Cumprimento de sentença 0801878-35.2023.8.15.2003 - TJPB

Cumprimento de sentença 0801878-35.2023.8.15.2003 - TJPB | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: L. D. S. F. H.REPRESENTANTE: JANAINA DA SILVA FIGUEREDO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0801878-35.2023.8.15.2003 Vistos, etc. Considerando a certidão e ID 158484514, intime-se o patrono da parte exequente para, no prazo de cinco dias, informar os dados bancários para levantamento do alvará já autorizado na decisão de ID 157222060, no valor de R$ 1.128,02 (um mil cento e vinte e oito reais e dois centavos) e atualizações. Ainda, quanto ao saldo remanescente, certificado pelo Cartório (ID 158274980), a parte exequente não se opõe ao levantamento pela executada (ID 158276029), desta forma, defiro o pedido da executada (ID 158914821). Assim, intime-se a parte executada para, no prazo de cinco dias, informar os dados bancários para transferência do saldo remanescente. Com o fornecimento dos dados bancários atualizados, EXPEÇA-SE os competentes alvarás e ARQUIVEM-SE os autos, independente de nova conclusão. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

18/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: L. D. S. F. H.REPRESENTANTE: JANAINA DA SILVA FIGUEREDO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0801878-35.2023.8.15.2003 Vistos, etc. Considerando a certidão e ID 158484514, intime-se o patrono da parte exequente para, no prazo de cinco dias, informar os dados bancários para levantamento do alvará já autorizado na decisão de ID 157222060, no valor de R$ 1.128,02 (um mil cento e vinte e oito reais e dois centavos) e atualizações. Ainda, quanto ao saldo remanescente, certificado pelo Cartório (ID 158274980), a parte exequente não se opõe ao levantamento pela executada (ID 158276029), desta forma, defiro o pedido da executada (ID 158914821). Assim, intime-se a parte executada para, no prazo de cinco dias, informar os dados bancários para transferência do saldo remanescente. Com o fornecimento dos dados bancários atualizados, EXPEÇA-SE os competentes alvarás e ARQUIVEM-SE os autos, independente de nova conclusão. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

18/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: L. D. S. F. H.REPRESENTANTE: JANAINA DA SILVA FIGUEREDO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0801878-35.2023.8.15.2003 Vistos, etc. Considerando a certidão e ID 158484514, intime-se o patrono da parte exequente para, no prazo de cinco dias, informar os dados bancários para levantamento do alvará já autorizado na decisão de ID 157222060, no valor de R$ 1.128,02 (um mil cento e vinte e oito reais e dois centavos) e atualizações. Ainda, quanto ao saldo remanescente, certificado pelo Cartório (ID 158274980), a parte exequente não se opõe ao levantamento pela executada (ID 158276029), desta forma, defiro o pedido da executada (ID 158914821). Assim, intime-se a parte executada para, no prazo de cinco dias, informar os dados bancários para transferência do saldo remanescente. Com o fornecimento dos dados bancários atualizados, EXPEÇA-SE os competentes alvarás e ARQUIVEM-SE os autos, independente de nova conclusão. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

18/05/2026, 00:00

Conclusão (para despacho)

09/05/2026, 16:47

Documento (Outros documentos)

09/05/2026, 16:46

Petição (Petição (outras))

06/05/2026, 16:51

Documento (Outros documentos)

29/04/2026, 13:30

Documento (Certidão)

29/04/2026, 10:13

Petição (Petição (outras))

28/04/2026, 15:38

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

28/04/2026, 01:30

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO AUTOR: L. D. S. F. H.REPRESENTANTE: JANAINA DA SILVA FIGUEREDO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DESPACHO [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0801878-35.2023.8.15.2003 Vistos, etc. Considerando a certidão de ID 157911118 de que há saldo pendente de destinação, certifique-se, o Cartório, do valor total do saldo remanescente. Em seguida, intimem-se, as partes para manifestar-se, no prazo de cinco dias. Após, conclusos para deliberação. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

27/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO AUTOR: L. D. S. F. H.REPRESENTANTE: JANAINA DA SILVA FIGUEREDO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DESPACHO [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0801878-35.2023.8.15.2003 Vistos, etc. Considerando a certidão de ID 157911118 de que há saldo pendente de destinação, certifique-se, o Cartório, do valor total do saldo remanescente. Em seguida, intimem-se, as partes para manifestar-se, no prazo de cinco dias. Após, conclusos para deliberação. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

27/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO AUTOR: L. D. S. F. H.REPRESENTANTE: JANAINA DA SILVA FIGUEREDO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DESPACHO [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0801878-35.2023.8.15.2003 Vistos, etc. Considerando a certidão de ID 157911118 de que há saldo pendente de destinação, certifique-se, o Cartório, do valor total do saldo remanescente. Em seguida, intimem-se, as partes para manifestar-se, no prazo de cinco dias. Após, conclusos para deliberação. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

27/04/2026, 00:00

Petição (Petição (outras))

26/04/2026, 18:39

Documento (Outros documentos)

26/04/2026, 16:42

Documentos

Decisão

•18/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: L. D. S. F. H.REPRESENTANTE: JANAINA DA SILVA FIGUEREDO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801878-35.2023.8.15.2003 Vistos etc. Atente-se a escrivania e proceda com a evolução da classe processual para cumprimento de sentença (156). Quanto à obrigação de fazer/ não fazer ou entregar coisa, INTIME-SE a parte executada, para no prazo de 15 (quinze) dias apresentar sua impugnação ou efetivar as determinações impostas na sentença e transitada em julgado. Caso a presente condenação também envolva obrigação de pagar, deverá esta seguir o rito estabelecido no artigo 523, do CPC. Diante disto, intime-se a parte autora para apresentar demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, caso já não o tenha feito, nos termos do artigo 524, do CPC. Após, nos moldes do art. 523, do CPC, INTIME-SE o executado para, no prazo de 15 (quinze) dias, pagar o débito apontado no demonstrativo, acrescido de custas, se houver. Advirta-se que não ocorrendo o pagamento voluntário, incidirão multa de 10% e honorários advocatícios de 10% (art. 523, §1º) e havendo pagamento parcial no prazo, a multa e os honorários incidirão sobre o restante (art. 523, §2º). Transcorrido o prazo do art. 523 sem pagamento, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para o executado apresentar impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação (art. 525, caput). Na impugnação, poderão ser alegadas as matérias do art. 525, §1º (falta/nulidade de citação na revelia; ilegitimidade; inexequibilidade/inexigibilidade; penhora/avaliação; excesso de execução; incompetência; causas modificativas/extintivas supervenientes). Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (art. 525, §§4º e 5º). Diante da apresentação de impugnação ao cumprimento de sentença, desde que devidamente apresentado pelo impugnante os cálculos do valor que entende ser devido, e que a mesma verse exclusivamente acerca de divergência de valores, intime-se a parte exequente oportunizando que a mesma concorde com o valor apresentado, no prazo de 10 dias. Em caso de discordância do exequente em relação à impugnação, voltem-me os autos conclusos. Em caso de adimplemento voluntário e integral da dívida ou não impugnada a execução ou, ainda, caso o exequente concorde com a impugnação, EXPEÇA-SE ALVARÁ E ARQUIVEM-SE OS AUTOS. Acaso juntado o contrato de honorários até a expedição do alvará, deve-se deduzir do montante da parte credora, a verba honorária, salvo se restar provado que já os pagou. (art. 22, § 4º, da Lei 8.906/94). Intime-se o ilustre advogado para no prazo de 5 dias informar os dados bancários para a transferência de valores, acaso não já informado. Em seguida, ausente requerimentos ou pendências a executar, arquivem-se os autos, dando-se por encerrada a execução. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

03/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA APELANTE: L. D. S. F. H., representado por sua genitora JANAINA DA SILVA FIGUEREDO ADVOGADO: HELUAN JARDSON GONDIM DE OLIVEIRA APELADO: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA ADVOGADO: DAVID SOMBRA PEIXOTO Ementa: Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Transtorno de Espectro Autista - TEA. Tratamento multidisciplinar. Cobertura devida em relação aos profissionais da área de saúde. Exclusão do acompanhante terapêutica. Inclusão da musicoterapia. Danos Morais indevidos pela simples negativa. Provimento parcial. I. Caso em exame 1.1. Apelação cível interposta em face de sentença que determinou o custeio do tratamento prescrito para o transtorno de espectro autista, excluindo o acompanhante terapêutico, musicoterapia, e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2.1. A questão consiste em analisar (i) o dever de cobertura do plano de saúde em relação à musicoterapia e ao acompanhante terapêutico e (ii) se o caso em análise comporta o pagamento de indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3.1. O Superior Tribunal de Justiça entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, afirmando que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. 3.2. Em relação ao tratamento em ambiente escolar e domiciliar, ou realizado por profissional que não seja da área de saúde, verifica-se não ser de competência do plano contratado, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. 3.3. Em relação à musicoterapia, o STJ tem entendido como sendo devida a cobertura, desde que realizado por profissional da área de saúde, haja vista que tal tratamento foi incluído na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde. 3.4. Por fim, em relação ao pedido de dano moral, impõe-se reconhecer que a simples negativa de cobertura não constitui ato ilícito, razão pela qual não há que se falar em reparação por danos morais. IV. Dispositivo e tese. 4.1. Provimento parcial do apelo para reconhecer o dever de cobertura em relação à musicoterapia, desde que realizada por profissional da área de saúde, habilitado para tanto. Teses de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista.” “2. O tratamento em ambiente escolar e domiciliar, ou realizado por profissional que não seja da área de saúde, possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.” “3. A simples negativa de cobertura não constitui ato ilícito, razão pela qual não há que se falar em reparação por danos morais.” ________ Dispositivos relevantes citados: Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS. Art. 85, § 2º, do CPC. Jurisprudências relevantes citadas: STJ - AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024; TJPB - 0815730-21.2023.8.15.0001, Rel. Gabinete 09 - Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2025; TJPB - 0808267-42.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 08/05/2025. Relatório L. D. S. F. H., representado por sua genitora JANAINA DA SILVA FIGUEREDO interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Regional de Mangabeira, que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor da UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, ora apelado, decidindo nos seguintes termos: Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para determinar que a promovida garanta o tratamento indicado no atestado médico de ID 70710306, excetuando-se os tratamentos de Musicoterapia e Atendente Terapêutico (AT), sem limitação de sessões de nutricionista. Em suas razões (ID 34819135), a recorrente pugna pela reforma parcial da sentença, no intuito de reconhecer o direito ao tratamento especializado pelo método ABA, com cobertura da musicoterapia e do assistente terapêutico. Por fim, requer a fixação da indenização por danos morais, haja vista a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico atendente. Contrarrazões apresentadas (ID 34819140). Parecer ministerial pelo provimento do recurso (ID 35753858). É o relatório. Voto Exmª. Drª. Maria das Graças Fernandes Duarte - Relatora Preliminar Em contrarrazões, o recorrido pugna pelo não conhecimento do recurso, tendo em vista não atacar especificamente os fundamentos da sentença hostilizada, violando, com isso, o princípio da dialeticidade. Conforme determinado no inc. III do art. 1.010 do CPC, o recorrente deve rebater os argumentos da decisão impugnada, indicando os motivos específicos pelos quais requer a reanálise do caso, não se admitindo inconformidade genérica com ato judicial atacado. Contudo, analisando o recurso, revelaram-se infundadas as alegações do apelado, posto que as razões recursais rebatem a decisão atacada, buscando convencer esta relatora do seu direito à cobertura do plano de saúde em relação ao tratamento prescrito pelo médico atendente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Assim, estando atendido o citado requisito de admissibilidade, rejeito a preliminar. Mérito Extrai-se dos autos que a parte autora é portadora do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando do tratamento especificamente indicado, conforme laudo médico anexo ao ID 34819054. Como se sabe, o tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente. Segundo as correntes mais modernas sobre a temática, o autismo não é doença, mas sim um transtorno que conduz a problemas de desenvolvimento da linguagem, interação social, processos de comunicação e comunicação social da criança. Esse transtorno mental, porém, pode se associar a doenças, contribuindo para seu agravamento. Portanto, o tratamento adequado ao usuário do plano é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012). A tentativa de igualar o autista a outros usuários infringe o princípio da igualdade, justamente por não disponibilizar tratamento diferenciado a quem se encontra em situação diferente. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801878-35.2023.8.15.2003 RELATORA: DRª. MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE Trata-se da incidência do princípio da igualdade substancial, previsto no art. 5º da Constituição Federal. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, indicando abusividade, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa a desigualdade da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito da pessoa autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. No mais, é importante destacar que a Resolução Normativa – RN 469, de 9 de julho de 2021, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, correspondente ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), em número ilimitado de sessões. Vejamos: Anexo I – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 104. Sessões com fonoaudiólogos: (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106. Sessões com Psicólogos e/terapeuta ocupacional (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) Por sua vez, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assim estabelece: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nesse contexto, é importante registrar que a cobertura reconhecida pela referidas resoluções já vinha sendo determinada pelo Superior Tribunal de Justiça, cujo entendimento firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, levando a própria ANS a tornar obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.875.838/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.) Diante desse cenário, há de ser mantida a sentença no tocante a assegurar o tratamento indicado pelo MÉTODO ABA, exatamente como prescrito pelo médico (ID 34819054) e sem limites de sessões ou horas, desde que realizado por profissionais de saúde (médicos, psicólogos ou fonoaudiólogos), devidamente habilitados no método prescrito pelo médico atendente. Por outro lado, em relação ao acompanhante ou assistente terapêutico (AT), verifica-se não ser de competência do plano de saúde, notadamente porque consiste em profissional que não é da área de saúde e atua em ambiente escolar, social e domiciliar, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Inclusive, é importante registrar que não há indícios de impossibilidade de deslocamento da criança até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIA ABA. PROFISSIONAIS HABILITADOS. NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1.Apelações interpostas por Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda e por D. A. L. L. D. F., representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando à operadora de saúde a cobertura do tratamento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com profissionais qualificados na metodologia ABA e sessões de musicoterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há três questões em discussão: (i) se a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento do TEA com profissionais certificados no método ABA; (ii) se a cobertura se estende a profissionais que não possuem formação na área da saúde, como assistentes terapêuticos escolares; e (iii) se a negativa de cobertura enseja dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.O plano de saúde deve cobrir os tratamentos indicados pelo médico assistente, desde que os profissionais possuam formação na área da saúde, nos termos da Resolução Normativa 539/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ. 4.A cobertura do plano de saúde não se estende a profissionais que atuam em ambiente escolar ou domiciliar, como assistentes terapêuticos, pois essa atribuição cabe ao Estado, conforme a Lei nº 12.764/2012. 5.A negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, fundamentada em interpretação razoável do contrato, não configura dano moral indenizável, conforme entendimento pacificado do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 6.Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1.O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) com profissionais habilitados na metodologia ABA, desde que tenham formação na área da saúde. 2.A cobertura do plano não se estende a profissionais que atuam em ambiente escolar ou domiciliar, sendo essa responsabilidade do Estado. 3. A negativa de cobertura fundamentada em interpretação razoável do contrato não gera direito à indenização por danos morais. (...) (TJPB - 0815730-21.2023.8.15.0001, Rel. Gabinete 09 - Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 30/03/2025). Em relação à musicoterapia, o STJ tem entendido como sendo devida a cobertura, haja vista que tal tratamento foi incluído na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Precedentes. 2. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto" (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.). (...). (STJ - AgInt no REsp n. 2.127.169/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.) Nesse sentido, vejamos precedente desta Corte de Justiça: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PROCEDÊNCIA PARCIAL. TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO APENAS DE TRATAMENTOS DE SAÚDE EM AMBIENTE CLÍNICO/AMBULATORIAL. MUSICOTERAPIA E FISIOTERAPEUTA MOTORA INTENSIVA (MÉTODO BOBATH). COBERTURA OBRIGATÓRIA. REFORMA DA SENTENÇA NESSE ASPECTO. DEMORA INJUSTIFICADA E IMPOSIÇÃO DE OBSTÁCULOS PELA RÉ PARA O PLENO CUMPRIMENTO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL. MAJORAÇÃO DESCABIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DO AUTOR. Embora a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar, ela tem obrigação apenas de custear aqueles profissionais tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, desde que em ambiente clínico/ambulatorial, inexistindo, contudo, o dever de cobertura em atendimento escolar e domiciliar e, ainda, de custear profissionais que não tenham formação na área de saúde. Considerando, mais, que os planos de saúde têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde, e a Fisioterapia Motora Intensiva se enquadra nesse conceito, deve ela também ter seu custeio garantido. “[…] A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista […]” (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) A jurisprudência do STJ caminha no sentido de que a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento de seu usuário não enseja, necessariamente, reparação a título de dano moral, contudo a demora injustificada da operadora de saúde, além da imposição de obstáculos para o pleno cumprimento do tratamento, após deferimento da tutela, ultrapassam o mero dissabor, ensejando a reparação extrapatrimonial. Na hipótese, o quantum indenizatório fixado na sentença se mostra condizente com as peculiaridades do caso, razão pela qual merece ser mantido. (TJPB - 0800209-89.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 22/03/2024). Diante disso, impõe-se o provimento parcial do presente recurso para reconhecer o dever de cobertura do plano de saúde em relação à musicoterapia, desde que seja realizado por profissional de saúde especializado para tanto. Finalmente, a recorrente pugna pela condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais, ao defender que houve comprovação de ato ilícito, dano e/ou nexo de causalidade entre eles, na medida em que a operadora negou o tratamento prescrito pelo médico atendente. Contudo, verifica-se que a negativa de cobertura tomou por base cláusulas do contrato, bem como a conduta do plano de saúde tinha respaldo na legislação vigente à época, notadamente a Resolução Normativa nº 439/2018, a qual listava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, caso dos autos. Assim, percebe-se que não há comprovação de ato ilícito, visto que, o plano de saúde agiu com fulcro em norma legal vigente à época e nas cláusulas do contrato, válidas até então. Portanto, não há que se falar em reparação por danos morais, devendo a sentença ser reformada também neste ponto. Nesse sentido, vejamos os precedentes desta Corte de Justiça: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOMOTRICIDADE COM ABA EM AMBIENTE AQUÁTICO. CUSTEIO DEVIDO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) A recusa da operadora, fundamentada em interpretação razoável de cláusulas contratuais e da ausência de previsão expressa no rol da ANS, não caracteriza conduta ilícita, tampouco dano moral indenizável, por não configurar violação extraordinária aos direitos da personalidade do autor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. (...) A recusa fundada em interpretação razoável do contrato e da regulação da ANS, sem abusividade, não enseja indenização por danos morais. (...). (TJPB - 0808267-42.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 08/05/2025). Dispositivo Isto posto, rejeito a preliminar e, no mérito, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO APELO para reconhecer o dever de cobertura do plano de saúde em relação à musicoterapia, desde que seja realizado por profissional de saúde especializado para tanto, mantendo a sentença em seus demais termos. É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora

11/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: L. D. S. F. H.REPRESENTANTE: JANAINA DA SILVA FIGUEREDO Advogado do(a) AUTOR: HELUAN JARDSON GONDIM DE OLIVEIRA - PB18442 Advogado do(a) REPRESENTANTE: HELUAN JARDSON GONDIM DE OLIVEIRA - PB18442 REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado do(a) REU: DAVID SOMBRA - PB16477-A SENTENÇA ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - Acervo A 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0801878-35.2023.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar] Vistos. L. D. S. F. H., menor, representada por sua genitora JANAÍNA DA SILVA FIGUEREDO, ambas já qualificadas nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS em desfavor de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, igualmente já singularizada. Alegou, em síntese, que: 1) foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e, após última avaliação com o neuropediatra Dr. Saulo Serrano - CRM/PB 5014 | RQE 3182, teve o diagnóstico confirmado, tendo recebido abusiva e ilegal negativa de cobertura integral pelo plano de saúde com o qual possui vínculo, qual seja a Unimed; 2) trata-se de uma criança de 09 anos e 11 meses que teve seu desenvolvimento dentro do esperado até por volta de 01 (um) ano, quando então passou a despertar preocupações diante de alguns sinais de estagnação cognitiva e não preenchimento de marcos do desenvolvimento, além de perda de habilidades adquiridas, atraso na fala, dificuldade no sono, baixa concentração, não fixar o olhar, comportamentos repetitivos, brincar não funcional, seletividade alimentar, baixo limiar de frustração, tempo de espera reduzido, entre outros; 3) aos 3 (três) anos, com o atraso na fala mantido e causando enorme preocupação, houve o diagnóstico de TEA; 4) após a última avaliação realizada em 03/02/2023, o médico assistente que acompanha a criança apresentou diagnóstico de TEA - Transtorno do Espectro Autista - CID 11-6A02 - nível 3 de suporte (autismo severo); 5) o profissional requisitou um tratamento terapêutico especializado multidisciplinar, em caráter de urgente, imediato e contínuo, baseado na ciência ABA, ciência que utiliza como princípios basilares os comportamentos do indivíduo e seu impacto na vida cotidiana, da convivência mais básica às interações mais complexas; 6) o plano de intervenção terapêutica consiste nas seguintes sessões: Analista do comportamento (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional certificado em ABA/Denver) – elaboração de plano terapêutico individualizado, avaliação 4 em 4 meses e supervisão 1x/semana com 1 hora cada, treinando o assistente terapêutico; Assistente terapêutico (AT) (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, formado ou em graduação) com curso de AT e formação em ABA - 5 dias na semana e 06h/dia em ambientes domiciliar, clínico e escolar; Terapia Ocupacional (integração sensorial e ABA) – 3x por semana; Fonoaudiologia (ABA/Denver) – 3x por semana; Psicologia (ABA) – 3x por semana; Psicopedagogia clínica (ABA) – 3x por semana; Fisioterapia com psicomotricidade (ABA) – 3x por semana; Terapia nutricional (espec. seletividade alimentar) – 1x por semana; Musicoterapia – 1x por semana; 7) em sua essência, a ciência ABA exige intervenções intensas, ininterruptas e multidisciplinares, sempre supervisionadas por um analista de comportamento que elabora o programa individualizado do paciente, sendo este aplicado por um assistente terapêutico em todos os ambientes naturais do autista; 8) após receber a requisição médica em fevereiro/2023, solicitou a autorização do plano de saúde ora promovido, não tendo sido autorizado o tratamento conforme laudo; 9) foram negadas analista de comportamento e assistente terapêutico, sob alegação de não constarem no rol da ANS, além de limitação abusiva de sessões para terapia nutricional (confundida com nutricionista) e musicoterapia; 10) até o ajuizamento da ação não faz o seu tratamento adequado e conforme solicitado pelo médico; 11) a situação narrada tmabém ocasionou danos de natureza extrapatrimonial. Ao final, requereu a concessão de tutela para que a promovida fosse compelida a autorizar imediatamente, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento multidisciplinar prescrito nos termos do laudo anexado aos autos. No mérito, pugnou pela procedência do pedido para ratificar a tutela, tornando-a definitiva, bem como para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos. Tutela parcialmente deferida no ID 70727239, para determinar que a promovida adotasse medidas necessárias no sentido de garantir a autora o custeio do tratamento com analista de comportamento ABA, conforme requerido no laudo médico constante no ID 70710306, que foi negado pelo plano de saúde no ID 70710307, bem como para determinar que a promovida não estabelecesse limite de sessões ao tratamento de terapia nutricional. A parte demandada interpôs agravo de instrumento, o qual foi dado provimento parcial para desobrigar o plano de saúde a proceder a contratação de assistente terapêutico, analista do comportamento e musicoterapia e demais profissionais que não sejam da área de saúde. A promovida apresentou contestação no ID 72615846, aduzindo, em suma, que: 1) a figura do Acompanhante, Assistente, Atendente ou Agente Terapêutico (ou congênere), cuja atividade é desempenhada em ambiente domiciliar, escolar e/ou social, na o era concedido e na o foi objeto da transação, em razão de não se tratar de prestação obrigatória pelo plano de saúde, seja por força do contrato, da lei e/ou do Rol da ANS, tratando-se de um Cuidador, indivíduo que não e profissional da área da saúde, o qual, tal como os pais; 2) não nega a prestação da assistência a seus beneficiários, à medida que esta disponibiliza completo tratamento multidisciplinar (psicólogo, com e sem a abordagem ABA, terapeuta ocupacional, e suas diversas técnicas, fonoaudiólogo, e suas diversas técnicas, em Clínicas com expertise em TEA; 3) o tratamento para o TEA envolve aspectos médicos e não médicos, ou seja, diz respeito aos âmbitos da saúde e da educação, de modo que parte e de responsabilidade da Operadora de Plano de Saúde, outra parte e do Estabelecimento Escolar e uma outra parte e dos Pais/Responsa veis, e, assim, de natureza eminentemente transdisciplinar ou interdisciplinar, onde cada uma precisa assumir seu o nus e parcela de (co)responsabilidade; 4) em nenhum momento, nega o tratamento com Psicologia em ABA ao beneficiário, a resistência esta, exclusivamente, no fornecimento do AT para acompanhamento em escola e em casa por se tratar de acompanhamento educacional, na o guardando relação direta/indireta com o tratamento de saúde do Autor e, por consequência, com o objeto totalmente diverso daquele assumido pelo contrato de assistência a saúde firmado entre as partes; 5) o psicólogo, o terapeuta ocupacional e o fonoaudiólogo, são profissionais da área da saúde e já são devidamente prestados pela promovida dentro da sua rede credenciada, ao passo que o AT é o único profissional que a operadora nunca contratou/credenciou, eis que não é profissional da saúde; 6) o tratamento de musicoterapia não esta previsto no rol da ANS e nem no contrato firmado; 7) o Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS e definido pela Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece em quais situações o procedimento requerido pelo beneficiário deve ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, bem como suas limitações; 8) a luz das Diretrizes de Utilização determinadas pela Agência Nacional de Saúde é obrigação da Operadora de Saúde fornecer aos seus beneficia rios que se enquadram nas condições supracitadas, no mínimo, 12 sessões para nutricionista por ano; 9) inexistência de danos morais. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido. Juntou documentos. A audiência conciliatória (termo no ID 73880346) restou infrutífera. Impugnação à contestação no ID 75692627. Parecer ministerial (ID 84638469) pelo acolhimento parcial do pedido autoral. A parte autora pugnou pela juntada de novos documentos (ID 78735902), já a parte demandada pugnou pela produção de prova pericial técnica (ID 77804951). Decisão saneadora no ID 89582699. Na oportunidade, foi indeferido o pedido de perícia técnica, ao passo que foram fixados os pontos controvertidos. A parte ré requereu a reconsideração da decisão de saneamento, no tocante ao indeferimento do pedido de produção de prova pericial (ID 91628454). Já a parte autora pugnou pelo indeferimento do pedido de reconsideração da decisão de saneamento (ID 100386676). Em decisão fundamentada (ID 101554378) foi indeferido o pedido de ajustes da decisão saneadora. É O RELATÓRIO. DECIDO. Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. 1. Da incidência do CDC O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. Dos tratamentos solicitados No caso dos autos, narra autora que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido indicado, pela profissional que lhe acompanha, o tratamento na clínica Neuroatividade, baseado em Análise do Comportamento Aplicada – ABA, no entanto, houve negativa do plano de saúde demandada, sob a justificativa que o tratamento não se encontra disciplinado no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos dispositivos contratuais, assim como teria que obedecer aos limites de sessões impostas no Anexo II, da Resolução 428/2017, que trata do Rol. Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento considerado experimental pela ré, a saber, tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA. Compulsando os autos, verifica-se que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo o Laudo Médico (ID 70710306), prescrito pelo médico Saulo de Serrano e Pires (CRM 5014 - PB | RQE: 3182), neuropediatra, diagnosticado que a promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID 11: 6A02), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA. Entretanto, segundo a parte autora, a promovida se nega a fornecer o tratamento com Analista de Comportamento, Supervisor e Assistente terapêutico (AT) e musicoterapia, bem como limitou as sessões para terapia nutricional, informando que o pedido de autorização para a disponibilização dos atendimentos acima indicados não foi aprovado, considerando que se trata de pedido não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme termo de justificativa (ID 70710307) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo. A referida decisão foi publicada em 03/08/2022, restando decidido que a operadora de saúde é responsável pelo custeio do tratamento pelo método ABA para pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a própria ANS já reconhece que a mencionada terapia consta do rol de saúde suplementar, referente às sessões de psicoterapia. Ademais, a limitação de procedimentos e tratamentos médicos, não pode servir como obstáculo para a autorização do tratamento prescrito à autora. Se o que acomete o segurado, tem tratamento que, de per si, possui cobertura contratual, como no caso, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance, sob pena de se negar a própria finalidade do contrato. Enfim, são abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas porque a exclusão deixa o segurado em situação de extrema desvantagem. Por fim, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica. Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado, sendo inadequada a interferência da seguradora. Assim, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento coberto pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - INDICAÇÃO DE HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - TUTELA ANTECIPADA - REQUISITOS - APLICAÇÃO DO CDC - CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA. O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. É inviável indeferir medida de urgência com fulcro em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, em razão da garantia constitucional do direito à vida. A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência de reabilitação pelos métodos requeridos. Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária à manutenção da vida e diminuição de riscos ao paciente, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, consideradas, sobretudo, as regras do CDC. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.008892-6/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/04/2017, publicação da súmula em 19/04/2017). Assim sendo, e havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito à menor e a sua imprescindibilidade para o regular desenvolvimento da criança, entende-se que não pode a operadora negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa, do CDC e do artigo 196 da CF. 2.1. Do analista de comportamento Quanto ao analista de comportamento, para que tenha a devida cobertura, tal atendimento deve ser prestado por profissional da área da saúde e em ambiente próprio. Ademais, verifica-se que a Resolução Normativa n.º 539, de 23 de junho de 2022, assim dispôs: "Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (...)." Assim, tem-se que passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados nos relatórios médicos elaborados pelos profissionais de saúde que acompanham o paciente em relação aos transtornos globais do desenvolvimento. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. AUTISMO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 DA ANS, QUE REGULAMENTOU A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DETERMINANDO O OFERECIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA. EMBORA DEVIDA A COBERTURA DAS TÉCNICAS OU MÉTODOS DETERMINADOS PELOS MÉDICOS ASSISTENTES ESTAS DEVEM SER PRESTADAS DENTRO DAS SESSÕES COM OS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADOS E EM AMBIENTE DE CONSULTÓRIO, AMBULATORIAL/HOSPITALAR. COBERTURA INDEVIDA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E ATENDIMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS. COBERTURA DE ANALISTA DE COMPORTAMENTO QUE É DEVIDA APENAS SE FOR REALIZADA POR PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE E EM AMBIENTE MÉDICO. A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DEVERÃO SER CUMPRIDAS PREFERENCIALMENTE NO ÂMBITO DA REDE PRESTADORA DA OPERADORA DE SAÚDE, SALVO NOS CASOS EM QUE DEMONSTRADA A INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CREDENCIADO, O QUE NÃO OCORRE NO CASO CONCRETO. A OBSERVÂNCIA DA COPARTICIPAÇÃO É DECORRÊNCIA LÓGICA DA PRESTAÇÃO DO ATENDIMENTO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA CONFORME DECAIMENTO DELINEADO NOS AUTOS. APELO DO AUTOR NÃO PROVIDO. APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível, Nº 50060300920218210021, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 26-10-2023) – Grifamos. Assim, deve ser mantida a tutela já deferida neste ponto. 2.2. Da musicoterapia Quanto à musicoterapia fugiria completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde, daí porque, mesmo integrando de alguma forma o tratamento global do menor, a ausência de previsão contratual desobriga o plano de saúde de seu cumprimento, neste particular. Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE.1. Ação de obrigação de fazer. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3. Não é possível a análise de tese alegada pela primeira vez nas razões do recurso especial, por se tratar de evidente inovação recursal. 4. Recurso especial não conhecido. DECISÃO (...) Caso dos autos em que, quanto à musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, a ANS já se manifestou expressamente acerca da ausência de dever de cobertura, no Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. (…) (REsp n. 2.057.670, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 15/01/2024.) Desta feita, como já mencionado na decisão da tutela deferida, não há como deferir tal tratamento. 2.3. Do Atendente Terapêutico (AT) Em que pese entendimento anterior, compulsando-se os autos, observa-se que a parte autora não logrou êxito em demonstrar a probabilidade do seu direito, no que diz respeito ao custeio das despesas de atendimento terapêutico, considerando que não se trata de serviço inerente à área fim da demandada, de modo que entendo que o plano promovido não é obrigado a cobrir todo e qualquer tratamento prescrito pelo médico assistente, quando não demonstrada a ligação com suas coberturas de assistência médica, em clara atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça da Paraíba: A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes. Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC). Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. RECURSO ADESIVO. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO COM CUSTEIO DE EDUCADOR FÍSICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO. Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente. Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJ-PB - AC: 08080603420208150001, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) (Grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E MUSICOTERAPIA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. — Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. — O mesmo entendimento deve ser aplicado para as sessões de musicoterapia, que não se enquadra no rol de serviços médicos, de modo que não é obrigação do plano de saúde em custeá-lo. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos antes identificados. ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao recurso. (0809090-10.2020.8.15.0000, Rel. Des. Saulo Henriques de Sá e Benevides, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 22/02/2021) (Grifei) Nesse sentido: TUTELA PROVISÓRIA. Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista. Método ABA. Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente. Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ. Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor. Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral. Exclusão apenas da cobertura de atendente terapêutica. Acompanhamento terapêutico extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais. Custeio não previsto no contrato e estranho ao contrato de plano de saúde, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual. Recurso provido em parte. (TJ-SP - AI: 20814563520238260000 Guarulhos, Data de Julgamento: 24/05/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2023) (Grifei) Assim, não há como deferir tal tratamento. 3. Limitação de sessões de nutricionista Quanto ao custeio de sessões além do limite previsto no Rol da ANS, convém destacar que a própria ANS deliberou que beneficiários de planos de saúde, portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País, passaram a ter direito a número ilimitado de sessões para o tratamento de autismo, no âmbito da Resolução nº 469, de 9 de julho de 2021. Além disso, a cobertura de consultas ou sessões com nutricionista está expressamente prevista como obrigatória pelo art. 18, caput, III, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, o que afasta o argumento da falta de previsão no rol da ANS. Com efeito, este é atual entendimento do STJ: "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, [...], que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.' 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) Inexiste, portanto, motivos para que sejam limitados os números de sessões dos procedimentos deferidos. 4. Do dano moral Ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral. Muito, embora desgastante a situação vivenciada, entendo que a parte autora não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual. Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a seguradora, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa. Neste sentido, em aplicação análoga: APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUTISMO. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA DEVIDA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA EM RELAÇÃO À PARTE DOS TRATAMENTOS. REDUÇÃO DO PERCENTUAL PREVISTO NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. (...). Outrossim, tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela cf/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A situação retratada corresponde a mero aborrecimento decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço que deve ser visto como um problema que não fugiu à regularidade das circunstâncias que perfazem o caso, inexistindo excepcionalidade — cuja comprovação era incumbência da parte autora, nos termos do artigo 373, inciso i, do código de processo civil — para justificar a reparação moral. Honorários sucumbenciais devidos pela parte ré aos procuradores da parte autora majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do código de processo civil. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA, POR MAIORIA, NA PARTE CONHECIDA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO MÉDIO DA RELATORA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR JORGE LUIZ LOPES DO CANTO, O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. (Apelação Cível, Nº 70084947779, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 08-10-2021). Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais. DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para determinar que a promovida garanta o tratamento indicado no atestado médico de ID 70710306, excetuando-se os tratamentos de Musicoterapia e Atendente Terapêutico (AT), sem limitação de sessões de nutricionista. Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora. Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD. P.I.R. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito

25/03/2025, 00:00

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Conclusão (para despacho)

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Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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