Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AUTOR: THAIZA ELVIRA CAMPOS AYRES
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
AGRAVANTE: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO: Hermano Gadelha de Sá
AGRAVADO: Leane Sena da Silva ADVOGADO: Vitória Castro Oliveira de Assis Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, com fundamento no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ, deu provimento à apelação da parte autora para condenar a Unimed ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura de cirurgia plástica em paciente submetida à cirurgia bariátrica. A agravante sustenta que a intervenção solicitada teria caráter meramente estético, o que afastaria a obrigação contratual de cobertura, bem como a responsabilização por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura de cirurgia plástica em paciente pós-bariátrica, sob alegação de caráter estético, configura ilícito contratual e enseja dano moral; (ii) verificar se houve abuso da operadora ao não submeter o caso à junta médica, conforme previsto no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no Tema Repetitivo nº 1.069, estabelece que a cirurgia plástica de natureza reparadora ou funcional, indicada por médico assistente a paciente pós-bariátrico, integra o tratamento da obesidade mórbida e, portanto, deve ser coberta pelo plano de saúde. Em casos de dúvida quanto ao caráter funcional ou estético da cirurgia, a operadora pode formar junta médica, às suas expensas, para dirimir a divergência técnico-assistencial, o que não ocorreu na hipótese dos autos. A ausência de comprovação de dúvidas justificadas quanto à indicação médica e a negativa injustificada de cobertura configuram ilícito contratual e ensejam reparação por danos morais. A fixação de indenização por danos morais mostra-se adequada diante da violação aos direitos da personalidade da paciente e da frustração de legítima expectativa quanto à continuidade do tratamento pós-cirúrgico. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica de natureza reparadora ou funcional indicada a paciente pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida. A negativa de cobertura sem formação de junta médica, quando cabível, e sem justificativa plausível, configura ilícito contratual. A recusa indevida ao tratamento médico indicado enseja reparação por danos morais ao beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e VI; CF/1988, art. 5º, V e X. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.733.013/SP (Tema Repetitivo nº 1.069), Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 23.10.2019. (0855768-89.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 03/06/2025) No caso específico, a Nota Técnica do NatJus (ID notaTecnica-463561) analisou individualmente os pedidos e concluiu de forma favorável aos procedimentos de natureza reparadora: 1. Dermolipectomias (Abdominal, Braquial, Crural e de Flancos): O NatJus manifestou-se favoravelmente, reconhecendo que estas cirurgias visam tratar o excesso cutâneo, prevenir infecções (dermatites de dobra) e restaurar a mobilidade. Tais procedimentos possuem evidência científica robusta de benefício funcional e estão incorporados ao rol da ANS. 2. Correção de Diástase dos Retos Abdominais: Também recebeu parecer favorável, uma vez que a correção da musculatura abdominal é essencial para a reabilitação funcional da parede abdominal após grande perda ponderal. 3. Mastoplastia/Reconstrução Mamária: O NatJus reconhece a hipomastia e a ptose como sequelas do emagrecimento, mas há necessidade de maior dilação sobre o uso de próteses, mantendo-se o caráter reparador da retirada do excesso de pele. 4. Lipoaspiração, Lipoenxertia e Tecnologia Renuvion: O parecer técnico é cauteloso quanto a estes itens, por possuírem componentes que podem ser interpretados como de refinamento estético, carecendo de comprovação de indispensabilidade funcional imediata neste momento processual. Portanto, resta claro que os procedimentos de dermolipectomia e correção de diástase não são meramente estéticos. São cirurgias destinadas a reconstruir parte do organismo e prevenir males à saúde física e mental, agravada, no caso da autora, pelo diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), que intensifica a sobrecarga sensorial e o sofrimento emocional diante das deformidades corporais. DISPOSITIVO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805889-11.2026.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência e Evidência, ajuizada por THAIZA ELVIRA SILVA AYRES em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos. A autora requer, em sede liminar, que a ré seja obrigada a autorizar e custear integralmente diversos procedimentos cirúrgicos reparadores após cirurgia bariátrica, conforme prescrição médica (ID 132129771). Alega que a perda de 49 kg resultou em excesso de pele, causando sofrimento físico e psíquico, agravado por seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A ré apresentou manifestação prévia (ID 136687723), sustentando a natureza estética dos procedimentos e a ausência de urgência. O NatJus emitiu Nota Técnica com parecer favorável parcial. É o relatório. Decido. DA TUTELA DE EVIDÊNCIA O artigo 311, inciso II, do Código de Processo Civil estabelece que a tutela da evidência será concedida, independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, quando as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante. Da Probabilidade do Direito Analisando as provas dos autos, verifico que a autora apresentou documentação robusta que comprova o "ciclo da obesidade": diagnóstico anterior de obesidade mórbida, realização de cirurgia bariátrica em 2018 e estabilização de peso com perda de 49 kg. O laudo do cirurgião plástico (ID 132129771) e o laudo psicológico (ID 132129774) confirmam que o excesso de pele gera complicações funcionais, como dermatites e limitações de movimento, além de sofrimento emocional relevante. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que a cirurgia plástica reparadora é etapa fundamental do tratamento da obesidade mórbida. Nesse sentido, a tese fixada no Tema Repetitivo 1.069 do STJ estabelece: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica..." Inserido nesse entendimento, eis a jurisprudência do TJPB: Poder JudiciárioTribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos ACÓRDÃO AGRAVO INTERNO Nº 0855768-89.2023.8.15.2001
Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE EVIDÊNCIA, com base no art. 311, II, do CPC e no Tema 1.069 do STJ, para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 30 (trinta) dias, os seguintes procedimentos de caráter comprovadamente reparador: 1. Dermolipectomia abdominal; 2. Dermolipectomia braquial; 3. Dermolipectomia crural (coxas); 4. Dermolipectomia de flancos e pubiana; 5. Correção de diástase dos retos abdominais. Os materiais e insumos básicos necessários para estas cirurgias específicas (como malhas compressivas, medicamentos pós-operatórios e sessões de fisioterapia/drenagem linfática pós-operatória) também devem ser cobertos. Ficam indeferidos, por ora, a colocação de próteses mamárias, a lipoaspiração/lipoenxertia e a tecnologia Renuvion, cujas naturezas e necessidade funcional serão analisadas após a instrução. O descumprimento implicará multa diária de R$500 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além do bloqueio de ativos financeiros do demandado no valor necessário à realização do tratamento, sem prejuízo das demais medidas legais cabíveis, a fim de assegurar a máxima efetividade desta decisão. Considerando a necessidade de adequação do rito processual às peculiaridades do conflito, bem como em observância ao princípio da duração razoável do processo, deixo, por ora, de designar audiência de conciliação, tendo em vista a impossibilidade deste juízo de concentrar tais atos sem comprometer o regular funcionamento desta unidade judiciária, nos termos do artigo 139, inciso VI, do Código de Processo Civil e do Enunciado no 35 da ENFAM. Dessa forma, determino a citação do réu para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia, o que poderá ensejar a presunção de veracidade dos fatos articulados na petição inicial. Após, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação. Na sequência, intimem-se as partes para, no prazo de 5 (cinco) dias, indicar eventual interesse em audiência de conciliação ou especificar as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência. O silêncio será interpretado como ausência de interesse na produção de provas, implicando o julgamento antecipado da lide, conforme art. 355, I, do CPC. Se houver juntada de novos documentos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 437, §1o, do CPC). Habilitem-se os advogados subscritores, conforme requerido. Para cumprimento da ordem, com fundamento no art. 5o, §5o, da Lei 11.419/2006, intimem-se os réus por mandado urgente. Constará no mandado que, esgotado o prazo fixado sem cumprimento da obrigação, deverá o demandado efetuar depósito judicial do valor necessário à realização do tratamento, sob pena de sequestro, conforme Enunciado no 94 das Jornadas de Direito à Saúde. Caso o polo passivo tenha domicílio fora deste Estado, a intimação deverá ser realizada pelo meio que assegure maior celeridade ao cumprimento da ordem, seja pelo DJEN, via e-Carta ou por meio do próprio sistema. Ressalto que o prazo concedido possui natureza material, devendo ser contado em dias corridos, nos termos do art. 219, parágrafo único, do CPC. DOU FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO a presente decisão, em prestígio aos princípios da celeridade e da economia processuais, nos termos do Provimento 08 da CGJ de 24.10.2014. Cumpra-se integralmente, com a devida atenção. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito