Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: GILSON DA PENHA SIMAS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0832098-85.2024.8.15.2001
Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Cumulação com Indenização por Danos Morais, ajuizada por GILSON DA PENHA SIMAS, em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos devidamente qualificados nos autos, objetivando a condenação da Promovida ao custeio integral e imediato dos procedimentos cirúrgicos prescritos para tratamento de neoplasia maligna da próstata, especificamente a PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL, LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL e URETROPLASTIA POSTERIOR, todos por VIA ROBÓTICA, a serem realizados em hospital credenciado em Recife/PE, além do pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). O Promovente narrou na petição inicial (ID 90852100) ser beneficiário do plano de saúde contratado junto à Promovida e que foi diagnosticado com ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO GLEASON 6 (3+3) - CID C.61 (Câncer de Próstata). Em razão do diagnóstico de doença grave, o médico assistente indicou a cirurgia robótica como a técnica de escolha, por oferecer as melhores taxas de cura e menores riscos de complicações, conforme o laudo médico juntado aos autos (ID 90852103). Ocorre que, ao solicitar a autorização dos procedimentos junto à Promovida, esta negou o custeio (ID 90852104), alegando, resumidamente, duas razões: a inexistência de previsão contratual para cobertura fora da abrangência municipal e a técnica robótica não ser de cobertura obrigatória conforme o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Deferida a antecipação da tutela (ID 91139635) para determinar à UNIMED JOÃO PESSOA custeasse o material e os procedimentos cirúrgicos conforme a prescrição médica acostada aos autos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária. Em sede de Agravo de Instrumento Acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 103538356) manteve a decisão agravada e ratificou a obrigação de cobrir o tratamento em face da urgência da doença oncológica, da eficácia científica e da Lei nº 14.454/2022. A Promovida apresentou Contestação (ID 91957803), na qual alegou preliminarmente a ausência de cobertura alheia ao contrato em virtude da limitação de abrangência geográfica (municipal) para procedimento eletivo (argumento rebatido pelo Autor que provou o caráter urgente da doença). No mérito, defendeu a inexistência de cobertura legal e contratual obrigatória para a técnica robótica, citando o Rol da ANS como taxativo e o Parecer Técnico nº 34/2019 da ANS, além de refutar o pedido de danos morais por ausência de ato ilícito. Apresentada Réplica à Contestação (ID: 94069316) Em fase de instrução, após o acolhimento do pedido da Promovida (ID 106446728) de produção de prova técnica, foi realizada consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS). O NATJUS apresentou a Nota Técnica 304636 (ID 107420955) Após manifestação das partes sobre a nota técnica, o processo foi redistribuído, vindo os autos conclusos para Sentença. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. A controvérsia cinge-se à interpretação contratual quanto à extensão da cobertura do plano de saúde, especificamente no que tange à técnica cirúrgica (robótica) e à abrangência geográfica (Recife/PE) e à existência de dano moral pela recusa. Tratando-se de relação de consumo, os contratos de planos de saúde, mesmo firmados por cooperativas médicas como a Promovida, são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), conforme entendimento consolidado. Esta aplicação impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e considera abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, conforme o artigo 51, IV, do mesmo normativo. Da cobertura da doença e limites da técnica É incontroverso que a doença que aflige o Promovente possui cobertura contratual, tratando-se de patologia grave que exige tratamento urgente e eficaz. Pela análise dos autos, constata-se que o médico assistente indica a cirurgia de prostatovesiculectomia radical, linfadenectomia retroperitoneal e uretroplastia posterior, todos por via robótica, por se tratar de uma melhor técnica cirúrgica e por apresentar taxas de cura elevadíssimas e baixas taxas de complicações. Em que pese a Nota Técnica do NATJUS/PB concluir como sendo não favorável, destaque-se da própria nota o trecho que afirma: “Uma meta análise demonstrou que a prostatectomia assistida por robô apresenta menores taxas de sangramento e de necessidade de transfusão do que a técnica aberta, e o risco de transfusão é menor em relação à prostatectomia radical videolaparoscópica.” Ademais, no quesito “recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante”, a nota técnica aponta como não avaliada. O que se vê, portanto, é a existência de controvérsias em estudos técnico científicos, que podem tendenciar a viabilidade ou não do procedimento robótico. Não se pode deixar às custas do paciente oncológico a espera por um posicionamento científico unânime, sendo o seu médico assistente aquele que, detendo sua confiança e competência técnica, deve indicar o método mais adequado ao seu quadro clínico. Nessa linha de pensamento, o STJ já fez ressalva de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado: é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (...). (STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021). Em caso análogo ao dos autos, cabe citar decisão do Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL PELA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde (Júlio Pedro Kempfer) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em ação de cobrança e indenizatória, reformou a sentença para afastar a obrigação da operadora de reembolsar integralmente os custos com a realização de prostatectomia radical por técnica robótica, ao reconhecer a exclusão expressa desse procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico (prostatectomia radical robótica) prescrito para o tratamento de câncer de próstata, ainda que tal técnica específica não conste do rol da ANS ou esteja nele expressamente excluída. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça determina que os planos de saúde devem custear exames, medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, quando comprovada a indicação médica para a técnica empregada. 4. A negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento oncológico configura conduta abusiva, especialmente quando há expressa recomendação médica fundamentada na eficácia e nos benefícios clínicos da técnica adotada. 5. A existência de técnicas alternativas previstas no rol da ANS não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada, nos autos, a superioridade clínica e os benefícios ao paciente advindos da técnica prescrita, como ocorreu com a cirurgia robótica na hipótese dos autos. 6. A jurisprudência do STJ orienta que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial provido. (STJ. 3ª Turma. REsp 2192659 / RS RECURSO ESPECIAL 2025/0017354-0, Rel. Min. Daniela Texeira, julgado em 25/08/2025). Portanto, o pedido de obrigação de fazer deve ser acolhido para que a parte demandada realize a cobertura integral da cirurgia oncológica prescrita ao Autor, nos termos da requisição médica. Da abrangência geográfica A Promovida alegou limitação contratual à área municipal da Paraíba, o que impediria a cobertura dos procedimentos em Recife/PE. Em contratos de plano de saúde que limitam a área geográfica de abrangência, esta cláusula deve ser interpretada e aplicada à luz do interesse maior da preservação da vida e saúde do consumidor. Tal limitação contratual é legalmente válida, conforme o Artigo 16, V, da Lei 9.656/98. No entanto, em casos de tratamento de doença coberta, a limitação da rede credenciada deve ser relativizada em duas hipóteses excepcionais: (i) urgência ou emergência do procedimento e (ii) inexistência, insuficiência ou recusa de prestador ou profissional habilitado na rede credenciada e na área de abrangência geográfica do contrato. Em face da urgência da doença oncológica, e para que não haja prejuízo à saúde do Autor em razão de discussão burocrática, a Promovida deverá custear o procedimento de prostatovesiculectomia radical, linfadenectomia retroperitoneal e uretroplastia posterior por via robótica, preferencialmente na área de abrangência contratual, ressalvando-se o custeio em outro local, em caso de comprovação de insuficiência da rede local para técnica idônea. Do dano moral Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente, causando-lhe aflição e angústia em momento de diagnóstico de neoplasia maligna. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu no exercício do seu direito, tentando aplicar os mecanismos de regulação previstos contratualmente. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Assim, o dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde do Autor, em uma espera prolongada e injustificável que extrapolasse os limites do aceitável, ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte da UNIMED, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL, confirmando a tutela de urgência concedida, para condenar a ré à obrigação de fazer consistente no custeio integral e fornecimento do procedimento de prostatovesiculectomia radical, linfadenectomia retroperitoneal e uretroplastia posterior, via robótica e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito