Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: CARLA MARIA SILVA FIGUEIREDO
REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. PROCEDIMENTO NEUROCIRÚRGICO DE ALTA COMPLEXIDADE. FÍSTULA LIQUÓRICA. RECIDIVA DA PATOLOGIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CONVENIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Inteligência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. É obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, conforme o art. 35-C da Lei 9.656.1998. 3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser integral quando demonstrada a urgência do procedimento e a ausência de profissionais ou clínicas aptos na rede conveniada da operadora. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça da Paraíba. 4. No caso concreto, a consumidora submeteu-se inicialmente ao tratamento na rede credenciada local, vindo a apresentar recidiva da fístula liquórica com grave risco neurológico. A necessidade de nova intervenção cirúrgica de alta complexidade em centro especializado, sem que a operadora comprovasse a existência de equipe credenciada equivalente e disponível, afasta a limitação contratual de reembolso. 5. O reembolso de valor ínfimo e irrisório, equivalente a cerca de 2% das despesas efetivamente comprovadas e desembolsadas pela segurada em contexto de extrema vulnerabilidade física e psicológica, caracteriza inadimplemento contratual qualificado e gera abalo moral indenizável.
Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801302-43.2026.8.15.2001 [Serviços Hospitalares, Seguro]
Vistos, etc. CARLA MARIA SILVA FIGUEIREDO, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente Ação de Cobrança de Reembolso Integral de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais em face de BRADESCO SAÚDE S/A, também qualificada. A promovente alegou ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela requerida, sob a apólice nº 625420, com vigência desde 02 de janeiro de 2019. Aduziu que passou a apresentar grave quadro clínico de natureza neurológica, tendo sido diagnosticada com fístula liquórica (CID G96.0) associada à hipertensão intracraniana. Esclareceu que se submeteu a uma primeira intervenção cirúrgica corretiva em 04 de dezembro de 2024, na cidade de João Pessoa, mas que o procedimento não foi suficiente para conter a evolução da patologia, ocorrendo a recidiva da fístula liquórica acompanhada de cefaleia intensa e turvação visual. A requerente argumentou que, diante do agravamento de seu estado de saúde e do risco neurológico severo, foi compelida a deslocar-se em caráter de urgência para a cidade de São Paulo. Explicou que necessitava de procedimento neurocirúrgico de alta complexidade, consistente na correção de fístula liquórica associada à derivação ventrículo-peritoneal interna, o qual foi realizado em conjunto por equipe multidisciplinar de neurocirurgia e otorrinolaringologia. A autora aduziu ter suportado o pagamento integral das despesas médicas, que totalizaram o montante de R$ 200.000,00, englobando honorários médicos e custos de instrumentação cirúrgica. A promovente sustentou que a demandada efetuou o reembolso de valores manifestamente irrisórios, que somaram apenas R$ 4.370,49, recusando-se a cobrir a integralidade das despesas sob a alegação de limites contratuais. Ao final, a requerente pleiteou a concessão da gratuidade da justiça, o reconhecimento da abusividade das cláusulas limitativas de reembolso, a condenação da ré ao ressarcimento integral do valor despendido, descontando-se a quantia já reembolsada, e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Juntou documentos. O benefício da gratuidade da justiça foi deferido por este Juízo (ID 131313524). Citada regularmente (ID 132070124), a requerida BRADESCO SAÚDE S/A apresentou contestação (ID 154959151), impugnando, em sede de preliminar, a concessão do benefício da justiça gratuita, argumentando que os gastos médicos elevados realizados pela autora seriam incompatíveis com a alegada condição de hipossuficiência econômica. No mérito, a contestante aduziu que o contrato de seguro saúde firmado possui natureza de reembolso nos limites contratuais definidos, com liberdade de escolha de profissionais. A requerida argumentou que não houve negativa de cobertura, pois a internação hospitalar foi integralmente autorizada sob a senha JMJN935 no Hospital Santa Catarina, o qual integra sua rede credenciada. Sustentou que a autora optou voluntariamente por realizar o tratamento com equipe médica particular não referenciada, devendo responder pelos limites de reembolso previstos nas condições gerais da apólice, calculados com base no Coeficiente de Reembolso de Seguro e múltiplos contratuais. A promovida aduziu a inexistência de ato ilícito e a ausência de comprovação de danos morais, pugnando pela total improcedência dos pedidos autorais. A autora apresentou réplica (ID 157740116). Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 160221342), a ré manifestou-se informando não ter interesse na produção de outras provas e requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 161448327). A autora, por sua vez, também requereu o julgamento antecipado da lide por se tratar de matéria eminentemente de direito e documental (ID 161482764). Vieram-me os autos conclusos para sentença. Eis o que importa relatar. Fundamento e decido. Analiso a impugnação ao deferimento da gratuidade da justiça arguida pela ré em sede de contestação (ID 154959151). Entendo que a preliminar não merece acolhimento. A promovida sustentou que o pagamento de despesas médicas de valor expressivo afastaria a presunção de hipossuficiência da autora. Contudo, o fato de a requerente ter suportado despesas médicas elevadas para a salvaguarda de sua própria vida e saúde, em contexto de extrema urgência, não comprova que ela possui capacidade financeira para arcar com as custas do processo sem prejuízo de seu sustento. Ao contrário, os documentos acostados aos autos demonstram que a autora é aposentada pelo INSS e que seus rendimentos mensais são comprometidos por descontos de empréstimos consignados, além do dispêndio mensal com o próprio plano de saúde (ID 131299721 e ID 131299723). Ademais, restaram comprovadas despesas fixas essenciais, tais como aluguel residencial no valor de R$ 1.770,00 e fatura de energia elétrica de R$ 528,31 (ID 131299722 e ID 131299725). O sacrifício patrimonial realizado pela autora para custear o tratamento de urgência reforça, em verdade, o comprometimento de sua renda e de suas economias. Desse modo, mantenho o benefício da justiça gratuita deferido na decisão de ID 131313524 e REJEITO a impugnação apresentada pela ré. Passo à análise do mérito. O caso em exame versa sobre contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar firmado entre pessoa física e operadora de plano de saúde de grande porte.
Trata-se de típica relação de consumo, sujeita às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). A promovida é seguradora especializada em saúde que atua no mercado de consumo mediante a prestação de serviços de assistência médica mediante contraprestação mensal. A incidência do microssistema consumerista aos contratos de plano de saúde é matéria sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça. Veja-se: Súmula STJ nº 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável à consumidora, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, coibindo-se práticas que coloquem a cliente em desvantagem exagerada ou que limitem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, conforme prevê o art. 51, inciso IV, e seu § 1º, inciso II, do mesmo diploma legal. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de a operadora ré reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pela autora na realização de procedimento cirúrgico de alta complexidade fora da rede credenciada. A ré argumentou que o reembolso deve se limitar aos valores previstos na tabela geral do plano de saúde, pois a internação foi autorizada no Hospital Santa Catarina, pertencente à rede referenciada, e a autora teria optado voluntariamente por equipe médica particular não credenciada. Contudo, a análise minuciosa do acervo probatório demonstra que a tese defensiva não se sustenta. A realização do procedimento fora da rede credenciada não decorreu de mera escolha voluntária ou capricho da autora, mas sim de imperiosa necessidade médica e falha na prestação do serviço pela operadora. O sumário de alta hospitalar e os relatórios médicos colacionados comprovam que a autora, de 65 anos de idade, foi diagnosticada com fístula liquórica (CID G96.0) associada à hipertensão intracraniana (ID 131299745). Verifico que a autora inicialmente se submeteu à estrutura oferecida pela operadora de saúde. Em 04 de dezembro de 2024, ela realizou uma primeira cirurgia para correção de fístula liquórica por via endoscópica na cidade de João Pessoa, com profissional credenciado (ID 131299746). Ocorre que o tratamento inicial não foi suficiente para conter a evolução da patologia, havendo a recidiva da fístula liquórica, com agravamento do quadro clínico, cefaleia intensa e turvação visual (ID 131299745). Diante do insucesso da primeira intervenção e do risco concreto à integridade neurológica da paciente, fez-se necessária nova abordagem cirúrgica urgente e de alta complexidade, consistente na correção da fístula liquórica associada à derivação ventrículo-peritoneal interna (DVP), conforme demonstrado pela equipe médica em ID 131299745. O procedimento exigiu a atuação conjunta de equipe multidisciplinar altamente especializada (neurocirurgiões e otorrinolaringologistas) (ID 131299743 e ID 131299744). Embora a ré afirme que dispunha de profissionais aptos em sua rede credenciada, ela não se desincumbiu do ônus de comprovar tal alegação. Cabia à operadora demonstrar, de forma específica e concreta, a existência de equipe médica credenciada com a expertise técnica necessária para realizar o procedimento complexo de recidiva de fístula liquórica em tempo hábil para elidir o risco à saúde da paciente. A contestação limitou-se a alegações genéricas sobre a qualidade de seus serviços e o credenciamento do hospital, sem indicar nenhum profissional apto a assumir o caso da autora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça da Paraíba é pacífica no sentido de que, comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de profissional ou estrutura apta na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve arcar com o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede, não se aplicando as limitações de tabela contratual. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento sobre a obrigatoriedade do reembolso integral em situações excepcionais de urgência e falha na prestação do serviço: “EMENTA: CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de reembolso integral, por parte do plano de saúde, das despesas decorrentes da transferência de menor para hospital não credenciado, indicada por médico cooperado da própria operadora, diante da inexistência de profissional habilitado na rede e da urgência do quadro clínico. 2. Uma vez não comprovada a existência de rede credenciada apta,
cuida-se de hipótese de recusa de oferta de tratamento, e não de pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha da beneficiária, razão pela qual o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais e não se limita aos preços praticados pelo plano de saúde. 3. O entendimento consignado no acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de urgência e de falha na prestação do serviço, evidenciada pela indisponibilidade de oferta do tratamento adequado na rede credenciada. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp n. 2.688.415/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.) (Grifo meu) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça da Paraíba reconhece o dever de custeio integral quando a operadora não demonstra a existência de profissionais aptos em sua rede conveniada: “DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. (...) REEMBOLSO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INTERPRETAÇÃO DO TÍTULO EXECUTIVO. REEMBOLSO INTEGRAL ENQUANTO NÃO COMPROVADA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR (...) 6. A operadora de saúde não demonstrou nos autos a existência de rede conveniada com profissionais habilitados para os atendimentos de neurologista infantil, hidroterapia, musicoterapia e nutricionista especializado, o que justifica a manutenção do custeio integral até a comprovação em sentido contrário. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A interpretação do título executivo judicial deve integrar dispositivo e fundamentação para extrair seu exato alcance, sem ofensa à coisa julgada. 2. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve ser integral quando não demonstrada, pelo plano de saúde, a existência de profissionais ou clínicas aptos na rede conveniada. 3. A ausência de rede credenciada apta para tratamentos prescritos a paciente com transtorno do espectro autista impõe o dever de custeio integral do tratamento pela operadora do plano de saúde. (...)” (TJPB. 0818318-67.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 04/06/2025) (Grifo meu) A recusa da operadora em reembolsar integralmente as despesas em situação de urgência configura falha na prestação do serviço. A limitação do reembolso a valores irrisórios contraria a boa-fé objetiva e a função social do contrato, esvaziando a utilidade prática da cobertura de saúde contratada. Portanto, entendo devidamente caracterizada a urgência e a necessidade do tratamento especializado realizado pela autora, bem como a falha da ré em disponibilizar equipe credenciada apta, o que impõe o dever de reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas. A autora comprovou ter desembolsado o montante total de R$ 200.000,00 com o tratamento cirúrgico realizado em São Paulo, conforme os seguintes documentos: a) Nota Fiscal nº 2290, emitida por V.M.V. Stavale Serviços Médicos S/S, no valor de R$ 78.500,00, referente aos honorários da equipe neurocirúrgica para o procedimento de derivação ventrículo-peritoneal realizado em 02/08/2025; (ID 131299729 e ID 131299743); b) Nota Fiscal nº 2289, emitida por V.M.V. Stavale Serviços Médicos S/S, no valor de R$ 58.500,00, referente aos honorários da equipe neurocirúrgica para o procedimento de tratamento de fístula liquórica realizado em 01/08/2025; (ID 131299733 e ID 131299743); c) Nota Fiscal nº 2418, emitida por V.M.V. Stavale Serviços Médicos S/S, no valor de R$ 60.000,00, referente aos honorários da equipe de otorrinolaringologia do Dr. Leonardo Balsalobre para os procedimentos realizados em conjunto em 01/08/2025; (ID 131299732 e ID 131299744); d) Nota Fiscal nº 196, emitida por A.R. Instrumentação Cirúrgica LTDA, no valor de R$ 1.500,00, de serviços de instrumentação cirúrgica em 02/08/2025; (ID 131299730 e ID 131299743); O efetivo desembolso das quantias restou plenamente demonstrado pelos comprovantes de transferências bancárias e TEDs acostados aos autos, realizados em favor dos prestadores indicados nas notas fiscais, totalizando R$ 200.000,00 (IDs 131299734, 131299735, 131299736, 13129973, 131299738, 131299739 e 131299741). A ré comprovou ter realizado o reembolso parcial das seguintes quantias: a) R$ 155,69, em relação aos serviços de instrumentação cirúrgica de 02/08/2025 (ID 131299748); b) R$ 2.053,86, em relação aos honorários médicos de 01/08/2025 (ID 131300599); c) R$ 2.024,02, em relação aos honorários médicos de 02/08/2025 (ID 131300601); e d) R$ 136,92, em relação aos serviços de instrumentação cirúrgica de 01/08/2025 (ID 131300603). O total reembolsado administrativamente pela ré perfaz a quantia de R$ 4.370,49. Desse modo, deduzindo-se o valor já reembolsado do total das despesas comprovadas (R$ 200.000,00 - R$ 4.370,49), resta o saldo de R$ 195.629,51 devido à autora. A atualização monetária da condenação por danos materiais deve ser feita pelo índice IPCA, incidindo a partir de cada efetivo desembolso. Os juros moratórios devem incidir mensalmente a partir da citação pela Taxa Legal, em atenção à nova redação do art. 406 do Código Civil. A autora pleiteou a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão do sofrimento psicológico decorrente do reembolso irrisório em contexto de extrema vulnerabilidade neurológica. Entendo que o pedido merece acolhimento. No caso concreto, a autora enfrentava um quadro de recidiva de fístula liquórica com risco neurológico grave. Após submeter-se a cirurgia de alta complexidade e arcar com o valor expressivo de R$ 200.000,00, a seguradora efetuou reembolso de apenas R$ 4.370,49, o que representa cerca de 2% do valor total despendido. Essa conduta da operadora, ao transferir integralmente o risco da atividade econômica à consumidora idosa e enferma no momento de maior fragilidade, ultrapassa o mero aborrecimento e configura verdadeira ofensa aos direitos da personalidade, gerando angústia, aflição e sentimento de desamparo. Considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, entendo razoável e proporcional fixar a indenização por danos morais na quantia de R$ 5.000,00. A correção monetária sobre o valor da indenização por danos morais deve incidir a partir da data da prolação desta sentença, utilizando-se o índice IPCA. Os juros de mora fluem mensalmente a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), calculados pela Taxa Legal.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a promovida BRADESCO SAÚDE S/A ao ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares suportadas pela autora, no valor remanescente de R$ 195.629,51 (cento e noventa e cinco mil, seiscentos e vinte e nove reais e cinquenta e um centavos), já deduzidos os valores reembolsados administrativamente. Sobre o referido montante deverá incidir atualização monetária pelo índice IPCA a partir de cada efetivo desembolso, acrescido de juros moratórios mensais pela Taxa Legal (taxa Selic deduzido o IPCA, nos termos do artigo 406 do Código Civil), contados a partir da citação. Ainda CONDENO a promovida BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A quantia deverá ser atualizada monetariamente pelo índice IPCA a partir da data de prolação desta sentença, acrescida de juros moratórios mensais pela Taxa Legal contados a partir da citação (art.406, § 1º, CC). Por fim, em razão da sucumbência, CONDENO a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.I.C. JOÃO PESSOA, data e assinatura eletrônicas. Juiz(a) de Direito