Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: CLEIDE DOMINGOS DA CRUZ
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Obrigação de Fazer / Não Fazer] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0811560-49.2025.8.15.2001
Vistos, etc. A Autora alega ser beneficiária de plano de saúde mantido com a Requerida há mais de 15 anos. Relata histórico de saúde complexo iniciado em 2017, com cirurgia para remoção de Neurinoma do Acústico, que resultou em paralisia facial direita (comprometimento axonal do nervo facial). Aduz que, em abril de 2022, submeteu-se a uma segunda cirurgia de caráter reparador em rede particular no Rio de Janeiro (Faciale), custeando o valor de R$ 13.000,00, cujo reembolso foi negado administrativamente (ID 108691077) Atualmente, sustenta a necessidade imperiosa de uma terceira cirurgia reparadora (osteoplastia mandibular bilateral e basilar do mento), conforme laudo médico (ID 108691091), para correção de assimetria facial severa e anomalia dento-facial funcional que prejudicam a fala e a alimentação. Informa que a Requerida negou a autorização para o procedimento agendado para março de 2025. Pleiteia a condenação da ré na obrigação de fazer (custeio do novo procedimento), o reembolso atualizado da cirurgia de 2022 (R$ 18.685,65) e indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Devidamente citada, a Requerida apresentou contestação alegando, em síntese, a ausência de cobertura contratual para procedimentos de natureza estética e a legalidade da negativa de reembolso ante a utilização de rede não credenciada por livre escolha da beneficiária, sem comprovação de urgência ou inexistência de rede apta na área de abrangência. As partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas. Os autos foram redistribuídos a este Núcleo de Justiça 4.0. Os autos foram redistribuídos para este Núcleo de Justiça 4.0 e vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Do julgamento antecipado do mérito O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que as partes dispensaram a produção de outras provas e a matéria, embora de fato e de direito, encontra-se suficientemente instruída pela prova documental. Das preliminares A Requerida arguiu a preliminar de falta de interesse de agir quanto ao pedido de obrigação de fazer. Compulsando os autos, verifico que assiste razão à operadora. O comprovante de negativa acostado pela autora data de 2023 (ID 108691090), não havendo demonstração de solicitação administrativa contemporânea ao agendamento cirúrgico noticiado para 2025. A parte ré, ainda, demonstrou que não houve protocolo administrativo recente para o procedimento específico. Embora se reconheça o complexo quadro de saúde da requerente, a ausência de prévia provocação administrativa e de resistência atual da operadora antes da judicialização configura a carência de ação por falta de interesse processual (binômio necessidade-utilidade). Assim, acolho a preliminar para o pedido de obrigação de fazer. Quanto à preliminar de revogação da justiça gratuita, não acolho o pleito. A Requerida não trouxe aos autos elementos concretos capazes de elidir a presunção de hipossuficiência da autora ou comprovar alteração em sua capacidade financeira que justifique a cassação do benefício. Do reembolso das despesas No mérito, quanto ao pedido de reembolso de R$ 18.685,65 relativo à cirurgia realizada em 2022, o pleito deve ser indeferido. Depreende-se dos autos a existência de declaração assinada pela beneficiária optando por rede não credenciada. Não restou comprovada a negativa de atendimento por parte da operadora à época, tampouco a inexistência de médico ou estabelecimento apto na rede credenciada. Conforme resolução normativa da ANS nº 566/2022, a prerrogativa de escolha de prestadores de serviço reside primeiramente na operadora, que deve disponibilizar a rede credenciada necessária para a execução do tratamento coberto. O direito de escolha do médico assistente particular só deve implicar o reembolso integral quando restar comprovada a ineficácia, inexistência ou indisponibilidade da rede credenciada em fornecer o tratamento integralmente necessário. Isso porque, o sistema de reembolso é medida excepcional vinculada à urgência/emergência ou impossibilidade de atendimento na rede, o que não ficou comprovado no caso sub examine, já que a parte ré apresentou documento que atesta a livre escolha da paciente por profissionais particulares fora da área de abrangência contratual. Da indenização por danos morais Ainda, a Autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em realizar o reembolso. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, em consequência do reconhecimento da ausência de pretensão resistida quanto ao procedimento futuro e da legalidade da ausência de reembolso quanto ao passado, não se vislumbra conduta ilícita por parte da Requerida capaz de ensejar reparação extrapatrimonial. O indeferimento do pedido de danos morais é medida que se impõe, visto que não houve comprovação de lesão aos direitos da personalidade da autora. DISPOSITIVO Ante o exposto e em conformidade com os fundamentos jurídicos exarados ACOLHO A PRELIMINAR de falta de interesse de agir quanto ao pedido de obrigação de fazer (custeio da cirurgia futura) e, por conseguinte, JULGO EXTINTO O PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO neste ponto, nos termos do art. 485, VI, do CPC. Quanto aos demais pedidos, JULGO IMPROCEDENTES o pleito de reembolso de despesas materiais e o pedido de indenização por danos morais, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno os promoventes em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14) e nas custas processuais, se houver. Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito