Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI Advogados: Gabriel Cunha Rodrigues (OAB/DF 35.297) e Priscila Nova da Costa (OAB/DF 34.804) Apelada: L. D. L. U., menor, representada por sua genitora Daysianne Pereira de Lira Uchoa Advogada: Helen Cristina Tomaz Pereira (OAB/PB 23.161) ACÓRDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - Apelação cível - Ação obrigacional com pedido de tutela de urgência - Plano de saúde de autogestão - Tratamento multidisciplinar intensivo de menor com encefalopatia crônica não progressiva, atrofia cerebral difusa e leucomalácia periventricular - Recusa parcial de cobertura quanto à intensidade das sessões - Alegação de caráter experimental do método PediaSuit/TheraSuit - Exclusão apenas da vestimenta especializada e de órteses não ligadas a ato cirúrgico - Reembolso integral condicionado à ausência de rede apta - Sentença mantida - Recurso desprovido. I. CASO EM EXAME - Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação obrigacional com pedido de tutela de urgência ajuizada por menor impúbere em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio de tratamento multidisciplinar contínuo e por tempo indeterminado, compreendendo fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e terapia ocupacional com estimulação visual, na intensidade prescrita de 1 hora e 30 minutos por sessão, vedar a recusa sob o fundamento de experimentalismo do método PediaSuit/TheraSuit, excluir o custeio da vestimenta especializada e de órteses ou próteses não ligadas a ato cirúrgico, determinar a prestação prioritária na rede credenciada, com custeio fora da rede em caso de ausência de comprovação de disponibilidade apta, e condenar a ré ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos com as terapias e com aplicação de toxina botulínica, a serem apurados em liquidação. A apelante sustenta a inexistência de dever de cobertura de tratamento experimental, a ausência de prova do dano material e, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores de sua tabela interna. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO - Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de terapias multidisciplinares intensivas prescritas à beneficiária sob o argumento de que o método PediaSuit/TheraSuit seria experimental; (ii) estabelecer se a condenação ao reembolso de despesas pode ser reconhecida com apuração do montante em liquidação de sentença; e (iii) determinar se o eventual reembolso deve ser limitado à tabela interna da operadora ou ocorrer de forma integral quando a rede credenciada não comprova aptidão para prestar o tratamento na intensidade prescrita. III. RAZÕES DE DECIDIR - A sentença não impõe o custeio irrestrito do método PediaSuit/TheraSuit, pois apenas assegura a cobertura das terapias multidisciplinares na intensidade prescrita pelo médico assistente e exclui expressamente a vestimenta especializada e as órteses não ligadas a ato cirúrgico. - O laudo médico comprova a necessidade de neuroreabilitação contínua e intensiva, com sessões de 1 hora e 30 minutos, de modo que a oferta de atendimento com duração inferior pela rede credenciada representa cobertura materialmente insuficiente e frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde. - A operadora não pode substituir o médico assistente para limitar a técnica, o método ou a intensidade do tratamento necessário à reabilitação da paciente, quando a patologia possui cobertura contratual. - O caráter experimental do tratamento é afastado, porque o núcleo da condenação recai sobre fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia prescritas, e o precedente do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura do método Pediasuit quando empregado durante sessões de terapias previstas no rol da ANS. - A controvérsia sobre a vestimenta terapêutica não autoriza a reforma da sentença, porque o decisum já exclui da cobertura o equipamento e as órteses não ligadas a ato cirúrgico, exatamente como defendido pela apelante. - A condenação ao ressarcimento dos danos materiais é válida, porque a sentença reconhece apenas o dever de reembolsar os valores comprovadamente despendidos e remete a quantificação do montante à liquidação, sem dispensar a futura apresentação de recibos, notas fiscais ou demais comprovantes. - O reembolso não se limita à tabela interna da operadora quando o tratamento fora da rede decorre da falha da própria ré em disponibilizar prestador apto a realizar as sessões na intensidade prescrita, hipótese em que a restituição integral se impõe para recompor o prejuízo suportado pela beneficiária. - A manutenção da sentença também se justifica porque os elementos juntados pela operadora não demonstram, de forma suficiente, a existência de rede credenciada apta a ofertar o tratamento conforme a prescrição médica, o que legitima o custeio externo integral. IV. DISPOSITIVO E TESE - Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente na intensidade necessária ao tratamento, quando a cobertura contratual da patologia não é controvertida. 2. A exclusão de cobertura da vestimenta especializada ou de órteses não ligadas a ato cirúrgico não afasta o dever de custear as sessões terapêuticas intensivas nas quais determinado método é empregado. 3. A condenação ao reembolso de despesas médicas pode ser reconhecida com apuração do quantum em liquidação de sentença, desde que o pagamento fique condicionado à comprovação dos gastos. 4. A limitação do reembolso à tabela interna da operadora não se aplica quando a utilização de prestador não credenciado decorre da inexistência ou inadequação funcional da rede própria para atender à prescrição médica. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, e art. 12, VI; CPC, art. 373, I, e art. 85, § 11; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025, DJe 23.04.2025; STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; TJPB, Apelação/Remessa Necessária nº 0831893-27.2022.8.15.2001, Rel. Des. José Ricardo Porto.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Desembargador Wolfram da Cunha Ramos Gabinete 25 Apelação n. 0843619-61.2023.8.15.2001 Origem: Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca da Capital Relator: Desembargador Wolfram da Cunha Ramos VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos, acima identificados. ACORDA a Colenda 3ª Câmara Especializada Cível, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer da Apelação e negar-lhe provimento.
Trata-se de Apelação Cível (ID 41234691) interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI contra a sentença (ID 41234681) proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Obrigacional com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por L. D. L. U., menor impúbere, representada por sua genitora Daysianne Pereira de Lira Uchoa, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) convalidar a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 77380378), confirmando a ordem para que a Ré custeie o tratamento multidisciplinar contínuo e por tempo indeterminado, especificamente as terapias de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional com estimulação visual, na intensidade prescrita de 1 (uma) hora e 30 (trinta) minutos por sessão; b) determinar que o tratamento de reabilitação intensiva prossiga, vedando a recusa de custeio sob o argumento de que o método (PediaSuit/TheraSuit) seria experimental, mas excluindo o custeio da vestimenta especializada e de órteses/próteses não ligadas a ato cirúrgico; c) determinar que o atendimento seja prioritariamente realizado na rede credenciada da CASSI, com a obrigação de a Ré comprovar a disponibilidade de rede apta a fornecer as sessões na intensidade determinada. Na hipótese de não comprovação, a Ré deverá custear o tratamento fora da rede no valor integral do serviço; d) condenar a Ré a reembolsar a Autora pelos valores comprovadamente despendidos com as terapias multidisciplinares e com o procedimento com toxina botulínica, no período em que a Ré deixou de garantir o tempo de sessão integralmente prescrito, a serem apurados em liquidação de sentença; e) rejeitar o pedido de condenação em danos morais; e f) em razão da sucumbência recíproca, condenar a Ré ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação (danos materiais), suspendendo a exigibilidade em relação à Autora por ser beneficiária da justiça gratuita. A petição inicial (ID 41233903) narra que a autora, menor com 5 anos e 8 meses, nascida prematuramente, é portadora de graves patologias neurológicas, incluindo Encefalopatia crônica não progressiva GMFCS IV (CID 10 G80), Atrofia cerebral difusa e Leucomalácia periventricular. Conforme laudo médico (p. 19-20), foi prescrita a necessidade de neuro reabilitação contínua e intensiva, com equipe multidisciplinar (Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia), utilizando protocolos como PediaSuit/TheraSuit, em sessões diárias com duração mínima de 1h30min. A genitora da autora alega que a rede credenciada da Ré, especificamente a Clínica Reviver, informou que as sessões teriam duração máxima de 40 minutos, o que configuraria uma negativa de cobertura do tratamento na forma adequada, forçando-a a custear as terapias de forma particular. Diante disso, pleiteou a concessão de tutela de urgência para o custeio integral e imediato do tratamento, a confirmação em mérito, o reembolso dos valores já pagos e indenização por danos morais de R$ 50.000,00. A tutela de urgência foi deferida (decisão referida na sentença sob ID 77380378), determinando o custeio do tratamento multidisciplinar. Em sua Contestação (ID 41234649), a CASSI arguiu, preliminarmente, a inépcia da inicial por pedido genérico. No mérito, sustentou: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por ser entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ); (ii) a taxatividade do rol da ANS e o caráter experimental dos métodos PediaSuit/TheraSuit, conforme pareceres técnicos e decisões do STJ; (iii) a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, como a vestimenta utilizada nos métodos; e (iv) a existência de rede credenciada apta para o tratamento. O Ministério Público emitiu parecer pela procedência parcial dos pedidos (ID 41234678), opinando pela cobertura integral do tratamento e reembolso, mas pelo indeferimento dos danos morais. Sobreveio a sentença de parcial procedência, nos termos já relatados. Inconformada, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 41234691), cujas razões se fundamentam em três pontos principais:(I) inexistência do dever de cobertura para tratamento experimental: Alega que a sentença errou ao determinar o custeio do método PediaSuit/TheraSuit, por se tratar de tratamento experimental, não previsto no rol da ANS e com cobertura expressamente excluída pelo art. 10, I, da Lei nº 9.656/98. Sustenta que a autora não comprovou a eficácia científica do tratamento, conforme exigido pela Lei nº 14.454/2022, e que pareceres do CFM e do NAT-Jus, bem como precedentes do STJ, corroboram o caráter experimental do método, que envolve o uso de órtese não ligada a ato cirúrgico (a vestimenta), cuja cobertura é legalmente excluída; (II) ausência de prova do dano material: Argumenta que a condenação ao reembolso de valores é indevida, pois a apelada não apresentou nos autos qualquer comprovante de despesa, como recibos ou notas fiscais, não se desincumbindo de seu ônus probatório (art. 373, I, do CPC); e (III) limitação do reembolso (pedido subsidiário): Caso mantida a condenação, requer que o reembolso seja limitado aos valores praticados em sua tabela de preços (TGA), conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e o regulamento do plano, e não de forma integral como determinado na sentença. A Apelada apresentou contrarrazões (ID 41234699), pugnando pela manutenção da sentença. A Douta Procuradoria-Geral de Justiça não vislumbrou necessidade de intervenção no feito nesta instância, ID 41348124. É o relatório. VOTO - Des. Wolfram da Cunha Ramos - Relator Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação. A controvérsia devolvida a esta Corte consiste em reexaminar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, para condenar a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar na intensidade prescrita e a reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada. A apelante busca a reforma total do julgado, sustentando a ausência de dever de cobertura para tratamento experimental, a falta de prova do dano material e, subsidiariamente, a limitação do valor do reembolso. 1. Do dever de cobertura da terapia multidisciplinar intensiva e da alegação de tratamento experimental O principal argumento da Apelante é que o tratamento pleiteado, especificamente pelos métodos PediaSuit/TheraSuit, possui caráter experimental e, portanto, estaria excluído da cobertura obrigatória, nos termos do art. 10, I, da Lei nº 9.656/98. Para tanto, cita pareceres técnicos e precedentes jurisprudenciais que questionam a eficácia científica superior desses métodos. Contudo, tal argumento parte de uma premissa equivocada e de uma leitura distorcida da sentença recorrida. O magistrado sentenciante, com notável acerto, não condenou a operadora a custear irrestritamente o "método PediaSuit/TheraSuit". Pelo contrário, o dispositivo da sentença é claro ao excluir expressamente o custeio da vestimenta especializada e de outras órteses não ligadas a ato cirúrgico. O que a sentença determinou foi a cobertura das terapias multidisciplinares (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia) na intensidade prescrita pelo médico assistente, qual seja, 1 hora e 30 minutos por sessão. A controvérsia central, portanto, não reside na natureza do método, mas na recusa da operadora em fornecer o tratamento com a duração e frequência necessárias à eficácia terapêutica. Com efeito, o laudo da neuropediatra que acompanha a menor (p. 19-20 dos autos) é cristalino ao atestar a imprescindibilidade da manutenção do tratamento e ao detalhar a necessidade de sessões com duração de 1h30min, dada a gravidade do quadro clínico da paciente, que apresenta Encefalopatia crônica não progressiva GMFCS IV (CID 10 G80), Atrofia cerebral difusa e Leucomalácia periventricular. A oferta de tratamento pela rede credenciada com sessões de apenas 40 minutos, como relatado na inicial, representa uma cobertura apenas parcial e formal, que se revela materialmente ineficaz e frustra a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. É pacífico o entendimento de que, uma vez que a patologia se encontra coberta pelo plano de saúde, não cabe à operadora limitar as opções terapêuticas indicadas pelo médico que assiste o paciente. A escolha da técnica, do método e, principalmente, da intensidade do tratamento é ato médico, não podendo ser objeto de ingerência pela operadora. A limitação da carga horária das sessões, nesse contexto, configura-se como uma barreira indevida ao acesso ao tratamento integral e adequado, o que é vedado pela legislação e pela jurisprudência. Ademais, a própria Apelante confunde o método terapêutico com o equipamento utilizado. O PediaSuit ou TheraSuit são protocolos que podem envolver o uso de uma vestimenta (órtese), mas a sua essência é a terapia intensiva e multidisciplinar. A sentença, ao determinar o custeio da terapia intensiva e excluir o da vestimenta, promoveu a justa composição do litígio, garantindo o direito da beneficiária à reabilitação sem impor à operadora um custo que a lei e o contrato expressamente excluem (órtese não ligada a ato cirúrgico). Portanto, carece a Apelante de interesse recursal nesse ponto específico, uma vez que o seu pleito de exclusão da vestimenta já foi atendido em primeira instância. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento recente e de grande relevância para casos como o presente, enfrentou a questão da cobertura do método Pediasuit, concluindo pela sua obrigatoriedade, não por ser um procedimento autônomo, mas por ser uma técnica empregada durante as sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, estas sim previstas no rol da ANS. Transcrevo, por sua pertinência, a ementa do referido julgado: “RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ). 4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental. 8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.” (STJ - REsp: 2108440 GO 2023/0057399-0, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025). (grifos nossos) Este Tribunal de Justiça da Paraíba também já se manifestou em caso análogo, reforçando o dever de cobertura: “APELAÇÃO CÍVEL. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, CARACTERIZADOS POR PARALISIA CEREBRAL HEMIPLÉGICA ESPÁSTICA TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM (CID 10 G 80.2 F 80), SENDO INDICADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTORIZAÇÃO NEGADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ADSTRITO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE MENCIONADOS NO LAUDO. ENTENDIMENTO DO STJ E DESTA CORTE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (...) A ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar (...) decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021.” (TJ-PB - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA: 08318932720228152001, Relator: Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível) Da mesma forma, o STJ tem reconhecido a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao desenvolvimento de pessoas com deficiência, como se vê no julgado a seguir sobre a equoterapia: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. (...) 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência ( 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.” (STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023). (grifos nossos) A sentença agiu com precisão ao distinguir a terapia intensiva (devida) do equipamento específico (excluído), e a recusa da operadora em garantir a intensidade prescrita do tratamento é manifestamente abusiva. 2. Do dano material e da necessidade de prova A Apelante sustenta que a condenação ao ressarcimento de danos materiais é indevida porque a parte autora não teria juntado aos autos comprovantes das despesas. O argumento, mais uma vez, não prospera. A sentença não fixou um valor líquido de indenização material. Ela estabeleceu a responsabilidade da operadora em reembolsar a autora (an debeatur) e postergou a apuração do montante exato (quantum debeatur) para a fase de liquidação de sentença.
Trata-se de providência processual perfeitamente adequada, prevista no ordenamento jurídico, para situações em que a existência do dano é certa, mas sua extensão precisa ser posteriormente quantificada. A condenação foi para reembolsar "os valores comprovadamente despendidos". Isso significa que, na fase de liquidação, a autora deverá apresentar as notas fiscais, recibos e demais comprovantes de pagamento para que o valor devido seja calculado. Caso não apresente tais provas, nada receberá. A decisão, portanto, não contém qualquer vício, apenas condiciona o pagamento à efetiva comprovação das despesas, o que resguarda o direito de ambas as partes. Rejeita-se, pois, este ponto do apelo. 3. Da limitação do valor do reembolso Por fim, a Apelante requer, subsidiariamente, que a condenação ao reembolso seja limitada aos valores de sua tabela interna (TGA), com base no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Este pleito também deve ser rechaçado. A regra da limitação do reembolso, prevista no referido dispositivo legal e nos contratos de plano de saúde, aplica-se às hipóteses em que o beneficiário, por livre escolha, opta por um prestador de serviço não integrante da rede credenciada, embora houvesse prestador apto disponível na rede. A situação dos autos é distinta. Aqui, a busca por um prestador particular não decorreu de mera conveniência da beneficiária, mas sim da falha da operadora em garantir, em sua rede, um serviço com a qualidade e intensidade necessárias. Como já exaustivamente demonstrado, a oferta de sessões com duração significativamente inferior à prescrita equivale, para todos os efeitos, à indisponibilidade funcional do tratamento. Nesses casos, a responsabilidade pelo custeio integral do tratamento é da operadora, como consequência direta do descumprimento de sua principal obrigação contratual: garantir a assistência à saúde de forma adequada. Os e-mails juntados pela própria Apelante após a sentença (IDs 41234687, 41234688, 41234689), nos quais consulta sua rede sobre a disponibilidade para atendimento, não são suficientes para comprovar que os prestadores consultados poderiam, de fato, oferecer as terapias na intensidade de 1h30min por sessão. A sentença, de forma prudente, condicionou o atendimento na rede à comprovação dessa capacidade, e, na ausência dela, determinou o custeio integral, o que está em plena conformidade com a legislação e a jurisprudência. Dessa forma, sendo a necessidade de tratamento particular uma consequência da ineficiência da rede credenciada da Apelante, o reembolso deve ser integral, a fim de reparar completamente o dano material sofrido pela parte autora. Posto isso, em harmonia com os fundamentos expostos e com a jurisprudência dominante, conheço da apelação e nego-lhe provimento, mantendo inalterada a sentença recorrida em todos os seus termos. Com base no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante ao patrono da Apelada para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (danos materiais a serem apurados em liquidação). É o voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Des. Wolfram da Cunha Ramos Relator