Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ELIANE MARIA DE MENEZES MACIEL
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de insumos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0849515-22.2022.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por ELIANE MARIA DE MENEZES MACIEL em face de FUNDAÇÃO GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ambos devidamente qualificados nos autos. A parte autora relata, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré há mais de vinte anos e que, por ser pessoa idosa, foi recentemente diagnosticada com uma neoplasia maligna do ânus e do canal anal (CID 10 – C21). Informa que, para o tratamento curativo e urgente da doença, o seu médico assistente especialista prescreveu a realização de radioterapia conformada com as técnicas IMRT (Radioterapia com Intensidade Modulada) associada ao IGRT (Radioterapia Guiada por Imagem), durante trinta dias úteis consecutivos. O profissional justificou que essas técnicas específicas são essenciais para possibilitar o aumento do controle local do tumor e a diminuição das doses de radiação nas regiões adjacentes, minimizando os efeitos nocivos aos tecidos sadios, especialmente a bexiga, que se encontra muito próxima à área afetada. Sustenta que a operadora de saúde negou a cobertura do tratamento, sob a alegação de que o procedimento de radioterapia IMRT seria de cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apenas para o tratamento de tumores localizados na região da cabeça e do pescoço, caracterizando a indicação para o canal anal como fora do rol de cobertura obrigatória. A autora argumenta que a recusa é abusiva e ilegal, colocando em risco iminente a sua vida e a sua integridade física, sobretudo diante do crescimento rápido do tumor registrado em exames recentes. Diante disso, pleiteou, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a ré autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento prescrito e, ao final, a confirmação da medida, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A tutela de urgência foi deferida por este Juízo, determinando à operadora ré que autorizasse o tratamento prescrito pelos médicos nos laudos acostados aos autos, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. Regularmente citada e intimada, a ré comprovou o cumprimento da decisão liminar e apresentou contestação. Em sua defesa, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão. No mérito, defendeu a estrita legalidade da recusa administrativa, argumentando que a cobertura de radioterapia IMRT para a região pélvica não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que seria de natureza taxativa. Afirmou que a sua conduta representou o exercício regular de um direito, pautado nas diretrizes de utilização da agência reguladora, razão pela qual não haveria ato ilícito ou dever de indenizar eventuais danos morais. Requereu a total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou impugnação à contestação, rebatendo os argumentos da defesa, defendendo o caráter exemplificativo do rol da ANS quando há indicação médica fundamentada, e reforçando o pedido de indenização pelo abalo psicológico sofrido. Durante a instrução processual, o Juízo determinou a consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS). Foram emitidas as Notas Técnicas nº 340313 e nº 436640, as quais concluíram de forma favorável à concessão do tratamento solicitado pela autora, atestando a evidência científica de que a técnica IMRT associada ao IGRT reduz significativamente a toxicidade aos órgãos adjacentes e melhora o controle locorregional em tumores pélvicos. Intimadas, as partes se manifestaram sobre os pareceres técnicos. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil estabelece que o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas. Nesse contexto, considerando que o processo apresenta todos os elementos documentais e técnicos necessários para o julgamento, especialmente os relatórios médicos e as Notas Técnicas do NAT-JUS, e em observância aos princípios da economia processual e da duração razoável do processo, é imperativo proceder ao julgamento antecipado da lide. DA NATUREZA JURÍDICA DA RELAÇÃO E DA INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608 DO STJ) Inicialmente, cumpre definir a legislação aplicável ao contrato firmado entre as partes. A ré demonstrou operar na modalidade de plano de saúde de autogestão, administrando programas de assistência à saúde voltados a um grupo restrito e fechado de beneficiários, sem finalidade lucrativa direta no mercado aberto. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os contratos operados por entidades de autogestão não configuram relação de consumo, o que afasta a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor. Essa orientação encontra-se pacificada na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Portanto, o presente caso deve ser analisado sob a ótica da Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, e das disposições do Código Civil. Contudo, a inaplicabilidade da legislação consumerista não confere à operadora de autogestão autorização para impor limitações arbitrárias ou atuar em descompasso com os deveres de lealdade e transparência. O contrato de plano de saúde continua submetido aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, bem como à regra do artigo 423 do Código Civil, que determina que as cláusulas ambíguas ou contraditórias em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente. Dessa forma, a análise da conduta da ré será pautada na legislação civil e regulamentar específica, sempre observando a proteção à vida e à saúde, que são os bens jurídicos fundamentais tutelados pelo contrato. DO MÉRITO A controvérsia central do processo reside em determinar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento de Radioterapia com as técnicas IMRT e IGRT, prescrito para o tratamento de um câncer no canal anal, sob o fundamento de que as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) preveem a obrigatoriedade dessa técnica apenas para tumores de cabeça e pescoço. A recusa da operadora em fornecer a técnica radioterápica específica, baseada unicamente nas restrições de localização anatômica previstas nas diretrizes de utilização da ANS, demonstra-se ilegal e contrária à finalidade precípua do contrato de assistência à saúde. É incontroverso que a doença que acomete a autora (neoplasia maligna) possui cobertura contratual obrigatória. Sendo a patologia coberta, não cabe à operadora restringir a técnica ou o método mais moderno e seguro prescrito pelo médico assistente para alcançar a cura ou o controle da doença. Após a vigência da Lei nº 1.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, conforme passou a dispor o §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Portanto, atualmente, o rol da ANS funciona como um piso mínimo de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. A recusa de um tratamento com base unicamente em sua ausência no rol é considerada ilegal e abusiva se o procedimento ou medicamento atender a pelo menos um dos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. Assim, a nova lei determinou que um tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, mesmo que não esteja no rol, deve ter cobertura obrigatória se preenchido um dos seguintes critérios estabelecidos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Em se tratando de tratamento oncológico, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que é irrelevante a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo a cobertura obrigatória. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo Precedentes irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (STJ AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024 No caso em análise, a necessidade e a eficácia do tratamento foram integralmente confirmadas pelos órgãos técnicos do próprio Poder Judiciário. As Notas Técnicas do NAT-JUS (nº 340313 e nº 436640), elaboradas por profissionais isentos, concluíram de forma favorável ao fornecimento do tratamento. Os pareceres técnicos atestaram que, na medicina baseada em evidências, a utilização das técnicas IMRT associadas à IGRT para neoplasias pélvicas (como a do canal anal) permite uma maior precisão na entrega da dose de radiação ao volume tumoral. Isso reduz significativamente a exposição dos tecidos sadios adjacentes, diminuindo a toxicidade geniturinária e gastrointestinal aguda e crônica, o que representa um ganho inquestionável para a paciente, permitindo que ela complete o ciclo de tratamento com melhor qualidade de vida e melhor controle locorregional. Fica evidente que a escolha do médico assistente não se baseou em mero experimentalismo ou preferência estética, mas em robusta evidência científica de que a técnica convencional causaria danos severos e desnecessários aos órgãos pélvicos da autora. O contrato garante a proteção da saúde da beneficiária, de modo que impor uma técnica de radioterapia obsoleta e mais lesiva, existindo tecnologia segura e fundamentada cientificamente para a mesma patologia, representa uma restrição que ofende a boa-fé contratual e o direito fundamental à vida. Portanto, a recusa da operadora configura conduta indevida e ilegal, devendo ser reconhecida a obrigação de autorizar e custear integralmente as sessões de radioterapia IMRT associadas ao IGRT, nos exatos termos da prescrição médica, confirmando-se a tutela de urgência anteriormente deferida. DOS DANOS MORAIS A autora formulou pedido de indenização por danos morais em razão da negativa de autorização do tratamento oncológico. Considerando as provas dos autos e a natureza do bem jurídico tutelado, entendo que a pretensão indenizatória merece acolhimento. A recusa indevida de cobertura médica por parte da operadora de saúde ultrapassa a esfera do mero dissabor contratual quando envolve tratamento de urgência relacionado a doença grave, como o câncer. A autora, uma pessoa idosa diagnosticada com uma neoplasia maligna de comportamento agressivo (com registro de crescimento tumoral rápido em poucos dias, conforme exames juntados), foi submetida a uma espera injustificada e a uma grave aflição emocional. O contratante que se mantém em dia com suas obrigações financeiras nutre a legítima expectativa de que o plano de saúde assegure a cobertura necessária no momento de maior vulnerabilidade. A frustração dessa expectativa, no instante em que a vida e a saúde da paciente estão em risco, agrava o quadro de sofrimento psicológico provocado pela própria doença. No que tange à quantificação da indenização, a fixação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, a extensão do sofrimento imposto à autora e a capacidade econômica da ré, sem configurar enriquecimento sem causa. A autora pleiteou o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Contudo, ponderando os critérios mencionados e os parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência pátria em casos análogos de negativa de tratamento oncológico, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se revela adequado e suficiente para compensar o abalo moral sofrido e exercer a função pedagógico-punitiva inerente à reparação civil. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: A) TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida no ID 63810935, confirmando a obrigação da ré, FUNDAÇÃO GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, de autorizar e custear integralmente o tratamento oncológico da autora, ELIANE MARIA DE MENEZES MACIEL, consistente na realização de Radioterapia Conformada com as técnicas IMRT associada ao IGRT, nos exatos termos da prescrição médica, englobando todos os materiais, taxas e despesas correlatas. B) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Para DANOS MORAIS: Correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somente juros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. Assim, com fundamento no art. 85, §2º do CPC, condeno a ré ao pagamento de honorários ao patrono do autor em 10% sobre o proveito econômico obtido. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado e apresentar memória discriminada do cálculo, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. Intimações realizadas via Gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito