cobertura deve ser integralmente ressarcido, mediante comprovação dos gastos efetuados pelo consumidor.”. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, II; Súmula 469 do STJ. Jurisprudência relevante citada: TJPB, AC 0801093-70.2015.8.15.0381, Relª Desª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, DJPB 30/11/2023; TJRJ, APL 0209895-32.2019.8.19.0001, Rel. Des. Marco Antonio Ibrahim, DORJ 03/09/2021.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0835600-71.2020.8.15.2001 RELATOR: Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto 1º VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, rejeitar a preliminar, DESPROVER O APELO DO PROMOVIDO E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DA PROMOVENTE. RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas, respectivamente, Ana Betânea Araújo Oliveira Coutinho, e pela Hapvida Assistência Médica Ltda, ambas contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na presente “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização”, proposta pela primeira recorrente. Na decisão recorrida (ID 28885389), a Juíza de Direito da 14ª Vara Cível da Capital decidiu a lide nos seguintes termos: “DISPOSITIVO Diante do exposto e pelo mais que dos autos consta, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE dos pedidos formulados na exordial, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para CONDENAR a promovida ao pagamento à autora de: a) R$10.502,13 (dez mil, quinhentos e dois reais e treze centavos), a título de dano material, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso de cada despesa comprovada pelas notas fiscais de IDs 32186572, 32186566, 32186561, 32186559, 32186556, 32186297; b) R$10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária a partir desta decisão (arbitramento), conforme Súmula n. 362 do STJ e juros de mora de um por cento ao mês, a partir da citação; c) condenar a parte Promovida, ainda, a fornecer cobertura integral no tratamento do câncer de mama que acomete a parte Promovente, conforme prescrição médica, na rede particular no município de João Pessoa-PB. Considerando que a parte autora, sob o ponto de vista formal, foi vencedora da demanda, não terá que pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios dos réus nos termos da Súmula 326-STJ- “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.” Por outro lado, condeno a parte promovida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.”. Em suas razões recursais (ID 28885392), a promovente pugna pela reforma da sentença, buscando a condenação da demandada à restituição integral dos danos materiais por ela suportados, no valor de R$ 17.843,13 (dezessete mil, oitocentos e quarenta e três reais e treze centavos), e pela majoração da indenização por danos morais. Já a promovida, em seu apelo (ID 28885393), requer a reforma integral da sentença, alegando a legalidade de sua conduta na negativa de cobertura do exame PET-TC Oncológico e na indicação de tratamento radioterápico em outro estado, defendendo a inexistência de ato ilícito e de danos materiais e morais indenizáveis. Contrarrazões apresentadas. Parecer Ministerial pelo provimento parcial do apelo autoral e desprovimento do recurso do promovido. É o relatório. VOTO Os recursos interpostos merecem ser conhecidos no efeito devolutivo, porquanto preenchem os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, nos termos dos artigos 1.009 e seguintes do Código de Processo Civil. MÉRITO A matéria devolvida a esta Colenda Câmara Cível cinge-se à análise da correção da sentença proferida pelo juízo a quo em relação à extensão da condenação por danos materiais, à adequação da indenização por danos morais e à legalidade da conduta da operadora do plano de saúde na negativa de cobertura. Passo a analisar os recursos conjuntamente, posto que a matéria versada em ambos se confunde. A promovida, em seu apelo, busca a reforma integral da sentença, alegando a legalidade de sua conduta. Apesar da urgência da situação, a promovida, de forma injustificada, não apenas demorou a autorizar procedimentos essenciais, como a realização do exame PET-TC Oncológico, mas também impôs à autora o ônus de se deslocar para a cidade de Recife/PE para realizar o tratamento quimioterápico, mesmo existindo hospitais credenciados para tal procedimento na região de sua residência, em João Pessoa/PB. Essa imposição, conforme alegado na inicial e não refutada de forma convincente pela demandada em sua contestação, demonstra uma flagrante desconsideração com o bem-estar da paciente, que já se encontrava em estado de vulnerabilidade física e emocional. A promovente, diante de um diagnóstico de câncer de mama, necessitava de amparo e agilidade por parte do plano de saúde, e não de obstáculos que dificultassem ainda mais o acesso ao tratamento. Ademais, a consumidora precisou realizar, por conta própria, procedimentos como biópsia (R$ 400,00 - ID 32186572) e mastectomia com reconstrução mamária (R$ 6.339,00 - ID 32186566) em razão da conduta da Apelada/Ré, o que agrava ainda mais o dano moral sofrido. A necessidade de arcar com custos elevados em um momento de fragilidade de saúde, somada à imposição de deslocamento para tratamento em outro estado, intensificou a aflição psicológica e o sentimento de impotência da Apelante/Autora. No que tange à natureza do exame PET-TC Oncológico, a alegação de que seria eletivo não se sustenta diante das prescrições médicas que o indicaram como necessário para o adequado acompanhamento e estadiamento da neoplasia maligna da promovente. A decisão sobre o tratamento e os exames necessários compete ao médico assistente, e a operadora do plano de saúde não pode, de forma arbitrária, negar cobertura a procedimentos prescritos, sob pena de violar o artigo 6º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. A realização de junta médica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é um mecanismo legítimo para dirimir divergências técnico-assistenciais. Contudo, no presente caso, não há nos autos comprovação de que a decisão da junta médica tenha precedido a negativa inicial da demandada em autorizar o exame PET-TC Oncológico e o tratamento radioterápico na cidade de João Pessoa/PB, domicílio da Apelada/Autora. A negativa inicial, portanto, revela-se injustificada e abusiva, caracterizando falha na prestação do serviço. A posterior autorização do exame em cumprimento à tutela de urgência não elide a responsabilidade da demandada pelos danos causados à Apelada/Autora em decorrência da sua conduta inicial. Assim, o reconhecimento da conduta indenizável é medida que se impõe. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO À ACOMODAÇÃO CONTRATADA. NOVA NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO AO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA ENFERMIDADE COM COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE DESEMBOLSO DAS DESPESAS REFERENTES À ACOMODAÇÃO E À QUIMIOTERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MATERIAL. DIREITO AO RESSARCIMENTO. DANO MORAL. PACIENTE FRAGILIZADO PELO TRATAMENTO DO CÂNCER. ABALO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO PROPORCIONAL ÀS PECULIARIDADES DO CASO EM ANÁLISE. ÍNDICE DE JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA TAXA SELIC. APLICAÇÃO AOS DÉBITOS DE NATUREZA ADMINISTRATIVA E TRIBUTÁRIA. DESPROVIMENTO. Devidamente contratada a acomodação na modalidade "apartamento", a negativa por parte da operadora do plano de saúde representa conduta ilícita, por descumprimento de expressa previsão contratual, sendo cabível o ressarcimento pelos valores desembolsados pelos autores. Noutro ponto, estabelecido o dever jurídico da operadora do plano de saúde para com a paciente, a negativa de autorização para realização de tratamento quimioterápico, o que implica em comportamento ilícito dos agentes econômicos envolvidos na prestação de saúde suplementar, violando-se a boa-fé contratual por impedir que a promovente goze de direito resultante do contrato firmado. Além disso, a beneficiária era pessoa idosa, diagnosticada com câncer, mãe dos promoventes, de modo que a negativa de cobertura contratual durante o tratamento resultou em abalo emocional de forma considerável para toda a família, sendo devida também a indenização por danos morais, ante à violação expressa ao que dispõe os arts. 186 e 389, ambos do Código Civil. O quantum indenizatório restou fixado pelo Juízo a quo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se revela de acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, observando as peculiaridades do caso em análise, de maneira a evitar o enriquecimento sem causa. Precedentes. Por fim, registre-se que a utilização da taxa SELIC, em substituição aos demais índices de correção monetária e juros de mora, é legítima para os débitos de natureza administrativa e tributária, sendo certo que a demanda não trata de débitos tributários e nem tem a Fazenda Pública, de modo que inexistente determinação legal para que se aplique ao presente caso a referida taxa. Desprovimento do apelo. (TJPB; AC 0801093-70.2015.8.15.0381; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas; DJPB 30/11/2023) A tese de perda do objeto em relação à obrigação de fazer (autorização do PET-TC e do tratamento em João Pessoa) não se estende aos pedidos de indenização por danos morais e materiais, que possuem causa de pedir distinta, consubstanciada nos prejuízos suportados pela demandante em razão da conduta ilícita da demandada. Assim, tem-se que a conduta da HAPVIDA, ao negar indevidamente a cobertura de exame essencial e ao impor tratamento em local diverso da residência da paciente, agravando sua situação de vulnerabilidade, causou-lhe angústia e sofrimento que configuram dano moral indenizável, conforme já fundamentado. No que concerne ao valor dos danos morais, a Apelante/Autora pleiteia a majoração da indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais). É inegável que a conduta da Apelada/Ré, ao negar injustificadamente a cobertura de exame essencial (PET-TC Oncológico) e ao impor o tratamento radioterápico em local diverso da residência da paciente, em um momento de extrema fragilidade física e emocional decorrente do diagnóstico de câncer de mama, causou-lhe angústia, sofrimento e insegurança que transcendem o mero dissabor contratual, configurando dano moral indenizável. Por outro lado, para a fixação do quantum indenizatório, devem ser sopesadas as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da conduta da Apelada/Ré, a extensão do dano sofrido pela Apelante/Autora, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da medida, sem, contudo, configurar enriquecimento sem causa. No presente caso, embora a conduta da Ré seja reprovável, entendo que o valor arbitrado na sentença se mostra adequado e proporcional, cumprindo satisfatoriamente sua função compensatória e dissuasória, estando em consonância com os precedentes desta Corte em casos análogos envolvendo a negativa de cobertura por planos de saúde, conforme precedente acima colacionado. No que tange aos danos materiais, verifico que a irresignação da demandante merece acolhimento. Explico. A análise minuciosa das provas documentais colacionadas aos autos revela que a Autora, em decorrência da conduta da Operadora de Plano de saúde, efetuou diversos pagamentos para a realização de consultas, exames e procedimentos médicos essenciais ao tratamento de sua grave patologia (câncer de mama). Os comprovantes de pagamento e notas fiscais acostados aos IDs 32186572 (biópsia - R$ 400,00), 32186556 (consulta Dr. Jean - R$ 400,00), 32186559 (exame de congelação - R$ 1.000,00), 32186561 (internação/mastectomia com reconstrução mamária - R$ 6.339,00) e, principalmente, as diversas notas fiscais referentes aos ciclos de quimioterapia discriminadas no ID 32186297 (totalizando R$ 9.704,13), somam o montante total de R$ 17.843,13 (dezessete mil, oitocentos e quarenta e três reais e treze centavos). A Procuradoria de Justiça, em seu parecer, também identificou a comprovação das despesas acima referidas. O juízo de primeiro grau, ao arbitrar o valor dos danos materiais em R$ 10.502,13 (dez mil, quinhentos e dois reais e treze centavos), não considerou a integralidade dessas despesas comprovadas, incorrendo em erro material que deve ser sanado por esta instância revisora, a fim de garantir a integral reparação dos prejuízos materiais sofridos pela Autora, nos termos do artigo 944 do Código Civil e do artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. Sobre o ponto, vejamos o precedente a seguir: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HIPÓTESE NA QUAL A PARTE AUTORA ALEGA QUE A PARTE RÉ NEGOU AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA, NECESSÁRIA AO TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. Pedido de ressarcimento de despesas contraídas pelo paciente para a realização do procedimento, às suas expensas, e de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Sentença de procedência. Irresignação da ré. O contrato celebrado entre as partes prevê cobertura contratual para a doença de que padece a parte autora. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Súmulas nº 340 e nº 211 do Tribunal de Justiça do ESTADO DO Rio de Janeiro. O rol da ANS não é restritivo, mas, apenas, exemplificativo, como vem decidindo o Superior Tribunal de Justiça. O entendimento adotado ao ensejo do julgamento do RESP nº 1.733.013/PR (Quarta Turma) não ostenta eficácia vinculante, a teor do disposto no artigo 927 do Código de Processo Civil. Dano moral in re ipsa. A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação Súmulas nº 339 e 343 do TJERJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJRJ; APL 0209895-32.2019.8.19.0001; Rio de Janeiro; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Marco Antonio Ibrahim; DORJ 03/09/2021; Pág. 410) Em conclusão, o apelo autoral deve ser acolhido quanto ao capítulo acima. Dado o exposto, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO DA PROMOVIDA E PROVEJO PARCIALMENTE O APELO AUTORAL, a fim de condenar HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de R$ 17.843,13 (dezessete mil, oitocentos e quarenta e três reais e treze centavos) a título de danos materiais, com correção monetária pelo INPC desde o desembolso de cada despesa e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, mantendo-se, nos demais termos, a sentença quanto ao valor da indenização por danos morais. Em face do desprovimento do recurso da Ré (vide Tema Repetitivo 1.059 do STJ), redistribuo os ônus sucumbenciais em grau recursal, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majorando os honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento) sobre o valor total da condenação (danos materiais + danos morais), a serem suportados integralmente pela promovida. É como voto. Presidiu o julgamento o Excelentíssimo Desembargador Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho. Participaram, além do Relator, o Excelentíssimo Desembargador José Ricardo Porto, o Exmo. Dr. Carlos Neves da Franca Neto (Juiz convocado em substituição ao Excelentíssimo Desembargador Onaldo Rocha de Queiroga) e o Exmo. Des. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho, face a ausência justificada da Excelentíssima Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão. Presente à sessão o Representante do Ministério Público, o Dr. José Farias de Souza Filho, Procurador de Justiça. Sessão por videoconferência da Primeira Câmara Especializada Cível, em João Pessoa, 17 de junho de 2025. Des. José Ricardo Porto RELATOR J/04