Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: HERMANO GADELHA DE SÁ E OUTRO APELADA: E. B. T. D. O, representada por sua genitora, ELIZABETE BERNARDO DA SILVA ADVOGADO: GUSTAVO GIORGGIO FONSECA MENDOZA E OUTRA Ementa: Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Transtorno de Espectro Autista - TEA. Tratamento multidisciplinar. Cobertura devida. Auxiliar terapêutico e psicopedagogo em ambiente escolar e domiciliar. Profissionais que não são da área de saúde. Reforma da sentença neste aspecto. Danos morais. Negativa inicial baseada em período de carência. Interpretação razoável do contrato. Afastamento desta condenação. Provimento parcial. I. Caso em exame 1.1. Apelação cível interposta em face de sentença que determinou o custeio do tratamento prescrito para o transtorno de espectro autista, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2.1. As questões consistem em: (i) analisar o dever de cobertura do plano de saúde em relação ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico atendente; (ii) a ocorrência ou não de danos morais em virtude da negativa de cobertura; e (iii) a configuração de carência. III. Razões de decidir 3.1. O Superior Tribunal de Justiça entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, afirmando que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. 3.2. Em relação ao tratamento em ambiente escolar e domiciliar, bem como em relação ao assistente terapêutico e psicopedagogo, profissionais que não seja da área de saúde, verifica-se não ser de competência do plano de saúde, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. 3.3. Noutro ponto, registre-se a necessidade de que a prescrição médica seja renovada de seis em seis meses, devendo ser apresentada ao plano de saúde para continuidade do tratamento. 3.4. Por fim, a jurisprudência pátria tem entendido que a simples negativa de cobertura não resulta em conduta ilícita por parte do plano de saúde, notadamente quando pautada em interpretação razoável do contrato firmado entre as partes, especificamente quanto ao período de carência. Afastamento da condenação referente aos danos morais. IV. Dispositivo e tese. 4.1. Provimento parcial do apelo. Teses de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista..” “2. A simples negativa de cobertura não resulta em conduta ilícita por parte do plano de saúde, notadamente quando pautada em interpretação razoável do contrato.” ________ Dispositivos relevantes citados: Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS. Art. 85, § 2º, do CPC. Jurisprudências relevantes citadas: STJ - AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024; TJPB - 0815893-69.2021.8.15.0001, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 29/04/2024. Relatório UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Mista de Sapé, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por E. B. T. D. O, representada por sua genitora, ELIZABETE BERNARDO DA SILVA, ora apelada, decidindo nos seguintes termos:
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800543-87.2023.8.15.0351 RELATORA: DRª. MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE
Ante o exposto, confirmando os efeitos da tutela antecipada deferida, observadas as alterações determinadas pela Superior Instância, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, determinar que a operadora ré promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar da autora com todos os profissionais capacitados no atendimento de pacientes pelo método indicado, nos termos prescritos pela médica assistente. Condeno a promovida ainda ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ), com a incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Em suas razões (ID 32475404), a Unimed pugna pela reforma da sentença, ao defender a legalidade da negativa contratual, em virtude do não cumprimento do período de carência, apontando a necessidade de observância da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 13/98. Noutro ponto, sustenta a ausência de cobertura em relação ao psicopedagogo e assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Por fim, pugna pelo afastamento dos danos morais ou minoração do quanto indenizatório. Contrarrazões apresentadas (ID 32475410). Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso (ID 34181675). É o relatório. Voto Exmª. Drª. Maria das Graças Fernandes Duarte - Relatora Extrai-se dos autos que a parte recorrida é portadora do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando do tratamento especificamente indicado, conforme laudo médico anexo ao ID 32475280. Como se sabe, o tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é fundamental para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente. Nesse contexto, o plano de saúde defende a legalidade da negativa de cobertura, por não cumprimento do período de carência, sustentando que o caso em análise não se enquadra nas hipóteses de urgência e emergência, a justificar a inobservância do referido prazo contratual. Contudo, verifica-se que o período de carência encerrou-se no 28 de maio de 2023, conforme informado pela própria Unimed no ID 32475282, não mais justificando a negativa de cobertura com base nesta alegação. Superada essa questão, faz-se necessário mencionar que, segundo as correntes mais modernas sobre a temática, o autismo não é doença, mas sim um transtorno que conduz a problemas de desenvolvimento da linguagem, interação social, processos de comunicação e comunicação social da criança. Esse transtorno mental, porém, pode se associar a doenças, contribuindo para seu agravamento. Portanto, o tratamento adequado ao usuário do plano é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012). A tentativa de igualar o autista a outros usuários infringe o princípio da igualdade, justamente por não disponibilizar tratamento diferenciado a quem se encontra em situação diferente. Trata-se da incidência do princípio da igualdade substancial, previsto no art. 5º da Constituição Federal. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, indicando abusividade, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa a desigualdade da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito da pessoa autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. No mais, é importante destacar que a Resolução Normativa – RN 469, de 9 de julho de 2021, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, correspondente ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), em número ilimitado de sessões. Vejamos: Anexo I – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 104. Sessões com fonoaudiólogos: (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106. Sessões com Psicólogos e/terapeuta ocupacional (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser mitigado, afirmando que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.875.838/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.) Diante desse cenário, há de ser mantida a decisão no tocante a assegurar o tratamento indicado pelo médico atendente e sem limites de sessões, através de profissionais de saúde habilitados no método ABA. Com relação ao auxiliar terapêutico (AT) e ao psicopedagogo em ambiente escolar e domiciliar, verifica-se não ser de competência do plano de saúde, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Inclusive, é importante registrar que não há indícios de impossibilidade de deslocamento da criança até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar. Nesse sentido: Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS DO AUTOR E PROMOVIDA. AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENO DE SAÚDE. PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO A PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO APENAS DOS SERVIÇOS VINCULADOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. ATENDENTE TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGO, NATAÇÃO, MUSICOTERAPIA, FUTEBOL E ARTE PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÕES QUE FOGEM DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. NEGATIVA DE COBERTURA REPUTADA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL PRESUMIDO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MODIFICAÇÃO PARCIAL DA SENTENÇA NESSE PONTO. PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA PROMOVIDA. - No que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, assim como psicopedagogo, natação, musicoterapia, futebol e arte terapia em tratamento no ambiente domiciliar e escolar, entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Houve recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de urgência, razão pela qual não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral presumido, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. (...) (TJPB - 0809414-74.2021.8.15.2001, Rel. Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 11/09/2023). AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA. DESPROVIMENTO. - (...) - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) e Musicoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. - (...) (0812610-12.2019.8.15.0000, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO. INSURGÊNCIA ACERCA DA SOLICITAÇÃO DE SUPERVISOR, MUSICOTERAPIA E AQUATERAPIA. TEMAS NÃO ANALISADOS NA DECISÃO AGRAVADA. ADSTRIÇÃO AOS MOLDES DO TRATAMENTO ESPECIFICADO NO LAUDO MÉDICO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO E PSICOPEDAGOGO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO. NA PARTE CONHECIDA, PROVIMENTO PARCIAL. - (...). - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA (...) - Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. - (...). (TJPB - 0801858-73.2022.8.15.0000, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022). Desse modo, o presente recurso comporta provimento parcial para afastar a obrigação de cobertura do plano em relação aos profissionais que não sejam da área de saúde, no caso, o auxiliar terapêutico (AT) e o psicopedagogo em ambiente escolar e domiciliar. Noutro ponto, registre-se a necessidade de dar provimento parcial ao apelo da promovida para determinar que a prescrição médica seja renovada de seis em seis meses, devendo ser apresentada ao plano de saúde para continuidade do tratamento. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL e CIVIL – Apelação cível – Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde – Sentença – Procedência – Negativa de cobertura de tratamento para autista – Tratamento a ser realizado conforme orientação médica – Direito fundamental à saúde – Tratamento por profissionais credenciados à Operadora, desde que habilitados ao método indicado pelo profissional médico – Custeio do tratamento prestado por profissionais conforme requisição médica renovada a cada 06 (seis) meses, excetuados os profissionais que não são da área da saúde – Caráter pedagógico das atividades, não estando compreendido entre os serviços médicos de saúde contratados, extrapolando, portanto, o objeto da avença – Serviço a ser prestado por profissionais credenciados ao plano do paciente – Em caso de inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados no local aptos ao tratamento; descumprimento de ordem judicial; ou violação de atos normativos da ANS, a promovida deverá arcar/reembolsar os custos incorridos em clínica particular por meio de reembolso integral das despesas médicas comprovadas – Entendimento mais recente do STJ – Excepcionalmente, custeio por meio de reembolso nos limites da tabela, diante de justo motivo declarado pelo médico que assiste o paciente e caso assim opte a parte contratante – Precedente desta Corte de Justiça e Tribunais pátrios (...). (TJPB - 0815893-69.2021.8.15.0001, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 29/04/2024). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. TRATAMENTO DE AUTISMO. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. INTERPOSIÇÃO DE NOVOS ACLARATÓRIOS. REEMBOLSO. VALOR LIMITADO AO DA TABELA PARA NÃO CREDENCIADOS, QUANDO OS PROFISSIONAIS SÃO ESCOLHIDOS LIVREMENTE PELO PACIENTE POR SEU JUÍZO DE CONVENIÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE QUAISQUER DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC. REJEIÇÃO. - Os Embargos Declaratórios têm a finalidade de esclarecer pontos omissos, obscuros, contraditórios ou erro material existente na decisão, não servindo para reexame de matéria decidida. (TJPB - 0802421-09.2018.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 29/08/2022). Por fim, o recorrente insurge-se contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, por sustentar que não restaram devidamente comprovados nos autos. Sobre a matéria, a jurisprudência pátria tem entendido que a simples negativa de cobertura não resulta em conduta ilícita por parte do plano de saúde, notadamente quando pautada em interpretação razoável do contrato firmado entre as partes. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. (...) 8. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (STJ - REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 2. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83/STJ). 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp n. 1.876.718/DF, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022). Assim, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, notadamente quando pautada em interpretação razoável do contrato firmado entre as partes, no caso, em relação ao período de carência. Diante disso, impõe-se reconhecer a sucumbência recíproca, devendo cada uma das partes arcar com 50% (cinquenta por cento) dos honorários e custas processuais, observada a suspensão da exigibilidade em favor da parte autora/recorrida. Dispositivo Pelo exposto, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, para afastar a obrigação de cobertura em relação aos profissionais que não sejam da área de saúde, no caso, o auxiliar terapêutico (AT) e o psicopedagogo, em ambiente escolar e domiciliar, bem como para determinar que a requisição médica seja renovada a cada 06 (seis) meses. Por conseguinte, reconheço a sucumbência recíproca, devendo cada uma das partes arcar com 50% (cinquenta por cento) dos honorários e custas processuais, observada a suspensão da exigibilidade em favor da parte autora/recorrida. É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora