Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCESSO Nº. 0804094-95.2025.8.15.2003 PROMOVENTE: MARTA MARIA SOARES DE MELO SOBRINHA PROMOVIDO: ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -PRELIMINARES. REJEITADAS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. NEGATIVAS INDEVIDAS DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE. CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO EM CURSO DE TRATAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E DA OPERADORA. DANO MATERIAL DEVIDO PELOS GASTOS COM EXAMES PARTICULARES DECORRENTES DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA.
Vistos, etc. MARTA MARIA SOARES DE MELO SOBRINHA ajuizou AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS contra ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA, devidamente qualificados nos autos do processo, alegando que celebrou um contrato de plano de saúde com a empresa Servix, cuja apólice assegurava cobertura com coparticipação por um valor simbólico de R$ 1,00 (um real). Alega que, em 01/07/2023, a Servix foi sucedida pela Ré Allcare, que, ao assumir a administração do plano de saúde, comprometeu-se a manter as condições contratuais inicialmente estabelecidas. Ainda em 2023, afirma que foi diagnosticada com endometriose, conforme laudos de ressonância magnética, buscando tratamento clínico. Contudo, em 2024, narra que tornou-se imperativa a realização de uma cirurgia multidisciplinar, especificamente uma histeroscopia cirúrgica para correção da endometriose. Informa que, apesar da necessidade premente do procedimento, tentou, por três vezes, obter a autorização para a cirurgia junto à Unimed, em suas unidades físicas, devido a falhas recorrentes no aplicativo da Operadora. Contudo, os prepostos da Unimed informaram que o sistema também se encontrava inoperante, inviabilizando a autorização. Posteriormente, ao conseguir acessar o sistema, verificou que seus pedidos haviam sido negados. Aduz que, no mesmo período em que enfrentava dificuldades para autorizar sua cirurgia, recebeu mensagens via WhatsApp da Allcare, informando que a Unimed havia solicitado o cancelamento dos planos de saúde sem coparticipação, como o da autora, sendo o cancelamento realizado de forma unilateral e sem a devida comunicação prévia, ocorrendo apenas 8 dias após as negativas reiteradas ao tratamento cirúrgico. Ao tentar solucionar a situação com a Allcare, constatou que as novas propostas de coparticipação eram financeiramente inviáveis, com custos muito superiores ao valor simbólico inicialmente contratado, e que o pagamento do boleto implicaria adesão automática à nova modalidade, configurando, em sua visão, prática abusiva. Em decorrência do cancelamento do plano e da impossibilidade de manter a cobertura com as Rés, a Autora viu-se compelida a contratar um novo plano de saúde junto a uma Unimed municipal, o que a obrigou a cumprir um novo prazo de carência de 6 (seis) meses, adiando a realização da cirurgia que lhe era necessária. Como medida paliativa para controlar os sintomas da endometriose e em virtude da impossibilidade de realizar a cirurgia no tempo adequado, informa que passou a utilizar canabidiol receitado, com um custo de R$ 748,00 por frasco, que dura aproximadamente 3 (três) meses, totalizando R$ 2.992,00 anuais. Além disso, informa que teve que desembolsar a quantia de R$ 700,00 para a realização de um exame particular, em virtude da negativa do plano de saúde. Diante dos fatos, a ingressou com a presente demanda requerendo a condenação das promovidas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. Instruiu a inicial com documentos. Gratuidade judiciária concedida à autora. Devidamente citada, a primeira promovida, Allcare Administradora de Benefícios S.A., apresentou contestação suscitando, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, sob a alegação de ser mera administradora de benefícios, sem competência para reativar o plano de saúde ou prestar serviços médicos, cuja responsabilidade seria exclusiva da Operadora Unimed Montes Claros. No mérito, sustentou a ausência de dever de indenizar, afirmando que buscou proteger os beneficiários e que o cancelamento se deu por decisão da Unimed, argumentando que o mero descumprimento contratual não gera dano moral indenizável, pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos. Juntou documentos. Regularmente citada, a segunda promovida, Unimed Montes Claros Cooperativa Trabalho Médico Ltda., ofertou defesa suscitando, preliminarmente, a concessão da justiça gratuita e a ilegitimidade passiva. No mérito, defendeu a inexistência de negativa da cirurgia de histeroscopia, que teria sido autorizada por duas vezes e não realizada pela própria autora. Argumentou que a negativa de 09/04/2024 ocorreu após o cancelamento lícito do plano em 10/04/2024 e que a rescisão unilateral de plano coletivo é permitida por lei. Afirmou que não houve ato ilícito, dano ou nexo causal que justificasse a indenização, pleiteando a improcedência dos pedidos. Anexou documentos. Impugnação às contestações apresentadas. As partes, devidamente intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, manifestaram interesse no julgamento antecipado da lide, por entenderem que a matéria em discussão era preponderantemente documental. Assim, vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório. Passo a decidir. I. DAS PRELIMINARES I. DA ILEGITIMIDADE PASSIVA As rés, Allcare Administradora de Benefícios S.A. e Unimed Montes Claros Cooperativa Trabalho Médico Ltda., arguiram a preliminar de ilegitimidade passiva. A Allcare sustentou ser mera administradora de benefícios, sem ingerência sobre a cobertura assistencial ou a reativação do plano, enquanto a Unimed alegou a inexistência de vínculo contratual direto com a autora, sendo a relação estabelecida com a administradora. Tais argumentos, contudo, não se sustentam à luz da legislação consumerista e da jurisprudência consolidada. No âmbito das relações de consumo, o legislador estabeleceu a responsabilidade solidária e objetiva de todos os integrantes da cadeia de fornecimento de produtos e serviços, conforme preconiza o art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. Essa norma visa a garantir a efetiva proteção do consumidor, que não deve ser prejudicado pela complexidade da estrutura de negócios das empresas. Assim, a promovente, na condição de consumidora, pode demandar qualquer um dos agentes que participaram da prestação do serviço. No presente caso, a Allcare não atuou como uma mera intermediária, mas como parte ativa na gestão do plano de saúde da autora. Evidencia-se que a Allcare sucedeu a Servix na administração do plano, comprometendo-se a manter as condições originais do contrato. Além disso, a própria comunicação de cancelamento do plano e a oferta de uma nova modalidade de contrato com condições abusivas foram realizadas pela Allcare. Tais atos demonstram a sua participação ativa na relação contratual e na sucessão de responsabilidades, caracterizando-a como fornecedora de serviços, conforme o art. 3º do CDC, e, portanto, solidariamente responsável pelos eventuais danos causados. A Unimed Montes Claros, por sua vez, é a operadora do plano de saúde, a qual, em última análise, detém a obrigação de garantir a cobertura assistencial. Embora o plano fosse coletivo por adesão, a sua atuação no sistema de saúde e a natureza do serviço prestado a vinculam diretamente à responsabilidade pela assistência à saúde da beneficiária. A discussão sobre a cadeia de contratos internos entre a operadora e a administradora não pode ser oposta à consumidora para eximir as fornecedoras de suas responsabilidades perante ela. Diante disso, rejeito as preliminares de ilegitimidade passiva suscitadas pelas rés e reconheço a responsabilidade solidária de ambas as Rés por eventuais danos causados à Autora, na forma do art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. I.2 DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA REQUERIDA PELA SEGUNDA PROMOVIDA A segunda ré, pessoa jurídica, requereu, preliminarmente, a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária. Sobre a concessão desta gratuidade, dispõe a Súmula nº. 481 do Superior Tribunal de Justiça: "faz jus ao benefício da justiça gratuita a pessoa jurídica com ou sem fins lucrativos que demonstrar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais". No entanto, tem-se que a parte promovida deixou de comprovar sua hipossuficiência financeira, não anexando aos autos provas de que não pode arcar com as custas e despesas processuais, inexistindo razão, portanto, para a concessão requerida. Sendo assim, rejeito a presente preliminar, não concedendo os benefícios da gratuidade judiciária à segunda promovida. II. DO MÉRITO A demanda em questão envolve uma relação contratual estabelecida entre a autora e as rés, sendo esta inequivocamente regida pelas normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do seu art. 3º, § 2º, que qualifica a prestação de serviços de planos de saúde como relação de consumo. II.2 - DAS NEGATIVAS DE COBERTURA E DO CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE A controvérsia central da demanda reside na alegada negativa de cobertura para procedimentos médicos essenciais e no cancelamento unilateral do plano de saúde da autora, em um momento de fragilidade em virtude do diagnóstico de endometriose. Compulsando os autos, restou comprovado que a promovente celebrou um contrato de plano de saúde com a empresa administradora Servix, cuja apólice assegurava cobertura de procedimentos médicos junto à operadora Unimed, com coparticipação por um valor simbólico de R$ 1,00 (um real). Alega que, em 01/07/2023, a Servix foi sucedida pela Ré Allcare, que, ao assumir a administração do plano de saúde, comprometeu-se a manter as condições contratuais inicialmente estabelecidas. Em 2023, a autora foi diagnosticada com endometriose, necessitando, em 2024, de uma histeroscopia cirúrgica. As tentativas de autorização do procedimento junto à Unimed foram infrutíferas, sendo os pedidos negados (ID 115455707 e 115455701). Em seguida, a promovente recebeu a notícia de cancelamento unilateral do seu plano sem a devida comunicação prévia exigida pelo ordenamento jurídico pátrio. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde coletivo pode ser rescindido ou suspenso imotivadamente (independentemente da existência de fraude ou inadimplência), após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação do usuário com antecedência mínima de sessenta dias (artigo 17 da Resolução Normativa ANS 195/2009 - art 14 da Resolução Normativa ANS 557/2022), in verbis: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO. TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. INTERRUPÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA Nº 283 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O plano de saúde coletivo pode ser rescindido ou suspenso imotivadamente (independentemente da existência de fraude ou inadimplência), após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação do usuário com antecedência mínima de sessenta dias (artigo 17 da Resolução Normativa ANS 195/2009). Precedentes. 2. No caso de usuário em tratamento de doença grave, independentemente do regime de contratação do plano de saúde, o cancelamento deve aguardar a conclusão do tratamento médico. Precedentes 3. A adoção desses fundamentos não se contrapõe ao argumento de inexistência de comercialização de plano individual, de modo que a concentração das razões recursais em torno desse argumento deixou incólumes os fundamentos efetivamente adotados pelo acórdão de origem, suficientes, por si sós, para a manutenção de sua conclusão. Incide, no caso, o óbice da Súmula nº 283 do STF. 4. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 1.724.192; Proc. 2018/0034581-2; DF; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 31/03/2023) No caso concreto, é incontroverso que a promovente teve o seu plano de saúde cancelado unilateralmente pela fornecedora, sem qualquer comunicação formal com antecedência mínima de 60 dias e quando estava em fase de tratamento de doença. Dessa maneira, em que pese o direito dos planos de saúde de rescindirem unilateralmente os contratos, tem-se que as rescisões devem ser feitas com cautela, uma vez que a natureza do contrato está intimamente ligada à promoção da saúde e da dignidade dos contratantes, devendo o processo de rescisão respeitar prazos legais, motivos idôneos e a condição de saúde dos contratantes, o que não ocorreu no caso concreto. Assim, o cancelamento unilateral do plano de saúde e as recusas de cobertura dos exames e cirurgia que a autora necessitava foram ilegais e indevidos, configurando falha na prestação de serviços de saúde das promovidas, devendo estas arcarem com os danos causados à parte promovente que necessitava do assistência do plano para seguir no seu tratamento de saúde que vinha lhe causado dores e desconfortos (ID 115455707). II.3 DOS DANOS MATERIAIS A autora pleiteia indenização por danos materiais referentes a gastos com medicamentos (canabidiol) e a um exame particular. Em relação ao exame particular, a autora comprovou o desembolso de R$ 700,00 (setecentos reais) para a realização de um exame particular de imagem de endometriose, conforme documento (ID 115455706), ante a negativa do plano de saúde. Diante da indevida negativa de cobertura por parte do plano, o gasto para a realização do exame, necessário ao seu tratamento, tem nexo causal direto com a conduta das rés e deve ser ressarcido. No que concerne aos gastos com canabidiol, no valor de R$ 748,00 por frasco, totalizando R$ 2.992,00 anuais, a promovente alegou que esses gastos seriam desnecessários caso a cirurgia tivesse sido realizada no tempo adequado. Contudo, não foi anexada prova de que o canabidiol foi receitado especificamente para o tratamento da endometriose ou para as dores e sangramentos decorrentes dessa condição. A prescrição apresentada (ID 115455705) não estabelece o nexo direto e indubitável com a endometriose ou com a falha do plano. Assim, o pedido de ressarcimento referente aos valores gastos com canabidiol deve ser indeferido. Portanto, os danos materiais devidamente comprovados e com nexo causal estabelecido são os referentes ao exame particular, no valor de R$ 700,00 (setecentos reais). II.4 - DOS DANOS MORAIS O dano moral pleiteado pela promovente é manifestamente devido. A situação vivenciada pela consumidora, que teve seu tratamento para uma doença que lhe causa fortes dores e sangramentos obstaculizado por negativas de cobertura e, posteriormente, seu plano de saúde cancelado unilateralmente, culminou em grande sofrimento e angústia. O direito à saúde é um bem jurídico de valor inestimável, e a recusa indevida de um plano de saúde em custear tratamento essencial, especialmente cirúrgico para uma doença que causa dores e sangramentos crônicos como a endometriose, extrapola o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano. Nas palavras de SÍLVIO VENOSA, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo[1][1]”, e, nesse ponto, não se pode negar o sentimento de angustia e desassossego, bem como o de constrangimento e esgotamento sofridos. Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, a imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada. E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador. A indenização por dano moral visa a compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e, por outro lado, serve de medida educativa de forma a alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática. O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros. No caso concreto conduta das rés gerou na autora sentimentos de desamparo, frustração e impotência, prolongando seu sofrimento físico e emocional, obrigando-a a buscar alternativas e a enfrentar um novo período de carência para uma cirurgia urgente. Esse cenário impacta diretamente a esfera de direitos da personalidade, violando a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde garantidos constitucionalmente. Dessa maneira, devem as promovidas serem condenadas, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 à promovente a título de danos morais. ISTO POSTO, e mais que dos autos constam, rejeito as preliminares processuais levantadas pelos réus e, no mérito, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para: A) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 700,00 à autora, a título de danos materiais, corrigido monetariamente, pelo IPCA, desde o efetivo prejuízo, conforme art. 389, parágrafo único, do Código Civil e súmula 43 do STJ, e acrescido de juros legais de mora correspondente à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, de acordo com o art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da citação (art. 405 do Código Civil); B) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 à autora, a título de danos morais, a título de reparação por dano moral, devidamente corrigido pelo IPCA/IBGE (art. 389, parágrafo único, CC - alterado pela Lei nº 14.905/24) desde a data do arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora correspondente à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (art. 406, §1º, CC - alterado pela Lei nº 14.905/24), a partir da citação (art. 405 do Código Civil). Condeno, ainda, as promovidas ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publicação e registro eletrônicos. Intimem-se. CERTIFICADO o trânsito em julgado e não havendo modificação, EVOLUA-SE a Classe Processual para Cumprimento de Sentença e REMETAM-SE os autos para as Varas Especiais de Cumprimento de Sentença e Execução, arquivando-se o processo para esta Unidade Judiciária. João Pessoa/PB, datado eletronicamente. Assinado eletronicamente Juiz(a) de Direito em Substituição