Apelação Cível 0809438-67.2019.8.15.2003 - TJPB

Apelação Cível 0809438-67.2019.8.15.2003 - TJPB | JusConsulta

Movimentações

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

11/06/2026, 00:04

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 37° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIDEOCONFERÊNCIA/PRESENCIAL, 3ª Câmara Cível, a realizar-se no dia 25 de Junho de 2026, às 09h00.

10/06/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 37° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIDEOCONFERÊNCIA/PRESENCIAL, 3ª Câmara Cível, a realizar-se no dia 25 de Junho de 2026, às 09h00.

10/06/2026, 00:00

Publicação

09/06/2026, 11:37

Expedição de documento (Outros documentos)

09/06/2026, 11:37

Para julgamento de mérito

09/06/2026, 11:37

Expedição de documento (Outros documentos)

09/06/2026, 11:36

Adiado

08/06/2026, 17:44

deferimento

01/06/2026, 07:22

Conclusão (para despacho)

30/05/2026, 18:33

Petição (Contraminuta)

25/05/2026, 23:16

Publicação

20/05/2026, 01:44

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

20/05/2026, 01:44

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 31° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 01 de Junho de 2026, às 14h00, até 08 de Junho de 2026.

19/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 31° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 01 de Junho de 2026, às 14h00, até 08 de Junho de 2026.

19/05/2026, 00:00

Documentos

Intimação de pauta

•10/06/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Inadimplemento, Mental, Planos de saúde, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0809438-67.2019.8.15.2003 REPRESENTANTE: MICHELLE ISOLA GOMES Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por LUKAS KAWEE DO NASCIMENTO CASTRO DE SOUSA GOMES representado por sua genitora MICHELLE ISOLA GOMES em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, buscando a condenação da Ré ao custeio do tratamento requerido (MODELO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE) junto à equipe multidisciplinar adequada (Analista do Comportamento, Psicólogo, fonoaudiólogo, Terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista e neuropediatra), no laudo médico, bem como o reembolso dos valores pagos pelo promovente no período entre novembro de 2018 e agosto de 2019. Após regular instrução do feito, foi proferida sentença de mérito (ID 840874423) que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e a obrigação legal da seguradora em custear o tratamento do TEA. Reconheceu, ainda, a obrigação de reembolso pelo plano de saúde quando o paciente realizar tratamento com profissionais não credenciados ao seu plano de saúde, nos limites praticados pelo plano junto aos seus conveniados. No dispositivo da sentença, fez-se constar: “Julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNIA deferida no ID 25945920, sem qualquer limitação quanto ao número de sessões, devendo ser mantido, pela parte ré, o custeio dos tratamentos já realizados pelo autor, indicados no laudo médico atualizado de ID 76853287, a serem realizados pelos seguintes profissionais: Analista do Comportamento; Psicólogo; Fonoaudiólogo; Terapeuta Ocupacional; Psicopedagogo; Fisioterapeuta funcional; Nutricionista; e Neuropediatra. Caso a parte autora opte pelo tratamento junto a profissionais não credenciados ao plano, cabe à parte demandada o ressarcimento dos tratamentos efetuados por profissionais não credenciados, obedecendo os valores pagos pelo plano de saúde ao correspondente a um cooperado cooperada de mesma atuação médica. Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção a ser paga pelo autor em 35% (trinta e cinco por cento) e a ser pago pela demandada em 65% (sessenta e cinco por cento), a teor do §2º, do Art. 85, do CPC.” O Promovente opôs Embargos de Declaração (ID 91619543) alegando haver omissões na Sentença de mérito sobre três aspectos fundamentais à plena efetividade e clareza do julgado no que tange à execução do título judicial: a) omissão à rede referenciada: o embargante apontou que a sentença ao tratar do reembolso mencionou apenas os profissionais próprios, contratados e credenciados, omitindo a menção ao referenciados. b) omissão ao reembolso e integralização de valores pagos a menor: o embargante apontou que o dispositivo da sentença condicionou o ressarcimento de tratamentos efetuados por não credenciados (no futuro) ao limite da tabela UNIMED/cooperados, não fazendo menção à integralização dos valores pagos abaixo da tabela e a condenação dos meses sem reembolso. c) pedido de efeitos infringentes para alterar os percentuais da sucumbência recíproca, com fundamento no (esperado) acolhimento das omissões anteriores. A Promovida, por sua vez, opôs Embargos de Declaração (ID 91701648), alegando única e exclusivamente omissão na Sentença quanto à fixação dos honorários advocatícios. A Embargante defendeu que a Sentença, ao fixar os honorários em 20% sobre o valor atualizado da causa, resultou em quantum excessivo, que não reflete a complexidade da demanda. Requereu o acolhimento da omissão para que os honorários fossem fixados por apreciação equitativa, conforme o Art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil. O Ministério Público estadual, instado a se manifestar dada a presença de interesse de menor, apresentou parecer (ID 102734600) opinando pelo não acolhimento dos embargos da ré no mérito, por inexistência de omissão judicial na Sentença embargada. O Parquet ponderou que a Magistrada se pautou no Art. 85, § 2º, do CPC, não havendo que se falar em omissão ou desvirtuamento do dispositivo legal para fins de apreciação equitativa, que se reserva a hipóteses de valor da causa irrisório ou inestimável. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Os Embargos de Declaração, previstos no Art. 1.022 do Código de Processo Civil, constituem ferramenta processual de integração do julgado, restritos às hipóteses de obscuridade, contradição, omissão ou erro material. Não se prestam ao reexame de matéria já discutida e decidida ou ao mero inconformismo com a conclusão adotada pelo órgão julgador, tampouco são via adequada para questionar a justiça da decisão, o que é reservado aos recursos dotados de efeito devolutivo e suspensivo plenos. Dos Embargos da Parte Ré A Embargante alegou omissão na sentença por não ter sido adotado o critério de apreciação equitativa (Art. 85, § 8º, do CPC) na fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, sob o argumento de que o valor da causa era "excessivo" e que a aplicação do percentual de 20% (Art. 85, § 2º) levaria a um montante desproporcional à baixa complexidade da lide. Em uma leitura atenta do Art. 85 §8º do Código de Processo Civil percebe-se que a regra da apreciação equitativa é de aplicação restrita, reservada ao arbitramento quando o proveito econômico for irrisório, inestimável ou o valor da causa for muito baixo. A alegada excessividade do valor arbitrado, mesmo diante de um valor de causa elevado, constitui tese que já foi superada no âmbito da jurisprudência superior que consolidou o entendimento de que a fixação por equidade deve ser utilizada apenas nas estritas hipóteses legais e jamais para inverter a regra do proveito econômico (STJ, Tema Repetitivo 1076). A Sentença, ao eleger o percentual de 20% sobre o valor da causa (em observância ao Art. 85, § 2º, I, II e III), aplicou de forma expressa o regime legal padrão, não havendo qualquer omissão ou contradição em relação ao dispositivo que rege o tema. A pretensão da Embargante, na verdade, traduz o mero inconformismo com o critério legal aplicado, buscando rediscutir o mérito da quantificação sucumbencial, o que é vedado em sede de Embargos de Declaração. Dessa forma, inexistente a omissão apontada pela UNIMED, os Embargos de Declaração opostos pela Ré devem ser rejeitados. Dos Embargos da Parte Autora OMISSÃO À REDE REFERENCIADA O primeiro ponto de omissão, alegada pela parte autora, reside na ausência de menção expressa à rede referenciada no dispositivo da Sentença (ID 84087423) ao se limitar a tratar de profissionais credenciados (rede contratada) e não credenciados (com reembolso). Insta consignar que o próprio Art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, citado na Sentença como fundamento para o reembolso, estabelece o limite de reembolso quando "não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras". A rede referenciada é um tipo de rede distinta da meramente credenciada, sendo aquela parte dos prestadores de serviços, que compõem a estrutura de atendimento, e cuja utilização não acarreta limitação de valor, salvo em situações de livre escolha fora do rol. A garantia de acesso à saúde suplementar exige que a operadora de saúde garanta o acesso ao tratamento necessário não só em sua rede própria ou credenciada, mas também na referenciada, se esta estiver apta a fornecer o tratamento exigido pelo laudo médico. Portanto, a omissão deve ser acolhida para que se inclua a expressão "ou referenciados" no dispositivo final, conferindo a clareza necessária ao título executivo. OMISSÃO AO REEMBOLSO O segundo ponto dos Embargos do Autor alega omissão quanto a não condenação da promovida a reembolsar os meses em que não houve reembolso, bem como a integralizar os valores que foram pagos abaixo dos valores correspondentes as coberturas contratadas. A Sentença de mérito (ID 84087423) reconheceu que o contratante de plano que opta por tratamento com profissionais não credenciados ao seu plano de saúde, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua escolha, impondo-se à operadora o dever de reembolsar os valores, limitados aos preços praticados pelo plano junto aos seus conveniados. O Dispositivo da sentença determinou que se a parte autora opte pelo tratamento junto a profissionais não credenciados ao plano, cabe ao plano de saúde demandado o ressarcimento dos tratamentos efetuados por profissionais não credenciados, obedecendo os valores pagos pelo plano de saúde ao correspondente a um cooperado cooperada de mesma atuação médica. Omisso, no entanto, no que diz respeito ao reembolso dos valores nos meses em que não foram realizados. Assim, os Embargos de Declaração do autor devem ser acolhidos, neste ponto, para fazer constar no dispositivo da sentença, a condenação da parte ré ao reembolso dos valores pagos pelo demandante a título de custeio do tratamento durante o período que compreende a negativa indevida e a cobertura integral pela operadora, limitados aos preços praticados pelo plano junto aos seus conveniados, bem como a integralização de eventuais valores pagos em quantum inferior aos preços praticados junto aos seus conveniados. PEDIDO DE ALTERAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA O pedido de alteração da proporção da sucumbência (atribuída em 35% ao autor e 65% à ré) com base no acolhimento dos vícios de omissão acima visa, na verdade, a revisão do critério de procedência parcial do pedido, o que representa notória intenção de reforma do julgado. A Sentença (ID 84087423) já analisou os pedidos formulados, incluindo aqueles que foram rechaçados, para quantificar a sucumbência. A simples eliminação de omissões ou contradições, que não alteram a substância dos pedidos inicialmente concedidos/rejeitados, não autoriza a alteração do regime de sucumbência recíproca. O Art. 86 do CPC foi aplicado corretamente diante da procedência parcial da demanda. Portanto, o pleito de alteração da distribuição dos ônus sucumbenciais se mostra incabível pela via dos embargos de declaração, devendo a parte manifestar seu inconformismo por meio do recurso adequado. DISPOSITIVO ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 1.022 do Código de Processo Civil, REJEITO os Embargos de Declaração opostos pela parte ré, por absoluta inexistência de omissão na Sentença de mérito quanto à fixação dos honorários advocatícios e ACOLHO PARCIALMENTE os Embargos de Declaração opostos pela parte autora para sanar omissões relativas à rede de atendimento e ao ressarcimento pleiteado, sem, contudo, modificar a sucumbência fixada. Em consequência, a Sentença (ID 84087423) é INTEGRADA, em seu dispositivo, nos seguintes termos, mantendo-se inalterados os demais comandos: (...) Para, ainda, condenar a parte ré ao ressarcimento dos valores pagos pelo promovente no período compreendido entre novembro de 2018 e agosto de 2019, que corresponde ao período de não cobertura, limitados o ressarcimento e eventual integralização de valores reembolsados a menor, aos preços praticados pelo plano junto aos seus conveniados, com correção monetária e juros desde a consignação de cada parcela (Súmula 43/STJ c/c Súmula 54/STJ) pela Taxa SELIC (art. 406, Código Civil c/c REsp 1.795.982). Caso a parte autora opte pelo tratamento junto a profissionais não credenciados ou referenciados ao plano, cabe à parte demandada o ressarcimento dos tratamentos efetuados por profissionais não credenciados ou referenciados, obedecendo os valores pagos pelo plano de saúde ao correspondente a um cooperado cooperada de mesma atuação médica. Mantenham-se os demais termos da Sentença (ID 84087423) que não foram objeto de alteração ou integração nesta decisão de Embargos de Declaração. Publique-se. Intimem-se. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

05/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REU: LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB13040, HERMANO GADELHA DE SÁ - PB8463 SENTENÇA 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0809438-67.2019.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Inadimplemento, Mental, Planos de saúde, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos] REPRESENTANTE: MICHELLE ISOLA GOMES Advogado do(a) REPRESENTANTE: CAIO CESAR DE SOUSA E SILVA - PB11239-D Vistos. L. K. D. N. C. D. S. G., menor de idade, representado por sua genitora, a Sra. MICHELLE ISOLA GOMES, já qualificados nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em desfavor da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente já singularizada. Alegou, em síntese, que: 1) o menor apresentou os primeiros sinais de atraso no desenvolvimento e indicativos de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por volta de um ano e meio de idade com atraso na fala, dificuldade de fazer contato visual, não respondendo quando chamado e brincando de forma não usual; 2) por orientação pediátrica iniciou tratamento com uma fonoaudióloga conveniada, recebendo desta a recomendação para consulta com neuropediatra; 3) após consultas e realização de exames solicitados, em 20/02/2018, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0), pelo neurologista conveniado da promovida Saulo Serrano Pires CRM PB 5014; 4) passou a fazer tratamento com fonoaudióloga e terapeuta ocupacional com abordagem convencional na rede credenciada durante alguns meses, porém sem percepção de melhora; 5) por orientação da fonoaudióloga Ellen K.B. de Santana Santos e da terapeuta ocupacional Marília Matasha Moraes de O. Mendes, as quais o acompanhavam na rede credenciada, a família foi novamente orientada, a procurar por tratamento com abordagem comportamental, comunicação alternativa e integração sensorial; 6) foi procurado médico neurologista infantil, fora da rede credenciada, na cidade de Recife-PE, o qual, após criteriosa avaliação do promovente, prescreveu o tratamento de início imediato, urgente e intensivo com métodos e profissionais de capacitações específicas por julgar aquele tratamento mais adequado às necessidades da criança, que resultou no primeiro pedido à Operadora, em 27/08/2018; 7) foi prescrita terapia baseada no (i) MODELO DENVER DE ESTIMULAÇÃO PRECOCE (análise do comportamento aplicada), através de assistente terapêutica (profissional que deve aplicar o plano de intervenção sob orientação e supervisão do Analista do Comportamento), de supervisões semanais, de programas e avaliações trimestrais por supervisora certificado no método, (ii) fonoaudióloga com formação nos Métodos PROMPT e PECS, (iii) terapeuta ocupacional com formação em Integração Sensorial, além de psicopedagoga, psicomotricista relacional e equoterapia; 8) o pedido foi negado verbalmente, tendo sido solicitada a negativa por escrito e justificativa, assim, o primeiro pedido foi negado pela operadora em 17/10/2018; 9) a referida negativa afirmava que a operadora possuía os profissionais habilitados para o atendimento solicitado em sua rede credenciada, porém não indicava onde os mesmos poderiam ser encontrados e se havia disponibilidade para o atendimento; 10) diante da negativa, em 29/10/2018, ainda não tendo sido encontrados os profissionais com a habilitação solicitada e de posse de laudo médico com prescrição atualizada da nova neuropediatra assistente Dra. Bianca Carolina Serafim CRMPB 7265, foi solicitado novamente à operadora o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, com a indicação dos profissionais habilitados, caso existissem na rede credenciada; 11) em 22/11/2018, recebeu resposta diferente da operadora promovida, desta vez, declarando inexistir profissionais habilitados a atender ao tratamento na forma prescrita pela médica assistente, facultando o uso da rede credenciada por profissionais sem a habilitação necessária, ou usando profissionais habilitados fora da rede credenciada, mediante reembolso, porém pelo valor de tabela e com a negativa do assistente terapêutico; 12) diante do acompanhamento, da evolução do quadro clínico e das grandes limitações que acometem a criança, a médica assistente alterou as prescrições em função de suas demandas terapêuticas, emitindo prescrição em 09/06/2019, em novo Laudo Médico envolvendo equipe multidisciplinar, apontando a necessidade de tratamento com psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Certificado(a) ABA/DENVER, fonoaudiólogo com capacitação, preferencialmente especialização em ABA/DENVER, PECS básico e avançado e PROMPT, terapeuta Ocupacional com Integração Sensorial e Neurorreabilitação de Ayres, treino funcional, a ser realizado por fisioterapeuta com capacitação em psicomotricidade e/ou neurorreabilitação, Nutricionista com capacitação ABA e seletividade alimentar e Neuropediatria; 13) foi, então, protocolado novo pedido com laudo atualizado onde se solicitava a indicação de onde poderia encontrar tais profissionais, se os mesmos fizessem parte da rede credenciada; 14) em resposta ao segundo pedido, em 22/11/2018, a mãe do promovente recebeu via e-mail a resposta da operadora dando a opção de reembolso das terapias prescritas, porém pelo valor da tabela praticada pela cooperativa promovida e com a negativa do assistente terapêutico; 15) foi iniciado o tratamento com profissionais especializados, ao passo que a genitora do menor passou a protocolar os pedidos de reembolso junto à operadora; 16) a promovida reembolsou valores irrisórios quando comparados aos reais valores do tratamento, na maior parte das vezes, inferiores aos valores de sua própria tabela, e em prazos extensos, muito superiores a 30 dias, omitindo ou prestando informações imprecisas sobre os valores praticados na tabela pactuada com os profissionais cooperados e credenciados; 17) A conduta ilícita da promovida gerou enorme desproporção entre os valores pagos pelo promovente para o custeio de seu tratamento e os valores efetivamente reembolsados pela promovida, impedindo a continuidade do tratamento sem comprometimento do sustento da família. Ao final, requereu a concessão de tutela para determinar o custeio pelo plano de saúde demandado do tratamento requerido (Modelo Denver De Intervenção Precoce) junto à equipe multidisciplinar adequada (Analista do Comportamento, Psicólogo, fonoaudiólogo, Terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista e neuropediatra) tendo em vista o quadro clínico da criança apresentado no laudo médico acostado. No mérito, pugnou pela procedência do pedido para tornar definitiva a tutela, bem como para condenar a promovida ao ressarcimento dos valores pagos pelo promovente no período compreendido entre novembro de 2018 e agosto de 2019, no importe de R$ 71.706,47 (setenta e um mil setecentos e seis reais e quarenta e sete centavos), que correspondente à diferença entre os valores pagos e os valores reembolsados. Juntou documentos. Em decisão fundamentada (ID 25614732), foi indeferido o pedido de gratuidade judiciária, formulado pela parte autora. Na oportunidade, foi reduzido o valor das custas iniciais, bem como foi autorizado o seu parcelamento. Tutela parcialmente deferida no ID 25945920, para determinar que a promovida adotasse medidas necessárias e as comprovasse documentalmente nos autos, no sentido de garantir ao autor o tratamento indicado no laudo médico de ID 25374049, excetuando-se o Acompanhante de Auxiliar Terapêutico (AT) no âmbito escolar. Alternativamente, em caso de inércia do plano demandado, foi facultado aos pais do menor a providenciarem o deferido, as suas expensas, para reembolso integral por parte da promovida, 72 horas após a apresentação dos recibos. No ID 26779138, a promovida alegou que possuía rede credenciada com profissionais especializados no tratamento requerido. Em audiência (termo no ID 28071928), tentou-se a composição amigável, sem êxito. A requerida apresentou contestação no ID 28585196, aduzindo, em suma, que: 1) o Superior Tribunal de Justiça adotou entendimento, através da sua Quarta Turma, por votação unânime, no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013-PR (2018/0074061-5), considerando o Rol de Procedimentos da ANS como taxativo, razão pela qual os procedimentos que não constam na referida lista não têm cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde; 2) a conclusão adotada pela Corte Superior, portanto, é no sentido de não ser considerada abusiva a exclusão de custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar, e, ainda, que não cabe ao Judiciário se substituir ao legislador, violando a tripartição de poderes, suprimindo a atribuição legal da ANS, ou mesmo efetuando juízos morais e éticos, não cabendo a imposição dos próprios valores de modo a submeter o jurisdicionado a amplo subjetivismo do magistrado; 3) devido ao crescente número de demandas dessa natureza, a promovida credenciou diversos profissionais capacitados e habilitados para realizar alguns dos tratamentos pleiteados nos autos da presente demanda; 4) conforme redação do artigo 12, VI, da Lei nº 9656/98, a cobertura fora da rede credenciada só é admitida quando NÃO for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora; 5) caso a parte opte por realizar o tratamento com os profissionais não credenciados ao plano e em métodos não indicados no laudo médico, o reembolso deverá ser efetuado de acordo com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, qual seja, reembolso nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde para profissional de idêntica/semelhante especialidade; 6) o Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela cobrança de coparticipação das sessões que ultrapassem os limites previstos pela Agência Nacional de Saúde; 7) verifica-se a ausência de obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico (AT), analista de comportamento, uma vez que não constam listados no Rol de cobertura mínima obrigatória expedido pela ANS. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido. Juntou documentos. Impugnação à contestação no ID 30759082. Instadas as partes acerca da produção de novas provas, pugnou a parte promovida pelo depoimento da parte autora, bem como a expedição de ofício à ANS, além de perícia técnica simplificada. Parecer ministerial (ID 30759082) pelo acolhimento parcial do pedido. Decisão saneadora no ID 73469590. Na oportunidade, foram indeferidas as provas requeridas pela parte demandada, ao passo que foram fixados os pontos controvertidos. É o relatório. DECIDO. Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. No caso dos autos, narra autora que foi diagnosticada com transtorno do expectro autista, tendo sido indicado, pela profissional que lhe acompanha, o tratamento na clínica Neuroatividade, baseado em Análise do Comportamento Aplicada – ABA, no entanto, houve negativa do plano de saúde demandada, sob a justificativa que o tratamento não se encontra disciplinado no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos dispositivos contratuais, assim como teria que obedecer aos limites de sessões impostas no Anexo II, da Resolução 428/2017, que trata do Rol. Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento considerado experimental pela ré, a saber, tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA. Compulsando os autos, verifico que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo o Laudo Médico (ID 25374049 – Médica Cbianca Serafim, Neurologista infantil - CRM-PB nº 7265) diagnosticado que o promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA, conforme laudo mencionado. Neste contexto, o plano de saúde demandado informou (ID 25373606) que possui prestadores de serviços credenciados, com serviços especializados nos métodos ABA e PECS, nas especialidades de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e fisioterapia, inclusive informando 02 (duas) clínicas que prestam estes serviços, bem como oportunizando o reembolso de despesas com profissionais não credenciados, observando os valores que seriam pagos pela UNIMED ao prestador de serviço credenciado. Na mesma ocasião, negou a cobertura quanto aos serviços de Assistência Terapêutica, aduzindo que tal ocupação não é exercido por profissional da área de saúde. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo. A referida decisão foi publicada em 03/08/2022, restando decidido que a operadora de saúde é responsável pelo custeio do tratamento pelo método ABA para pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a própria ANS já reconhece que a mencionada terapia consta do rol de saúde suplementar. Ademais, a limitação de procedimentos e tratamentos médicos, não pode servir como obstáculo para a autorização do tratamento prescrito à autora. Se o que acomete o segurado, tem tratamento que, de per si, possui cobertura contratual, como no caso, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance, sob pena de se negar a própria finalidade do contrato. Enfim, são abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas porque a exclusão deixa o segurado em situação de extrema desvantagem. Por fim, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica. Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado, sendo inadequada a interferência da seguradora. Assim, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento coberto pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - INDICAÇÃO DE HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - TUTELA ANTECIPADA - REQUISITOS - APLICAÇÃO DO CDC - CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA. O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. É inviável indeferir medida de urgência com fulcro em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, em razão da garantia constitucional do direito à vida. A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência de reabilitação pelos métodos requeridos. Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária à manutenção da vida e diminuição de riscos ao paciente, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, consideradas, sobretudo, as regras do CDC. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.008892-6/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/04/2017, publicação da súmula em 19/04/2017). Logo, havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito à menor e a sua imprescindibilidade para o regular desenvolvimento da criança, entende-se que não pode a operadora negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa, do CDC e do artigo 196 da CF. Quanto ao custeio de sessões além do limite previsto no Rol da ANS, convém destacar que a própria ANS deliberou que beneficiários de planos de saúde, portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País, passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, no âmbito da Resolução nº 469, de 9 de julho de 2021 (Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDA2Mg==. Acesso em 09/10/2021.) Neste mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDAE DO CDC. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA). LIMITAÇÕES DO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. ROL TAXATIVO. PRECEDENTES NO STJ. Conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em quaisquer das situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. O Superior Tribunal de Justiça já entendeu que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, não são lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.19.011767-1/003, Relator(a): Des.(a) Domingos Coelho, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 01/09/2021, publicação da súmula em 02/09/2021) Tal situação, inclusive, foi reconhecida pela parte demandada em sua peça de defesa, inexistindo, portanto, motivos para que sejam limitados os números de sessões dos procedimentos deferidos. No que se refere ao pedido de reembolso com despesas de profissionais que, até então, não eram cooperados ao plano de saúde. Convém ressaltar que o contratante de plano de saúde que opta por tratamento com profissionais não credenciados ao seu plano de saúde, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua escolha, impondo-se à operadora o dever de reembolsar os valores, limitados aos preços de tabela praticados pelo respectivo produto (art. 12, inciso VI, Lei nº 9.656/98): Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - OFENSA AO PRINCIPIO DA DIALETICIDADE - NÃO OCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO - RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS - POSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO- ARBITRAMENTO -NECESSIDADE. Tendo o apelante se insurgido contra os pontos específicos da sentença com os quais discorda, não há que se falar em ofensa ao princípio da Dialeticidade. Optando a parte autora por realizar seu tratamento com médico não credenciado, faz ela jus ao parcial reembolso das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde. Sofre danos morais o segurado que, em momento de fragilidade física e psíquica, vê negado o pagamento de cirurgia necessária à complementação de seu tratamento de saúde, em flagrante violação ao contrato de plano de saúde firmado com a operadora. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.269585-2/001, Relator(a): Des.(a) Domingos Coelho, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/12/2022, publicação da súmula em 12/12/2022) Portanto, eventual reembolso deve se ater aos limites praticados pelo plano junto aos seus conveniados. DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNIA deferida no ID 25945920, sem qualquer limitação quanto ao número de sessões, devendo ser mantido, pela parte ré, o custeio dos tratamentos já realizados pelo autor, indicados no laudo médico atualizado de ID 76853287, a serem realizados pelos seguintes profissionais: Analista do Comportamento; Psicólogo; Fonoaudiólogo; Terapeuta Ocupacional; Psicopedagogo; Fisioterapeuta funcional; Nutricionista; e Neuropediatra. Caso a parte autora opte pelo tratamento junto a profissionais não credenciados ao plano, cabe à parte demandada o ressarcimento dos tratamentos efetuados por profissionais não credenciados, obedecendo os valores pagos pelo plano de saúde ao correspondente a um cooperado cooperada de mesma atuação médica. Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção a ser paga pelo autor em 35% (trinta e cinco por cento) e a ser pago pela demandada em 65% (sessenta e cinco por cento), a teor do §2º, do Art. 85, do CPC. Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora pra, querendo, em 15 (quinze) dias, requerer a execução do julgado; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD. P.I.R. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito

27/05/2024, 00:00

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