Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: J. G. S. T.REPRESENTANTE: JANNINY DE FATIMA SOUSA DA SILVA
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA Visto etc.
EXPEDIENTE - ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Liminar, Indenização por Dano Moral] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801930-65.2022.8.15.2003
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e tutela provisória de urgência ajuizada por J. G. S. T., menor impúbere, devidamente representada por sua genitora, Janniny de Fatima Sousa da Silva, em face de Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda (Smile Saúde), ambas qualificadas nos autos do processo eletrônico municipal de João Pessoa. A petição inicial relata que a menor autora, de três anos de idade, recebeu o diagnóstico clínico de Transtorno do Espectro Autista e Transtorno Opositor Desafiador em investigação. Diante de tal quadro, o médico neuropediatra que a acompanha prescreveu a realização urgente de tratamento multidisciplinar intensivo pelo método da Análise do Comportamento Aplicada, conhecido pela sigla em inglês ABA, além de terapias auxiliares como fonoaudiologia pelos métodos PECS e PROMPT, psicologia, psicopedagogia, psicomotricidade, nutricionista especialista em seletividade alimentar, natação, musicoterapia e arteterapia. A lide originou-se a partir da recusa administrativa formalizada pela operadora do plano de saúde réu, que negou a cobertura das sessões de analista comportamental, assistente terapêutico, natação e musicoterapia, sob a alegação de que tais procedimentos não constavam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A decisão de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência antecipada para determinar que a operadora ré autorizasse, no prazo de cinco dias, a realização dos tratamentos descritos no laudo médico, excetuando as sessões executadas em ambiente escolar e domiciliar por assistente terapêutico, a natação e a musicalização, fixando multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 5.000,00. No mesmo ato, foi concedido à autora o benefício da gratuidade processual. Inconformadas com o teor da liminar parcial, ambas as partes interpuseram recursos de agravo de instrumento perante o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba. A operadora ré manejou agravo de instrumento autuado sob o número 0812407-45.2022.8.15.0000, no qual teve o efeito suspensivo indeferido e, no julgamento do mérito, restou integralmente desprovido por decisão unânime da Segunda Câmara Especializada Cível, mantendo-se a obrigação das terapias básicas reconhecidas na primeira instância. Por sua vez, a menor autora interpôs o agravo de instrumento número 0814176-88.2022.8.15.0000, o qual foi parcialmente provido por decisão colegiada. A referida decisão ampliou significativamente os efeitos da tutela provisória para compelir a operadora de saúde ré a custear integralmente o acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como as sessões de musicoterapia, mantendo-se a exclusão unicamente em relação à natação esportiva por ausência de finalidade estritamente médica demonstrada de plano. Citada e intimada pessoalmente acerca das ordens judiciais, a empresa ré apresentou contestação tempestiva. Em seus argumentos de defesa, sustentou a absoluta legalidade da negativa administrativa, pautando-se na tese do caráter taxativo do Rol de Procedimentos da agência reguladora e na legalidade das cláusulas de exclusão para atendimentos domiciliares. Argumentou também que a atividade de assistente terapêutico não possui reconhecimento oficial na área da saúde e poderia ser livremente exercida pelos próprios genitores mediante treinamento básico, e que a musicoterapia e as atividades esportivas fogem completamente ao objeto assistencial do pacto firmado pelas partes, requerendo, ao final, a improcedência integral dos pedidos. A autora ofereceu réplica minuciosa, rebatendo todas as teses defensivas e defendendo a natureza de saúde do assistente terapêutico e da musicoterapia. Intimadas as partes para a especificação de provas, a ré requereu a realização de prova pericial médica sob a alegação de avaliar possível excesso na quantidade de sessões indicadas pelo médico assistente, manifestando ainda interesse na realização de audiência de conciliação. A autora opôs-se veementemente à perícia, defendendo que o diagnóstico e a prescrição do neuropediatra assistente são revestidos de idoneidade, e pleiteou o julgamento antecipado do mérito. No decorrer da tramitação, a autora noticiou em diversas oportunidades o descumprimento injustificado das decisões judiciais provisórias por parte da operadora de planos de saúde, requerendo a aplicação das sanções cabíveis. O juízo de primeiro grau ordenou a intimação pessoal da ré para comprovar o adimplemento integral em vinte e quatro horas, determinação que restou sem resposta voluntária. O Ministério Público do Estado da Paraíba manifestou-se pela adoção de medidas coercitivas rígidas, inclusive a fixação de astreintes diárias. Posteriormente, a menor autora atravessou petição noticiando que, em face do descumprimento contumaz da tutela de urgência e diante de uma grave crise institucional da operadora de saúde ré, que resultou na debandada em massa de profissionais e terapeutas de sua clínica própria devido à falta de pagamento salarial, as terapias básicas e especializadas foram inteiramente paralisadas. Informou que a família foi obrigada a formalizar o cancelamento do plano de saúde em vinte e oito de janeiro de 2025 para buscar amparo médico em outra instituição, requerendo a conversão da obrigação de fazer em indenização por perdas e danos, cumulada com o arbitramento dos danos morais. A operadora ré manifestou-se e acostou aos autos o espelho do contrato confirmando que o plano de saúde da menor autora foi cancelado na mesma data de vinte e oito de janeiro de 2025. O órgão do Ministério Público apresentou parecer de mérito detalhado opinando pela procedência parcial dos pedidos contidos na lide, com o reconhecimento da conversão em perdas e danos e a condenação da operadora de saúde ré ao pagamento de indenização por danos morais. Os autos foram redistribuídos eletronicamente ao Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça da Paraíba, retornando conclusos para julgamento de mérito. DO SANEAMENTO E DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Antes de adentrar na análise das questões de fundo da presente lide, impõe-se apreciar o requerimento formulado pela operadora de plano de saúde ré, que postulou a produção de prova pericial médica sob o fundamento de avaliar eventual excesso no plano terapêutico prescrito pelo neuropediatra assistente e afastar o risco de esgotamento físico da menor autora, situação que denominou de síndrome de burnout. O pleito de produção de prova pericial não merece guarida. Conforme os preceitos do Código de Processo Civil, o juiz é o verdadeiro destinatário da atividade probatória, cabendo-lhe, de forma livre e motivada, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir as diligências inúteis, protelatórias ou desprovidas de amparo fático-jurídico relevante. No presente caso, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e a indicação de tratamento multidisciplinar intensivo encontram-se fartamente documentados por intermédio de relatórios técnicos idôneos emitidos por profissionais qualificados na área da saúde. Dentre os documentos constantes dos autos, destacam-se o detalhado relatório do médico neuropediatra assistente, o minucioso laudo fonoaudiológico, a reavaliação psicológica e o relatório de acompanhamento de terapia ocupacional. Tais documentos técnicos são plenamente suficientes para conferir ao julgador a necessária convicção acerca da gravidade do quadro clínico e da adequação científica das intervenções prescritas. A realização de uma perícia médica por profissional alheio ao histórico clínico e à rotina da menor, além de onerar as partes e arrastar injustificadamente a marcha processual, revela-se absolutamente inadequada no contexto do Transtorno do Espectro Autista, cuja avaliação do prognóstico e da evolução depende essencialmente do acompanhamento contínuo e diário. Nesse mesmo sentido, o parecer lavrado pela douta Promotora de Justiça oficiante bem asseverou a total dispensabilidade da diligência pericial pretendida, haja vista a robustez da documentação médica apresentada. Sendo assim, indefiro o pedido de realização de prova pericial médica formulado pela operadora de plano de saúde ré. Verificando que o processo já se encontra maduro e devidamente instruído com farta prova documental, o julgamento imediato do mérito se impõe como medida de celeridade e eficácia da prestação jurisdicional, nos exatos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. DO MÉRITO Cobertura contratual e regime jurídico aplicável A Lei 9.656/98 impõe cobertura das doenças da CID. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/12) assegura atendimento multiprofissional, reforçada pelo ECA (arts. 15 e 17). No âmbito regulatório, a RN 469/2021/ANS prevê cobertura ilimitada de sessões com psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para TEA, e a RN 539/2022 determinou que a operadora ofereça prestador apto ao método/técnica indicado pelo médico assistente, para transtornos do desenvolvimento, sem limitação de sessões. Quanto à discussão rol taxativo/ exemplificativo, embora o STJ tenha fixado parâmetros de excepcionalidade, sobreveio a Lei 14.454/2022, estabelecendo o rol como referência básica, com cobertura obrigatória de procedimentos prescritos quando presentes evidências de eficácia ou recomendações técnicas (CONITEC/HTA de renome). Este Juízo tem conhecimento do julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, que confirmou a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022 e estabeleceu parâmetros técnicos e jurídicos complexos e cumulativos para a concessão de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol de referência da ANS. Tais critérios incluem, essencialmente, a comprovação de eficácia e segurança sob a perspectiva da medicina baseada em evidências, bem como a análise técnica do Poder Judiciário, frequentemente exigindo a consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico (NATJUS). Contudo, os parâmetros vinculantes estabelecidos na ADI 7.265 aplicam-se à excepcionalidade da cobertura fora da lista, e não se sobrepõem à obrigatoriedade regulatória imposta pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar para situações específicas. Uma vez que a RN nº 539/2022 tornou a cobertura de qualquer método compulsória para o tratamento do TEA, independentemente da inclusão formal da técnica no Rol de Procedimentos e desde que o tratamento seja realizado por profissionais de saúde habilitados, a controvérsia jurídica sobre a eficácia da metodologia é determinada e resolvida pela própria autarquia federal. Portanto, a análise da obrigatoriedade do custeio não recai nos critérios de excepcionalidade definidos pelo STF, mas sim na regra de cobertura mínima obrigatória já consolidada pela regulamentação setorial, dispensando a necessidade de consulta ao NATJUS para aferir a eficácia de um método que a própria ANS reconheceu como obrigatório. Ademais, a Resolução Nº 469 da ANS, de 09 de junho de 2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Nesse sentido, por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, a ANS decidiu que, a partir do dia 1°/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, nos termos abaixo: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Assim, temos que, com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs 469/2021 e 539/25, houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA. Alcance da obrigação: limitação de sessões, rede credenciada e exclusão do ambiente domiciliar e escolar Havendo prescrição médica idônea e detalhada para o tratamento do autor, cabe à operadora de saúde garantir sua cobertura integral, sem imposição de limites quantitativos que contrariem a regulamentação setorial e a legislação vigente. No caso dos autos, a operadora ré buscou justificar a negativa com base no caráter taxativo do Rol de Procedimentos da agência reguladora e na ausência de inclusão obrigatória de terapias como musicoterapia e o assistente terapêutico domiciliar ou escolar. Todavia, a própria agência reguladora do setor de saúde suplementar, por meio de sucessivas atualizações, com destaque para a Resolução Normativa 539 de 2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de forma ilimitada. A musicoterapia encontra-se expressamente inserida no catálogo da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do Sistema Único de Saúde, nos moldes da Portaria 849 de 2017 do Ministério da Saúde, possuindo eficácia científica comprovada na reabilitação motora, cognitiva e psicossocial de pacientes autistas, o que torna ilegítima sua recusa contratual. No que concerne, contudo, às terapias executadas em ambiente domiciliar e escolar, incluindo o acompanhamento por assistente terapêutico nesses espaços, assiste razão à operadora ré, uma vez que tais atividades possuem caráter predominantemente pedagógico, educacional e de apoio de responsabilidade da instituição de ensino ou da família, fugindo da cobertura de saúde estrita a cargo do plano. O acompanhamento em ambiente escolar possui nítida natureza pedagógica e educacional, cuja responsabilidade de fornecimento e suporte recai sobre as instituições de ensino, públicas ou privadas, conforme as diretrizes da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional e do Estatuto da Pessoa com Deficiência, não se inserindo no âmbito das obrigações de saúde suplementar contratadas. De igual modo, a assistência em ambiente domiciliar extrapola os limites da cobertura assistencial médico-hospitalar ordinária dos planos de saúde, os quais não são obrigados a fornecer cuidadores ou acompanhantes para atividades cotidianas fora dos estabelecimentos de saúde, salvo nas estritas e excepcionais hipóteses de internação domiciliar (home care), o que não se confunde com o acompanhamento terapêutico naturalista diário postulado. Portanto, a pretensão de fornecimento de Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar deve ser rejeitada. Inserido nessa matéria, eis o entendimento jurisprudencial: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) AGRAVO INTERNO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS. DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...). Atendimento em ambiente escolar que não é devido. Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. Precedentes desta colenda corte. Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA ACOBERTADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. EXCLUSÃO APENAS DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR E EQUOTERAPIA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS. No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso. No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde não tem obrigação de prestar serviços em ambiente domiciliar e/ou escolar, a exemplo do atendente terapêutico (AT(...) (TJPB- 0814774-13.2020.8.15.0000, Rel. Des. Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2022) (Grifei) Com base nos julgados supracitados, ainda que se reconheça a necessidade de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde, a obrigação não se estende ao acompanhamento por "Analista Comportamental" e "Atendente Terapêutico" em ambiente escolar e/ou domiciliar, por se tratar de serviços que, embora complementares, fogem à natureza estritamente médica-assistencial coberta pelo plano. A intervenção do plano de saúde deve se dar em ambiente clínico, conforme a lógica assistencial dos planos de saúde e a natureza da prestação contratual. A obrigação da ré, por conseguinte, é de custear integralmente o tratamento prescrito em ambiente clínico, sem limitação de sessões, em clínica de sua rede credenciada apta a fornecer as terapias indicadas. Com essas considerações, entendo que o pedido autoral merece prosperar parcialmente nesse ponto. DA CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS Analisada a obrigatoriedade das coberturas e a ilicitude da conduta da ré na vigência do contrato, impõe-se enfrentar o fato novo noticiado nos autos por ambas as partes, qual seja, o cancelamento voluntário do plano de saúde da menor autora, ocorrido em vinte e oito de janeiro de 2025. O cancelamento definitivo do plano de saúde, após o ajuizamento da demanda, esvazia de forma incontornável a possibilidade prática de imposição e de execução de uma obrigação de fazer voltada ao futuro, o que caracteriza a perda superveniente do interesse processual no tocante ao provimento específico da obrigação de fazer. No entanto, a documentação colacionada aos autos comprova que a ruptura do vínculo contratual não decorreu de mera liberalidade ou desinteresse da família, mas sim de uma situação extrema e insustentável provocada pela própria operadora ré. O acervo de conversas e comunicados comprova que a rede de atendimento credenciada e própria da ré, em especial a Clínica Mais Saúde, foi acometida por uma completa desestruturação e debandada em massa dos terapeutas a partir do final de 2024, em razão dos sucessivos atrasos de pagamentos salariais promovidos pela operadora. A desidiosa postura da ré culminou no desprovimento das terapias mais elementares da menor, que já vinha sofrendo com as negativas administrativas anteriores, forçando a genitora a rescindir o plano para buscar a continuidade urgente do tratamento em outra operadora com o escopo de resguardar o desenvolvimento neurológico de seu filho autista. Diante desse cenário, a obrigação de fazer que restou impossibilitada por culpa exclusiva do devedor deve ser convertida em indenização por perdas e danos, em plena harmonia com a sistemática processual civil. O artigo 497 do Código de Processo Civil prevê que o juiz deve adotar as providências necessárias para assegurar o resultado prático equivalente ao adimplemento da obrigação. E o artigo 499 do mesmo diploma legal disciplina que a conversão em perdas e danos será admitida se for impossível a tutela específica ou a obtenção do resultado prático equivalente. No caso em apreço, o cancelamento motivado do plano pela falha do serviço afasta a utilidade prática do provimento de fazer, restando como única via viável a recomposição do patrimônio lesado por meio de reparação pecuniária equivalente. Nesse sentido, a fim de escorar a conversão da obrigação fática, deve ser trazida à baila a jurisprudência consolidada sobre o tema. EMENTA: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL, EMPRESARIAL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CESSÃO DE QUOTAS SOCIAIS ENTRE SÓCIOS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SUPERVENIENTE DECRETAÇÃO DE FALÊNCIA DA SOCIEDADE. MARCO TEMPORAL E EFEITOS DA MORA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO SUFICIENTE DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 283 DO STF. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO QUANTO À VIOLAÇÃO DE NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. SÚMULA 284 DO STF. OBRIGAÇÃO DE DILIGENCIAR A SUBSTITUIÇÃO DE GARANTIAS. OBRIGAÇÃO DE MEIO. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo sócio cedente em face do sócio cessionário, buscando o cumprimento forçado de contrato de cessão de quotas sociais que impunha ao cessionário a formalização do registro da alteração contratual na Junta Comercial e o dever de diligências para substituição de garantias pessoais (avais e fianças) do cedente. As obrigações venceram cinco anos antes da superveniente decretação de falência da sociedade empresária. O Tribunal de Apelação afastou a extinção do feito e julgou a ação procedente, sob o fundamento de que o decreto falimentar superveniente não obsta o cumprimento da obrigação e que, alternativamente, a prestação se converteria em perdas e danos na hipótese de impossibilidade. 2. A irresignação recursal encontra óbice processual intransponível, pois o acórdão recorrido se pautou em um fundamento autônomo e plenamente suficiente para a manutenção da condenação - a inevitável conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, com amparo no artigo 499 do CPC -, o qual não foi especificamente impugnado nas razões do recurso especial, atraindo a incidência da Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal, aplicável por analogia a esta Corte. 3. A argumentação recursal quanto à alegada violação dos arts. 248 e 299 do Código Civil (relativos à assunção de dívida e à impossibilidade da prestação) demonstrou-se genérica e desvinculada de demonstração analítica da ofensa normativa, limitando-se à mera menção a dispositivos de lei federal, o que configura deficiência na fundamentação e atrai, por analogia, a aplicação da Súmula 284 do STF. 4. A obrigação contratual de "diligenciar a substituição de garantias" configura-se, em sua correta acepção jurídica, como genuína obrigação de meio, exigindo do devedor uma conduta ativa e exaustiva perante os credores, e não um resultado final garantido independentemente da vontade de terceiros. Sua eventual impossibilidade prática, fruto da recusa dos credores, não se confunde com impossibilidade jurídica originária da prestação, resolvendo-se inevitavelmente com a conversão em perdas e danos, conforme adequadamente previsto pela instância ordinária em conformidade com o regramento civil. 5. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.042.505/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025.) Do mesmo modo, a recusa no cumprimento do provimento liminar e a desestruturação dos serviços que frustraram a tutela específica autorizam a imediata resolução em perdas e danos. EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DEFINITIVO DE SENTENÇA. CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM PERDAS E DANOS. COISA JULGADA (ART. 507 CPC). INAPLICABILIDADE DO ART. 525, § 1º, VII, DO CPC. DEFICIÊNCIA DIALÉTICA (SÚMULAS 283/284/STF). ALEGADA IMPOSSIBILIDADE SUPERVENIENTE SEM CULPA (ART. 248 CC) E AUSÊNCIA DE PREJUÍZO (ART. 402 CC). AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO (SÚMULA 211/STJ). REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu recurso especial interposto em cumprimento de sentença que, diante do descumprimento da obrigação de fazer, converteu-a em perdas e danos. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) a impossibilidade superveniente sem culpa, por eliminação legítima de dados, afasta a conversão em perdas e danos, à luz dos arts. 248 e 402 do CC; (ii) a ausência de prejuízo do credor impede a conversão; (iii) é possível rediscutir a exigibilidade do título executado à vista da coisa julgada e do art. 525, § 1º, VII, do CPC. 3. A obrigação de fornecer dados encontra-se coberta pela coisa julgada, sendo inviável sua rediscussão na execução; o art. 525, § 1º, VII, do CPC exige fato superveniente à sentença, o que não se verifica no caso, tal qual delineado pelo acórdão recorrido. 4. As teses fundadas nos arts. 248 e 402 do CC não se conhecem por ausência de prequestionamento (Súmula 211/STJ) e por deficiência dialética, pois não impugnam fundamentos autônomos do acórdão relativos à coisa julgada e à inexistência de superveniência (Súmulas 283/284/STF). 5. A verificação de impossibilidade sem culpa e de inexistência de prejuízo demandaria reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada em recurso especial (Súmula 7/STJ). 6. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.951.196/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) Assim, as perdas e danos no caso concreto consistem no dever da operadora ré de indenizar e ressarcir integralmente a parte autora por todas as despesas particulares que esta comprovadamente teve de suportar com a contratação de profissionais para a realização das terapias que deveriam ter sido cobertas na vigência do plano, desde a concessão da tutela de urgência em primeiro grau e da sua ampliação no agravo de instrumento até o cancelamento do contrato em vinte e oito de janeiro de 2025. A referida indenização material abrangerá os tratamentos multidisciplinares prescritos pela equipe médica em ambiente clínico, a saber, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, nutricionista, arteterapia, analista de comportamento e musicoterapia, excluindo-se as terapias realizadas em ambiente domiciliar ou escolar, bem como a natação. A apuração do quantum das perdas e danos deverá ser realizada em sede de liquidação de sentença, mediante a apresentação das notas fiscais e recibos de pagamentos idôneos dos tratamentos custeados em consultório e as respectivas requisições médicas contemporâneas aos desembolsos na vigência do plano. DOS DANOS MORAIS Superadas as questões referentes à cobertura contratual assistencial e à consequente conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, impõe-se a análise da pretensão indenizatória por danos morais formulada na exordial. A genitora da menor autora sustenta que a conduta omissiva e desidiosa da operadora de planos de saúde ré, que negou as terapias indispensáveis e descumpriu sistematicamente as ordens judiciais de urgência, gerou profundo abalo psicológico, angústia e sofrimento na família, ultrapassando os limites do mero dissabor cotidiano. O dano moral pretendido se mostra plenamente caracterizado. A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde essencial para patologia grave ou de neurodesenvolvimento gera sofrimento psíquico relevante, caracterizando o dano moral presumido, denominado no meio jurídico como in re ipsa. No caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, que dependem diretamente da intervenção precoce e contínua para evitar a perda de habilidades e a dependência crônica, a interrupção ou o atraso na prestação do serviço contratado agrava de forma drástica a aflição e a vulnerabilidade da criança e de seus responsáveis. É imperioso, contudo, enfrentar e afastar as teses defensivas apresentadas pela operadora ré, que se ampararam em precedentes de caráter geral para sustentar que a simples negativa contratual ou a recusa de terapias para Transtorno do Espectro Autista não geram, de forma automática, o dever de indenizar. A hipótese dos autos não trata de uma mera divergência de interpretação de cláusula contratual em situação ordinária de saúde. Há elementos de gravidade excepcional que diferenciam de forma absoluta o presente litígio de um mero inadimplemento tolerável. A operadora ré não se limitou a emitir uma negativa administrativa inicial; ela descumpriu de forma reiterada e deliberada as determinações de urgência proferidas pelo juízo de primeiro grau (ID 57120914) e pelo Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 59583514), mesmo após ter sido intimada pessoalmente por oficial de justiça e advertida das sanções civis e criminais cabíveis (ID 100752695, ID 100842790). Tal conduta contumaz forçou a família da menor a vivenciar uma busca desesperada por atendimento, culminando no cancelamento do plano diante da paralisação completa do serviço por culpa exclusiva da operadora (ID 106884982). Do mesmo modo, impõe-se a distinção em relação à tese que afasta o dano presumido especificamente nas demandas de Transtorno do Espectro Autista. A distinção em relação a tal entendimento é igualmente evidente. As consequências concretas da recusa e do descumprimento no caso em tela restaram fartamente demonstradas. A menor autora contava com apenas três anos de idade no momento do ajuizamento da demanda (ID 59129215), fase de extrema neuroplasticidade em que o tratamento precoce e ininterrupto dita o prognóstico de sua independência para as atividades de vida diária (ID 57080784). Os laudos técnicos revelam que a interrupção e o descumprimento da ré privaram a menor de intervenções comportamentais, fonoaudiológicas e de integração sensorial em um momento de acentuada agitação, irritabilidade, estereotipias e comportamento opositor desafiador (ID 57080784, ID 57080788). Ademais, a desestruturação financeira da operadora ré provocou uma debandada em massa de profissionais da própria rede credenciada por ausência de repasses e salários (ID 106884983), deixando a família desamparada e gerando inequívoca alteração anímica e desespero na genitora, que se viu forçada a desfazer o vínculo contratual para preservar o bem-estar e a evolução de sua filha (ID 106884982). Sendo manifesta a configuração do dever de indenizar, passa-se à fixação do montante devido. O arbitramento da indenização por danos morais deve se pautar pela observância estrita dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sopesando-se a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o caráter compensatório para a vítima e o necessário efeito punitivo-pedagógico em desfavor do ofensor, evitando-se o enriquecimento sem causa. No presente caso, considerando a gravidade do descumprimento voluntário de ordens judiciais, a hipersuficiência econômica da operadora ré em contraste com a hipossuficiência informacional e financeira da autora, e em conformidade com o valor requerido na petição inicial (ID 57080772) e o abalizado parecer da Representante Ministerial (ID 117617714), fixa-se a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). DISPOSITIVO
Ante o exposto, em harmonia com o parecer do Ministério Público (ID 117617714), rejeito o pedido de prova pericial e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) decretar a conversão da obrigação de fazer em indenização por perdas e danos, com fulcro no artigo 499 do Código de Processo Civil, consistentes no reembolso integral de todos os valores particulares que a autora comprovadamente despendeu com as terapias multidisciplinares em ambiente clínico na vigência do pacto contratual, a saber, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, nutricionista, arteterapia, analista de comportamento e musicoterapia, excluindo-se as terapias em ambiente domiciliar ou escolar, bem como a natação, devendo o montante total ser apurado em sede de liquidação de sentença, mediante a comprovação documental idônea dos desembolsos e das respectivas prescrições médicas na vigência do contrato, desde a concessão da tutela de urgência em primeiro grau e até o cancelamento do contrato em vinte e oito de janeiro de 2025. b) condenar a operadora de saúde ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) Para DANOS MORAIS: Correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somente juros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor da condenação, ou proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente.