Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. J. F. M. D. O., PEONIA FERNANDES MEDEIROS DE OLIVEIRA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0828770-16.2025.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais, ajuizada por DAVI JOSÉ FERNANDES MEDEIROS DE OLIVEIRA, menor, representado por sua genitora PEÔNIA FERNANDES MEDEIROS DE OLIVEIRA, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tendo como objeto a alegada negativa de cobertura integral do tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo prescrito ao Autor, baseado na metodologia da Análise Comportamental Aplicada (ABA). Relata a parte Autora que é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré e que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 11 6A02), conforme laudos médicos detalhados de ID 113194724 e 113194722. Em virtude de seu quadro clínico, o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo sessões de Atendente em terapia ABA (5x semana), Analista em comportamento ABA (5x semana), Fonoaudiólogo (3x semana), Psicopedagogia ABA (3x semana), Terapia Ocupacional ABA c/ int. social (3x semana) e Psicomotricidade (3x semana). Contudo, a operadora de saúde Ré teria negado administrativamente a continuidade do tratamento em clínica credenciada (Clínica Sentidos), alegando que a terapia ABA não fazia parte do Rol da ANS, o que motivou a presente demanda judicial para garantir o direito essencial à saúde e ao desenvolvimento do menor. Requereu tutela de urgência para imediata autorização das terapias prescritas. A tutela foi parcialmente deferida determinando que a Promovida fornecesse o tratamento prescrito, de forma contínua e sem qualquer limitação de sessões, com exceção do tratamento em ambiente escolar e com psicopedagogo (ID 113305358). Citada, a Ré apresentou Contestação (ID 115060919) pugnando pela improcedência da pretensão autoral, especialmente no que tange aos profissionais não médicos e ao pleito indenizatório. No mérito, sustentou que o plano já assegura a cobertura integral das terapias previstas no Rol da ANS, mas alegou a inexistência de cobertura legal e contratual para custeio de profissionais como Analista de Comportamento (AC), Assistente Terapêutico (AT) e Psicopedagogo, particularmente em ambiente domiciliar e escolar, sob a alegação de que tais serviços possuem natureza estritamente educacional e, portanto, estariam fora do escopo da cobertura da saúde suplementar. A Ré defendeu a manutenção das exclusões da liminar e se opôs ao pedido de Danos Morais, por entender que a negativa decorreu de divergência razoável na interpretação contratual e legal aplicável. A parte Autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 117460875), refutando as alegações da Ré, reiterando que o pedido se referia, de fato, ao tratamento ABA em ambiente clínico (Clínica Sentidos), e não escolar ou domiciliar. Intimadas as partes para especificarem provas, a parte Autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide, não tendo mais provas a produzir (ID 124572280), enquanto a Ré manifestou-se requerendo a expedição de ofício à ANS para emissão de parecer técnico e consulta ao NatJus, para averiguar o direito e a eficácia científica dos tratamentos (ID 124875982). Por meio da Decisão de ID 127404357, os pedidos de produção de prova foram indeferidos, sob o fundamento de que a RN 539/2022/ANS já tornava obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para TEA, sendo, portanto, prescindível a dilação probatória técnica. O Ministério Público exarou parecer (ID 128238744) opinando pela procedência parcial da demanda, no sentido de determinar o custeio do tratamento multidisciplinar do Autor, conforme prescrição médica, com profissionais qualificados e capacitados em ABA, e pela improcedência do pedido de danos morais, dado o caráter razoável da recusa. Note-se, por fim, que consta nos autos Nota Técnica do NATJUS (ID 128431598), com conclusão desfavorável à superioridade do método ABA, embora reconheça a necessidade de suporte multiprofissional. O processo foi redistribuído para o Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar. Vieram os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Quadro clínico e necessidade terapêutica Conforme pormenorizado laudo médico (ID 113194724), o Autor, DAVI JOSÉ FERNANDES MEDEIROS DE OLIVEIRA, apresenta o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 11 6A02), o que demanda, segundo a prescrição médica acostada aos autos, um tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, fundamental para mitigar os déficits de comunicação, interação social e comportamento restrito/repetitivo inerentes ao transtorno. A condição do menor, que inclui características de criança ativa, não verbal, com busca oral intensa, comportamentos interferentes de heterolesão e gritos nos momentos de frustração, conforme o Relatório Psicopedagógico (ID 113194727), exige uma intervenção terapêutica estruturada e especializada, que foi indicada para ser realizada pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), envolvendo a atuação de Analista em Comportamento (AC), Atendente Terapêutico (AT), Fonoaudiólogo, Psicopedagogo, Terapeuta Ocupacional e Psicomotricista. A prescrição do tratamento, que abrange diversas frentes terapêuticas e de intervenção comportamental, atesta a necessidade premente de uma abordagem integrada e multidisciplinar para promover o desenvolvimento das habilidades sociais, comunicativas e adaptativas do menor, especialmente considerando a idade precoce do Autor, que tem 9 (nove) anos, o que maximiza os potenciais de plasticidade neural e, consequentemente, os resultados positivos do tratamento. A essencialidade de tais intervenções está devidamente comprovada e visa, sobretudo, garantir a dignidade da pessoa humana e o pleno desenvolvimento da criança, conforme estabelece o art. 227 da Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). A manutenção do tratamento, especialmente em idade precoce, é um fator determinante para o prognóstico do paciente, sendo a sua interrupção ou inadequação capaz de acarretar perdas de aquisições e impactar negativamente a sua qualidade de vida e a de sua família. Cobertura contratual e regime jurídico aplicável Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. No mérito, a Lei 9.656/98 impõe cobertura das doenças da CID. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/12) assegura atendimento multiprofissional, reforçada pelo ECA (arts. 15 e 17). Quanto à discussão rol taxativo/ exemplificativo, embora o STJ tenha fixado parâmetros de excepcionalidade, sobreveio a Lei 14.454/2022, estabelecendo o rol como referência básica, com cobertura obrigatória de procedimentos prescritos quando presentes evidências de eficácia ou recomendações técnicas (CONITEC/HTA de renome). E, nessa situação, estamos tratando de uma cobertura obrigatoriamente imposta pela própria lei formal, emanada pelo Poder Legislativo e não de um ato regulatório, fruto de uma deliberação da agência reguladora. Assim, não há que se discutir no presente caso os limites da abrangência do rol de eventos e procedimentos obrigatórios em saúde editado pela ANS, tendo em vista que a obrigatoriedade de cobertura in casu decorre da própria lei. No âmbito regulatório, a RN 469/2021/ANS prevê cobertura ilimitada de sessões com psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para TEA, e a RN 539/2022 determinou que a operadora ofereça prestador apto ao método/técnica indicado pelo médico assistente, para transtornos do desenvolvimento, sem limitação de sessões. Razão esta que reforça a decisão de ID 127404357 pela dispensa da nota técnica do NATJUS, uma vez que se buscava, pela parte ré, a averiguação do direito e da eficácia do tratamento. Por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, a ANS decidiu que, a partir do dia 1°/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, nos termos abaixo: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, temos que, com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nº 469/2021 e 539/25, houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA. No que tange à necessidade de profissionais específicos, o tratamento deve ser garantido por profissionais da área de saúde (Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicopedagogo, etc.), que possuam a capacitação necessária para aplicar o método ABA, conforme a prescrição. Contudo, em consonância com a decisão liminar proferida (ID 113305358) e o entendimento dominante nos tribunais superiores quanto ao limite da obrigação da saúde suplementar, a cobertura não se estende a profissionais cuja natureza da atividade é eminentemente educacional e que atuam em ambiente não clínico, conforme expressa previsão na Lei 9.656/98 e suas resoluções. Fica excluída, portanto, a cobertura em âmbito domiciliar e escolar especificamente para Analista de Comportamento e Assistente/Acompanhante/Atendente Terapêutico (AT), uma vez que a Lei nº 9.656/1998 não garante assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, ressalvadas raras exceções legais que não se aplicam ao AT. Danos morais Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: A) CONFIRMAR a tutela antecipada deferida e CONDENAR a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e manter o tratamento multidisciplinar do autor, pelo método ABA, conforme prescrição médica de ID 24052108, por profissionais da área de saúde, preferencialmente em clínica referenciada e especializada da rede, desde que apta a realizar o tratamento nos termos solicitados, excluída a obrigatoriedade de cobertura de profissionais de atuação em âmbito domiciliar e escolar. B) INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito