Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: R. G. D. A.REPRESENTANTE: CLAUDIANE ALMEIDA DA SILVA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0855808-03.2025.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por R. G. D. A., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora CLAUDIANE ALMEIDA DA SILVA, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados nos autos. A parte autora, em sua petição inicial [ID 123499025], narra ser beneficiária do plano de saúde "Viva Saúde Básico" ofertado pela ré e ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 6A02), necessitando de tratamento contínuo com equipe multidisciplinar. Afirma que, após iniciar as terapias, a operadora passou a realizar cobranças a título de coparticipação em valores que considera excessivos, elevando a mensalidade de seu patamar original para cifras que inviabilizaram o pagamento. Em consequência da inadimplência, alega que o plano foi cancelado unilateralmente e sem notificação prévia válida, interrompendo tratamento essencial. Informa ter buscado a reativação administrativamente, inclusive via reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sem sucesso prático. Requereu, em sede de tutela de urgência, o restabelecimento imediato do plano de saúde, a cobertura ilimitada das terapias prescritas e a vedação à cobrança de coparticipação. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, bem como pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para o menor e R$ 10.000,00 (dez mil reais) para sua genitora. O benefício da gratuidade judiciária foi deferido [ID 125113319]. O pedido de tutela de urgência, contudo, foi inicialmente indeferido por este juízo, conforme decisão de ID 128035409, que considerou a probabilidade do direito enfraquecida pela confissão de inadimplência e o perigo de dano afastado por uma comunicação da ré à ANS que informava a reativação do plano. A parte autora apresentou pedido de reconsideração [ID 131179534], trazendo novos elementos que indicavam a inoperância do plano na prática. Devidamente citada, a ré apresentou contestação [ID 131846357], na qual arguiu, em preliminar, a necessidade de revogação da justiça gratuita e a ilegitimidade ativa da genitora para pleitear indenização em nome próprio. No mérito, defendeu a legalidade da cláusula de coparticipação, a regularidade do cancelamento do contrato em razão da inadimplência confessa da parte autora, a qual teria sido devidamente notificada, e a inexistência de ato ilícito a ensejar condenação por danos morais. A parte autora apresentou réplica [ID 154719507], rebatendo os argumentos da defesa e reforçando a tese de abusividade da coparticipação e irregularidade do cancelamento. Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, ambas as partes manifestaram desinteresse em dilação probatória, requerendo o julgamento antecipado da lide [IDs 155351834 e 155404312]. O Ministério Público, em seu parecer [ID 156278179], opinou pela rejeição da preliminar de impugnação à gratuidade, pelo acolhimento da preliminar de ilegitimidade da genitora, e, no mérito, pela procedência parcial dos pedidos, para declarar a abusividade da coparticipação, determinar o restabelecimento do contrato e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do menor. Os autos vieram conclusos para sentença. É o breve relatório. Decido. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos relevantes para a solução da lide encontram-se suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. Da preliminar de impugnação à justiça gratuita A ré impugna o benefício da gratuidade de justiça concedido à parte autora, alegando que não foi comprovada a hipossuficiência financeira. A preliminar não merece acolhimento. A concessão do benefício [ID 125113319] baseou-se na declaração de hipossuficiência, que goza de presunção relativa de veracidade, conforme o art. 99, § 3º, do CPC. A parte ré, por sua vez, não apresentou qualquer prova concreta capaz de afastar tal presunção. A mera alegação de que o genitor do autor exerce atividade remunerada, sem a demonstração de sua renda ou da capacidade efetiva do núcleo familiar para arcar com as despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento, é insuficiente para revogar o benefício. Dessa forma, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade de justiça deferida à parte autora. Da ilegitimidade da genitora para pleitear indenização por danos morais A ré e o Ministério Público apontaram a ilegitimidade da genitora, Sra. Claudiane Almeida da Silva, para pleitear, em nome próprio, indenização por danos morais. Com efeito, a análise do polo ativo da demanda revela que a ação foi ajuizada exclusivamente pelo menor R. G. D. A., sendo sua genitora apenas sua representante legal, suprindo sua incapacidade processual. Ela não figura como parte na relação jurídica processual em nome próprio, mas em nome do representado. O ordenamento jurídico, em seu artigo 18, do Código de Processo Civil, é claro ao dispor que "ninguém poderá pleitear direito alheio em nome próprio, salvo quando autorizado pelo ordenamento jurídico". A representante legal, ao atuar no processo, defende os interesses do representado. Se pretendesse buscar reparação por dano reflexo (por ricochete), deveria ter ingressado na lide como litisconsorte ativa, o que não ocorreu. Sendo assim, o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor de Claudiane Almeida da Silva carece de legitimidade ativa ad causam.
Ante o exposto, acolho a preliminar de ilegitimidade ativa e, com fundamento no art. 485, VI, do Código de Processo Civil, julgo extinto o processo, sem resolução do mérito, no que tange ao pedido de indenização por danos morais formulado em favor de Claudiane Almeida da Silva. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da cobrança de coparticipação e manutenção do plano O ponto central da controvérsia reside em definir se a cobrança de coparticipação, na forma como foi aplicada pela ré, configurou prática abusiva e se a subsequente rescisão do contrato por inadimplência foi legítima. A legislação de regência (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII) permite a previsão de cláusulas de coparticipação em contratos de plano de saúde como mecanismo de regulação e moderação do uso. O contrato firmado entre as partes [ID 123499036], em sua Cláusula 9.11, de fato estabelece percentuais de coparticipação de 20% para consultas e 30% para exames e terapias. Contudo, a legalidade abstrata da cláusula não confere à operadora um direito irrestrito de cobrança. A aplicação concreta desse mecanismo deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, não pode constituir uma barreira financeira que inviabilize o próprio objeto do contrato: a assistência à saúde. No caso dos autos, a parte autora demonstrou de forma contundente a desproporcionalidade da cobrança. A mensalidade do plano, em março de 2024, era de R$ 193,69 [ID 123500861]. Todavia, as faturas subsequentes, que incluíam a coparticipação pelas terapias contínuas do menor, atingiram valores como R$ 1.110,00 e R$ 971,52 [ID 123500862], montantes que superam em mais de 500% o valor da contraprestação mensal. Tal prática desvirtua a finalidade do instituto da coparticipação, que é de moderação, e a transforma em um fator de restrição severa ao acesso aos serviços, o que é vedado pela regulamentação do setor e pela jurisprudência. O tratamento para Transtorno do Espectro Autista é, por natureza, contínuo e de alta frequência, e a aplicação irrestrita de percentuais sobre cada sessão de terapia gera um efeito cumulativo que pode se tornar financeiramente insustentável para o consumidor, como de fato ocorreu. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a matéria, consolidou o entendimento de que, para proteger a dignidade do usuário e evitar que a coparticipação se torne um impedimento ao tratamento, sua cobrança mensal deve ser limitada a um patamar razoável, estabelecendo o valor da própria mensalidade como um parâmetro adequado. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. (...) 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2023) Ainda, o STJ entende que para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, pode-se aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". (AgInt no REsp 1.870.789/SP, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe 24/5/2021). A cobrança de valores de coparticipação que multiplicam diversas vezes o valor da mensalidade, como verificado, é manifestamente abusiva. A inadimplência da parte autora, portanto, não pode ser vista como um ato de simples desídia, mas como uma consequência direta da onerosidade excessiva imposta ilicitamente pela própria ré. Nesse cenário, a rescisão do contrato, fundamentada em uma inadimplência provocada pela conduta abusiva da operadora, revela-se ilegítima. A parte ré não pode se beneficiar da própria torpeza (nemo auditur propriam turpitudinem allegans), cancelando o contrato com base em uma mora para a qual concorreu decisivamente ao impor encargos desproporcionais. Portanto, a rescisão unilateral promovida pela ré é nula, devendo o contrato ser restabelecido, e os débitos oriundos da coparticipação devem ser recalculados, observando-se o limite do valor da mensalidade para cada competência. Danos morais Ainda, a parte autora pleiteia a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do menor, em razão dos transtornos decorrentes da cobrança abusiva e da consequente interrupção de seu tratamento essencial. A conduta da operadora, no caso concreto, ultrapassou os limites do mero inadimplemento ou da simples divergência na interpretação contratual. Ao impor cobranças de coparticipação em valores manifestamente desproporcionais, a ré deu causa direta à inadimplência que, posteriormente, utilizou como pretexto para rescindir o contrato de forma ilegítima. Essa sequência de atos resultou na interrupção abrupta de um tratamento multidisciplinar contínuo, prescrito para uma criança com Transtorno do Espectro Autista. A negativa de cobertura, materializada pelo cancelamento do plano e pela inoperância do sistema mesmo após comunicação à ANS, privou o menor de terapias indispensáveis para o seu desenvolvimento neuropsicomotor, expondo-o a um risco concreto de regressão e prejuízos de difícil reparação, conforme atestam os laudos médicos. A situação vivenciada pela família, forçada a buscar atendimento no Sistema Único de Saúde e a lidar com a incerteza e a angústia da descontinuidade da assistência, configura ofensa à dignidade do menor, que tem direito à proteção integral e prioritária à saúde. O dano moral, em tais casos, é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria gravidade do fato e da violação de um direito fundamental. Considerando a conduta ilícita da ré, a vulnerabilidade do autor, a essencialidade do tratamento interrompido e o caráter pedagógico-punitivo da medida, entendo ser razoável e proporcional a fixação de indenização por danos morais. Dessa forma, fixo a indenização em R$ 7.000,00 (sete mil reais), valor que se mostra adequado para compensar o abalo sofrido, sem gerar enriquecimento ilícito, e para desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela operadora. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por R. G. D. A., para, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC: i. DECLARAR a nulidade do ato de cancelamento do contrato de plano de saúde do menor e DETERMINAR o seu restabelecimento, nas mesmas condições de cobertura anteriormente vigentes; ii. DECLARAR a abusividade da cobrança de coparticipação em valor mensal acumulado superior ao da contraprestação do plano e, por conseguinte, DETERMINAR que a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, limite a cobrança mensal total de coparticipação, referente aos procedimentos realizados pelo autor, ao valor vigente de sua mensalidade individual; iii. DECLARAR a inexigibilidade dos valores cobrados a título de coparticipação que, em cada mês de competência, tenham ultrapassado o valor da mensalidade do autor. Eventual saldo devedor deverá ser recalculado pela ré, observando o referido limite; iv. CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a pagar ao autor R. G. D. A., a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais). PARA DANOS MORAIS: correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somente juros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. Condeno o promovido nas custas, se houver e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito