Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: NILMA MARIA UCHOA DE MEDEIROS
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0864889-10.2024.8.15.2001
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada por NILMA MARIA UCHOA DE MEDEIROS, brasileira, aposentada, casada, neste ato representada por seu curador VENEZO LISARB UCHOA DE MEDEIROS, em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, todos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora, em sua petição inicial (ID 101687221), que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo portadora de Doença de Alzheimer em grau moderado desde o ano de 2018. Afirma que seu quadro de saúde se agravou, resultando na perda da capacidade de se alimentar, o que ensejou sua internação de urgência no Hospital Nossa Senhora das Neves em 16 de setembro de 2024, onde foi submetida a procedimento de gastrostomia para nutrição enteral. Aduz que, para obter alta hospitalar, foi-lhe prescrito, por meio de laudo médico (ID 101687234), a necessidade de cuidados domiciliares contínuos, incluindo o fornecimento mensal de nutrição enteral por gastrostomia e o uso de uma cama hospitalar. No entanto, ao solicitar a cobertura à promovida, teve o pedido negado para os referidos itens (ID 101687235), sob a justificativa de não constarem no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustenta não possuir condições financeiras para arcar com os custos do tratamento, que giram em torno de R$ 1.400,00 (um mil e quatrocentos reais) mensais para a nutrição e entre R$ 3.000,00 (três mil reais) e R$ 9.000,00 (nove mil reais) para a aquisição da cama hospitalar, conforme orçamentos colacionados (IDs 101687951, 101687248, 101687246, 101687241, 101687952).
Diante do exposto, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para que a ré fosse compelida a fornecer a nutrição enteral e a cama hospitalar, e, ao final, a confirmação da medida, além da condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em decisão interlocutória (ID 101704122), este Juízo deferiu a tutela de urgência para determinar que a promovida, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizasse o tratamento prescrito e fornecesse a cama hospitalar, sob pena de multa diária. A ré foi devidamente intimada (ID 102447977) e informou o cumprimento da medida (ID 102735647). Posteriormente, a parte autora noticiou nova internação em 14 de novembro de 2024, em decorrência do agravamento de seu estado de saúde, e formulou novo pedido de tutela de urgência (ID 104363679), desta vez para que a ré fosse compelida a custear serviço de home care com acompanhamento de técnico de enfermagem por 24 horas diárias, essencial para a aspiração de vias aéreas, conforme novo laudo médico (ID 104363680). Este pleito também foi deferido por este Juízo (ID 104921152), com a devida comprovação de cumprimento pela ré (ID 105302649). Regularmente citada, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE apresentou contestação (ID 103153033), argumentando, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por ser uma entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ), a ausência de negativa indevida, e a legalidade de sua conduta, pautada na ausência de cobertura obrigatória para o serviço de home care, nutrição enteral e cama hospitalar no rol da ANS, conforme RN nº 465/2021. Sustentou, ainda, que a autora não preenche os critérios para o programa de Internação Domiciliar (ID), segundo a tabela NEAD, mas apenas para o Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC), que já lhe era ofertado. Por fim, pugnou pela improcedência do pedido de danos morais. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 104361598), rechaçando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial. A ré interpôs Agravo de Instrumento (ID 104611739) contra a primeira decisão liminar, ao qual foi negado provimento pela 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 31565208, dos autos do recurso), mantendo a decisão agravada. Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 106536579), enquanto a parte ré requereu a produção de prova pericial (ID 106547578), que foi indeferida por este Juízo (ID 106695727). Contra esta decisão, a ré opôs Embargos de Declaração (ID 109335900), os quais foram rejeitados (ID 111022785). Com vista dos autos, o Ministério Público ofertou parecer pela procedência dos pedidos autorais (ID 124843418). O feito foi redistribuído para o Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 126272950). É o que importa relatar. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DO MÉRITO A questão central reside na obrigatoriedade de custeio do tratamento domiciliar (home care), que, no caso da autora, abrange nutrição enteral, cama hospitalar e assistência de enfermagem 24 horas, em decorrência de seu quadro clínico de Alzheimer avançado, com severa disfagia e dependência total para atividades da vida diária. A parte ré fundamenta sua recusa na ausência de previsão de tais itens no rol de procedimentos da ANS e em suas normativas internas, como o MPP/NTE - 006/2015 (ID 103153048), que diferencia o Programa de Gerenciamento de Casos (PGC) da Internação Domiciliar (ID). Alega, ainda, com base em tabelas de avaliação como a NEAD, que a autora não preencheria os critérios para a internação domiciliar de alta complexidade. Contudo, tais argumentos não merecem prosperar. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que a internação domiciliar (home care) representa um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Assim, a cláusula contratual que exclui ou limita essa modalidade de assistência é considerada abusiva, por restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de saúde. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2615077 SP 2024/0045542-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2024) Nesse sentido, a jurisprudência do STJ estabelece alguns pontos fundamentais: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ. 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). Precedentes. 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1537301 RJ 2015/0048901-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/08/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/10/2015) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes (REsp 2017759/MS, 3ª Turma, DJe 16/02/2023). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2477129 SP 2023/0371165-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/04/2024) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) Portanto, o Tribunal da Cidadania elenca requisitos que devem ser observados para a concessão da internação domiciliar em substituição à internação hospitalar: 1. Condições estruturais da residência; 2. Real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; 3. Indicação do médico assistente; 4. Solicitação da família; 5. Concordância do paciente; e 6. não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. No mesmo sentido, é o entendimento do Tribunal de Justiça da Paraíba: AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIMINAR DETERMINANDO A DISPONIBILIZAÇÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE DIÁRIOS, CONTÍNUOS E DE QUALIDADE. AUSÊNCIA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA AGRAVANTE E POSSIBILIDADE DE OCORRÊNCIA DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. DESPROVIMENTO DA IRRESIGNAÇÃO INSTRUMENTAL. - O sistema home care (serviços de saúde domiciliar), acompanha a atual tendência de desospitalização, constituindo uma estratégia para diminuir os riscos da concentração da infecção infra-hospitalar e possibilita a otimização dos leitos dos hospitais, além de proporcionar um melhor atendimento às necessidades terapêuticas do paciente, integrando a promoção da saúde com fatores ambientais, psicossociais, econômicos e culturais que afetam o bem-estar da pessoa e da família. - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE FECHADA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. HOME CARE. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA VEDANDO O TRATAMENTO. QUEBRA DA PACTA SUNT SERVANDA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL OCORRENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CARÁTER PEDAGÓGICO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO. - O STJ possui entendimento no sentido da inaplicabilidade do CDC às relações jurídicas travadas entre os planos de saúde organizados no sistema fechado de autogestão e seus associados. - Analisando o Regulamento do Plano de Saúde, não se observando de modo expresso e em linguagem simples e clara, a exclusão da cobertura do tratamento domiciliar – home care, deve-se privilegiar o princípio da pacta sunt servanda, que passa a dever maior deferência ao que foi ajustado livremente pelas partes, e as regras que regem o direito privado em sua essência. Portanto, é abusiva a exclusão ou limitação no tempo do tratamento home care prescrito por médicos. - De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. ( 0016970-10.2014.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 10/12/2020) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-PB - AI: 08181795220238150000, Relator: Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível) Em se tratando de internação domiciliar, importante destacar que a operadora de plano de saúde deve observar o disposto no art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e consequentemente, às exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998: Resolução Normativa 465/2021 Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Lei n.º 9.656/1998 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) II - quando incluir internação hospitalar: c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) No caso em apreço, a necessidade e a eficácia do tratamento domiciliar estão robustamente comprovadas pelos laudos médicos (IDs 101687234 e 104363680). Os relatórios atestam a gravidade do quadro da autora – idosa, portadora de Alzheimer, acamada, com disfagia grave e risco de broncoaspiração –, indicando de forma inequívoca a imprescindibilidade da nutrição enteral, da cama hospitalar para prevenção de úlceras de pressão e, posteriormente, da assistência de enfermagem 24 horas para aspiração de vias aéreas e cuidados contínuos. Tais prescrições não são uma questão de comodidade, mas sim de sobrevivência e dignidade para a paciente. Ainda, quanto ao fornecimento da nutrição enteral, eis o entendimento jurisprudencial: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. Pleito de fornecimento da dieta enteral prescrita ao paciente. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Cobertura do tratamento domiciliar inclui a disponibilização dos insumos necessários. Dieta enteral via gastrostomia. Alimentação que apresenta, portanto, natureza específica médica. Negativa abusiva. Precedentes desta E. Corte. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10002045820218260562 SP 1000204-58.2021.8.26.0562, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 17/02/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2022) DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL. RECURSOS DESPROVIDO E PROVIDO. I. Caso em exame Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pela beneficiária contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de tratamento domiciliar (home care) e dieta enteral, mas indeferindo pedido de danos morais. II. Questões em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a operadora de saúde deve fornecer o tratamento domiciliar (home care) e a dieta enteral prescritos; e (ii) saber se a negativa de cobertura enseja danos morais. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS é referência básica para cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativo, conforme Lei nº 14.454/2022. 4. A recusa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico, quando essencial à saúde do beneficiário, é abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde. 5. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja danos morais in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso da beneficiária parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, sendo referência básica para cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) e dieta enteral prescritos por médico, quando essenciais à saúde do beneficiário. 3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico enseja danos morais in re ipsa." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CDC. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1681104/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12/04/2021. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, EM CONHECER DOS RECURSOS E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data constante no sistema. JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02008596120228060117 Maracanaú, Relator.: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2024) Assim, à luz da legislação aplicável e do entendimento jurisprudencial, podemos concluir que a prescrição do tratamento por parte do médico assistente é o principal requisito para a concessão do tratamento home care em substituição à internação hospitalar, e, uma vez indicado, a cobertura deve ser integral, abrangendo todos os insumos, nutrição enteral, equipamentos e equipe multidisciplinar necessários para garantir a efetiva assistência ao paciente, nos mesmos moldes do que seria oferecido em ambiente hospitalar, sendo o custo do atendimento domiciliar limitado ao custo diário deste paciente em um hospital. DOS DANOS MORAIS No que tange ao pleito indenizatório, observa-se que as liminares deferidas garantiram prontamente o direito pleiteado, assegurando a continuidade do tratamento e minimizando os riscos à saúde da beneficiária. A recusa, embora reconhecida como ilegal à luz do amparo constitucional e legal do direito à saúde, ocorreu em um contexto de interpretação controvertida da norma administrativa vigente à época dos fatos. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023 Portanto, não vislumbrando agravamento excepcional da condição psíquica ou física decorrente exclusivamente da mora inicial — prontamente sanada pela intervenção judicial —, o pedido de danos morais não merece acolhimento. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e com fulcro no parecer ministerial (ID 124843418), JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da causa nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR as decisões liminares proferidas nos IDs 101704122 e 104921152, tornando definitivas as obrigações nelas impostas; b) CONDENAR a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma contínua e integral, enquanto houver prescrição médica, o tratamento em regime domiciliar (home care) para a autora, NILMA MARIA UCHOA DE MEDEIROS, nos exatos termos das prescrições médicas colacionadas aos autos, incluindo, mas não se limitando a: 1. Fornecimento mensal de nutrição enteral por gastrostomia e insumos correlatos; 2. Disponibilização de cama hospitalar adequada; 3. Serviço de assistência de enfermagem por 24 (vinte e quatro) horas diárias, para a realização de todos os cuidados necessários, incluindo aspiração de vias aéreas. c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor da condenação, ou proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito