Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0871360-76.2023.8.15.2001..
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
APELADO: PATRICIA ROBERTA DE BRITO SILVA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DA CIÊNCIA INEQUÍVOCA DA AUTORA COM RELAÇÃO À NOTIFICAÇÃO. REQUISITOS NÃO CUMPRIDOS. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. DANO MORAL. COFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. O art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/98, permite a rescisão unilateral de contrato de seguro de saúde por falta de pagamento, mas exige a observância de dois (02) requisitos cumulativos: inadimplemento por prazo superior a sessenta (60) dias e a comunicação da falta de pagamento ao segurado até o quinquagésimo (50º) dia do vencimento da obrigação. 2. Não sendo realizada de forma adequada a notificação prévia da beneficiária, é inviável a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde em discussão, devendo ser mantida a sentença que determinou o restabelecimento do plano contratado. 4. Há responsabilidade da seguradora de saúde na compensação pelos danos morais causados à beneficiária, uma vez que o cancelamento indevido do contrato, impossibilitando a paciente de usufruir da assistência médica necessária, representa violação dos direitos da personalidade da consumidora. 5. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a condição econômica do apelante e, especialmente, a vedação ao enriquecimento ilícito da ofendida e a extensão do dano causado. (...) Decisão unânime. ACÓRDÃO
9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. SUSPENSÃO INDEVIDA DO ATENDIMENTO. BENEFICIÁRIOS ADIMPLENTES. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORAS DO SISTEMA UNIMED. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA, AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR, INÉPCIA DA INICIAL E IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADAS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. INTERCÂMBIO NACIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERIR AO CONSUMIDOR OS ÔNUS DECORRENTES DE PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS INTERNOS ENTRE OPERADORAS. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS REALIZADAS COM CONSULTAS PARTICULARES EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. NEXO DE CAUSALIDADE EVIDENCIADO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NEGATIVA E SUSPENSÃO INDEVIDA DO ATENDIMENTO MÉDICO. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. ANGÚSTIA E INSEGURANÇA GERADAS AOS GENITORES DE MENOR EM TENRA IDADE. DANO MORAL IN RE IPSA. AGRAVAMENTO PELO DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE, PROPORCIONALIDADE E FUNÇÃO PEDAGÓGICA DA INDENIZAÇÃO. ASTREINTES. MULTA COMINATÓRIA FIXADA EM SEDE DE TUTELA DE URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO PARCIAL DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. CARÁTER COERCITIVO E INIBITÓRIO. PROPORCIONALIDADE RECONHECIDA. INEXISTÊNCIA DE ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO ARBITRAMENTO. INAPLICABILIDADE DE JUROS DE MORA. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. EXTINÇÃO DO FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. As operadoras do Sistema Unimed respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor em razão de falha na prestação do serviço. A suspensão indevida de atendimento médico, por questões administrativas internas, configura ilícito e enseja responsabilidade objetiva. A negativa de cobertura de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, especialmente quando envolve menor e descumprimento de ordem judicial. É devido o ressarcimento integral das despesas médicas realizadas pelo consumidor em razão da falha do serviço. A multa cominatória deve ser mantida quando proporcional e necessária para assegurar a efetividade da decisão judicial. Vistos,etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por M.M.H.D.S., menor impúbere, representado por sua genitora, e por esta, CATARINA MEDEIROS LIMA DOS SANTOS, ambos devidamente qualificados, em face de UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED DA AMAZÔNIA - FEDERAÇÃO UNIMED DA AMAZÔNIA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, igualmente qualificadas nos autos. Aduzem os promoventes que são beneficiários do plano de saúde UNIMED FAMA, contratado junto à UNIMED JOÃO PESSOA em julho de 2023, encontrando-se adimplentes com todas as mensalidades. Relatam que, ao tentar realizar consulta oftalmológica previamente agendada para o primeiro promovente, menor de sete meses de idade, foram surpreendidos com a negativa de atendimento, sob a justificativa de que o plano havia sido removido da rede credenciada da UNIMED. Sustentam que não receberam qualquer notificação prévia acerca da exclusão ou suspensão do atendimento, sendo informados apenas no momento da consulta sobre a impossibilidade de utilização do plano. Asseveram, ainda, que, após contato com a UNIMED, receberam a informação de que o plano FAMA estaria em renegociação administrativa junto à UNIMED BRASIL, sem qualquer outra explicação. Afirmam que, mesmo com a exclusão do plano da rede credenciada, continuam sendo cobrados e realizando o pagamento das mensalidades, evidenciando conduta abusiva e má-fé por parte da operadora, que prossegue comercializando o referido plano, apesar de suspender a prestação dos serviços contratados. Argumentam que, diante da recente adesão ao plano de saúde, há apenas cinco meses, não podem realizar a portabilidade para outro plano, uma vez que a legislação estabelece carência mínima de dois anos para tal procedimento, situação que acarreta grave risco à saúde do menor promovente, que necessita de acompanhamento pediátrico regular e especializado. Pugnam, assim, pela concessão da tutela antecipada de urgência para determinar o restabelecimento imediato e integral do atendimento do plano de saúde aos autores, sem quaisquer restrições, sob pena de multa diária. No mérito, requerem a confirmação da tutela e a condenação das promovidas ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada um dos autores, em virtude da falha na prestação do serviço essencial à saúde, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Instrui a inicial com documentos. Tutela de urgência e gratuidade de justiça deferidas ao ID 83933711. A parte promovente indicou descumprimento da tutela, sendo determinada a intimação da promovida acerca de eventual descumprimento (ID 84397707). Despacho de ID 84920512 determinando a emenda à inicial, trazendo aos autos a UNIMED FAMA, responsável pelo plano de saúde. Ao ID 85029072 a promovida UNIMED JOÃO PESSOA informa o cumprimento da tutela de urgência. Emenda à inicial apresentada ao ID 85293649, requerendo a inclusão da UNIMED FAMA e UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL. Devidamente citada, a promovida UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação (ID 85478673), na qual arguiu, preliminarmente, a sua ilegitimidade passiva ad causam, requerendo, consequentemente, a extinção do feito sem resolução de mérito. Aduz que não possui qualquer vínculo contratual ou jurídico com o promovente, uma vez que este é beneficiário da FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA, pessoa jurídica totalmente distinta da promovida. Sustenta que eventual negativa de atendimento partiu exclusivamente da operadora com quem o promovente mantém vínculo contratual, inexistindo, portanto, qualquer ato ilícito praticado pela contestante. Esclarece que o sistema Unimed é composto por cooperativas autônomas, cada qual com personalidade jurídica, administração, patrimônio e quadro de beneficiários próprios, sendo vedada a responsabilização solidária entre as unidades, inexistindo qualquer ingerência administrativa ou financeira entre elas. No mérito, reforça a ausência de relação jurídica entre as partes, ressaltando que não pode ser compelida a prestar atendimento ou arcar com eventuais responsabilidades advindas de contrato ao qual não está vinculada. Alega, ainda, que não houve qualquer ato ilícito ou falha na prestação de serviços de sua parte, razão pela qual é indevida a pretensão indenizatória deduzida na inicial. Por fim, requer o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva, com a consequente extinção do feito sem resolução de mérito em relação à UNIMED João Pessoa. Sucessivamente, na hipótese de superação da preliminar, pugna pela total improcedência dos pedidos formulados, com a condenação do promovente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Devidamente citada, a parte demandada CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL apresenta contestação ao ID 87382190, arguindo, preliminarmente, a sua ilegitimidade passiva ad causam, ao argumento de que não integra a cadeia contratual existente entre a parte autora e a operadora Unimed FAMA, sendo esta a única responsável pelos serviços contratados e pelo atendimento prestado à parte promovente. Aduz que a Central Nacional Unimed é pessoa jurídica diversa, com personalidade e patrimônio próprios, não se confundindo com a operadora contratada pela parte autora, razão pela qual não possui qualquer obrigação em relação ao contrato de plano de saúde em discussão. Assevera que não há solidariedade entre as Unimeds, por serem entidades autônomas e independentes, sendo inaplicável a teoria da aparência ao caso concreto, diante da ausência de confusão entre as suas atribuições. Defende que não há, portanto, qualquer vínculo jurídico que a legitime a figurar no polo passivo da presente demanda, pugnando pela sua exclusão do feito, nos termos do art. 485, VI, do CPC. No mérito, para o caso de superação da preliminar, sustenta a total improcedência dos pedidos formulados na inicial, afirmando que não praticou qualquer ato ilícito ou omissão que enseje o dever de indenizar. Reforça que a Central Nacional Unimed não possui qualquer ingerência sobre o contrato firmado entre a parte autora e a Unimed FAMA, tampouco participou ou contribuiu para o alegado inadimplemento. Ao final, requer o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva, com a sua consequente exclusão do polo passivo da demanda, na hipótese de superação da preliminar, a total improcedência dos pedidos formulados pela parte autora e a condenação da parte autora ao pagamento de honorários advocatícios, caso reste vencida, além das custas e despesas processuais. Devidamente citada, a demandada UNIMED FAMA – Federação das Unimeds da Amazônia apresentou contestação ao ID 87930752, arguindo, preliminarmente, a ausência de interesse processual da parte autora, inépcia por ausência de documento indispensável, qual seja, a comprovação da negativa, por parte da UNIMED e impugnação à gratuidade de justiça. No mérito, aduz que não praticou qualquer ato ilícito que pudesse ensejar reparação civil ou justificar o acolhimento dos pedidos formulados pela parte autora. Argumenta que não houve recusa de cobertura, tampouco descontinuidade do plano de saúde, tendo os serviços sido prestados conforme as normas contratuais e regulamentares aplicáveis. Alega, ainda, que eventuais inconformismos quanto à qualidade ou à extensão dos serviços prestados deveriam ser dirigidos à operadora diretamente responsável pela execução do contrato, ressaltando que, na condição de federação, não exerce funções operacionais, limitando-se à representação das Unimeds da região amazônica, conforme disposição estatutária e normativa. Impugnação às contestações ao ID 88803174. Intimadas as partes especificarem as provas que pretendem produzir em instrução, a a FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA – FAMA e a UNIMED JOÃO PESSOA informam o desinteresse na produção de novas provas A parte autora requer o julgamento antecipado da lide. Manifestação do Ministério Público ao ID 98937156. Recebida a emenda à inicial (ID 99106895_. Contestações à emenda aos IDs 100285632,100544639,100548415. As partes promoventes reiteram o descumprimento da liminar (ID 109463507). A FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA, por sua vez, sustenta que as guias de procedimento foram devidamente autorizadas. Decisão de saneamento julgando todas as preliminares e determinando a suspensão dos presentes autos até julgamento do processo conexo de nº 0871875-14.2023.8.15.2001(ID 113297779). Processo de nº 0871875-14.2023.8.15.2001 extinto por ausência das condições da ação, por ausência das condições da ação (ID 124009615 - do processo referência). Retorno dos autos à tramitação. Parecer do Ministério Público ao ID 155585640, ratificando os termos do Parecer de ID 98937156. É o relatório. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO. PRELIMINARES ILEGITIMIDADE PASSIVA Rejeitada por ocasião da Decisão de saneamento de ID 113297779. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR Rejeitada por ocasião da Decisão de saneamento de ID 113297779. AUSÊNCIA DE DOCUMENTO INDISPENSÁVEL À PROPOSITURA DA LIDE. Rejeitada por ocasião da Decisão de saneamento de ID 113297779. IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA Rejeitada por ocasião da Decisão de saneamento de ID 113297779. MÉRITO. Tratam os autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, na qual pretendem os autores a regularização do seu plano, que apesar de estar com todas as parcelas regularmente adimplidas, encontra-se “suspenso”,de modo que encontram-se impossibilitados de agendar quaisquer consultas médicas dentro da rede credenciada. Por tal razão, requerem o restabelecimento do plano de saúde, a condenação em danos morais, e em danos materiais, pelas consultas que teve que pagar a título particular, tendo em vista a suspensão do plano. Pois bem. Destaca-se que a hipótese sub examine envolve relação de consumo, porquanto as partes se inserem nas formas prescritas pelos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual a matéria debatida nesta demanda enseja a aplicação das normas consumeristas, notadamente aquelas dispostas no art. 6º, da Lei nº 8.079/90, destacando-se, dentre elas, o que estabelece o inciso VIII, in verbis: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...); VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências; Apesar disso, oportuno destacar que a facilitação da defesa dos direitos do consumidor por meio da inversão do ônus probante, na forma prevista pelo referido dispositivo legal, não implica em exoneração irrestrita do encargo probatório, a teor do art. 373, I, do CPC, isto é, ao Autor caberá demonstrar, ainda que minimamente, o fundo do direito pleiteado. O Código de Defesa do Consumidor, dentre as normas que resguardam o interesse dos consumidores contra os abusos praticados pelos fornecedores, estabelece o princípio da boa-fé objetiva, definida como uma regra de conduta, como um dever das partes de agir conforme certos parâmetros de honestidade e lealdade, a fim de se estabelecer o equilíbrio das relações de consumo. Verifica-se, no caso concreto, que a controvérsia posta em juízo decorre da impossibilidade enfrentada pelos autores de marcarem e receberem atendimentos médicos junto às clínicas e consultórios integrantes da rede credenciada da UNIMED, na cidade de João Pessoa/PB. Ao tentar agendar consultas, os autores foram surpreendidos com a informação, tanto por meio de profissionais de saúde quanto através do atendimento eletrônico via WhatsApp da própria operadora, de que o plano UNIMED FAMA encontrava-se suspenso no âmbito do intercâmbio nacional, em razão de inadimplemento perante a Câmara Nacional de Compensação e Liquidação. Além disso, conforme demonstrado nos autos, a UNIMED FAMA, ao ser contatada, informou que estava em processo de negociação administrativa com a UNIMED DO BRASIL, visando regularizar a situação e restabelecer os atendimentos eletivos. Durante a tramitação processual, foi deferida medida liminar determinando o restabelecimento e a regularização do plano de saúde, decisão da qual as promovidas foram devidamente cientificadas, passando, em seguida, a informar que as guias estavam sendo autorizadas e que o plano se encontrava ativo no sistema. Contudo, apesar dessas informações, os autores permaneceram impossibilitados de agendar consultas médicas, conforme comprovam os documentos acostados aos autos. De rigor observar que eventuais intercorrências administrativas, especialmente aquelas relacionadas ao regime de intercâmbio entre cooperativas do Sistema Unimed, não podem, sob qualquer pretexto, acarretar prejuízo aos consumidores, sobretudo quando estes se mantêm adimplentes com suas obrigações contratuais. Situações atinentes à operacionalização ou negociação interna entre as cooperativas do sistema são questões que devem ser resolvidas no âmbito empresarial, sem que possam comprometer o direito fundamental à saúde dos beneficiários. De fato, não se pode admitir que os autores, especialmente o infante promovente, com apenas sete meses de idade à época dos fatos, tenham sido privados do acesso aos serviços médicos contratados, em virtude de problemas administrativos entre as rés. Posteriormente, foi informada aos promoventes a migração compulsória do plano para a UNIMED NACIONAL, com a manutenção dos benefícios anteriormente contratados, isenção de coparticipação, manutenção das carências e sem alteração de valores. Contudo, ainda assim, as dificuldades no agendamento e na realização de consultas persistiram, conforme exaustivamente demonstrado no processo. É importante sublinhar que o direito à saúde constitui um direito fundamental de aplicação imediata, consoante o artigo 6º da Constituição da República, e que, no campo contratual, as operadoras de planos de saúde estão adstritas aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor estabelece, em seu artigo 6º, a proteção do consumidor contra práticas abusivas, bem como o direito à reparação por danos decorrentes da falha na prestação do serviço. A conduta das rés, ao suspenderem indevidamente o atendimento médico aos autores, viola esses princípios, sendo aplicável ao caso a responsabilidade objetiva prevista no artigo 14 do CDC, que independe da comprovação de culpa, bastando a demonstração do defeito na prestação do serviço e o dano daí decorrente. No presente caso, restou claramente evidenciada a falha na prestação do serviço, consubstanciada na interrupção do atendimento médico, configurando-se o nexo causal entre essa falha e os prejuízos suportados pelos autores. DANOS MATERIAIS No curso da demanda, os autores promoveram a emenda à petição inicial, ocasião em que majoraram o valor pleiteado a título de danos morais e passaram a requerer, também, o ressarcimento de danos materiais, consubstanciados nas despesas suportadas com consultas médicas particulares, realizadas em razão da indevida negativa de autorização por parte da operadora de saúde requerida. Com efeito, restou devidamente comprovado nos autos que a parte promovente, diante da urgência de seu quadro clínico e da omissão injustificada da demandada em autorizar o atendimento necessário, não teve alternativa senão arcar, com recursos próprios, com consultas médicas particulares, a fim de resguardar sua saúde e integridade física. Tal circunstância evidencia o nexo de causalidade entre a conduta ilícita da promovida e o prejuízo financeiro suportado pela autora. Os comprovantes de pagamento acostados aos autos demonstram, de forma inequívoca, que a promovente efetuou os seguintes pagamentos referentes a consultas médicas particulares: R$ 300,00 – Transferência via PIX realizada em 18/01/2024 – ID 85293654;R$ 300,00 – Transferência via PIX realizada em 20/02/2024 – ID 86033891;R$ 550,00 – Transferência via PIX realizada em 11/04/2024 – ID 88803174 – Pág. 11 e R$ 280,00 – Transferência via PIX comprovada no ID 109463517 – Pág. 9. Dessa forma, o montante total despendido pela parte autora com consultas médicas particulares perfaz o valor de R$ 1.430,00 (mil quatrocentos e trinta reais), quantia esta que deve ser integralmente ressarcida pela parte promovida, sob pena de enriquecimento ilícito, uma vez que tais despesas decorreram exclusivamente de sua conduta indevida. Ressalte-se que, nos termos da legislação consumerista aplicável à espécie, especialmente diante da responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, impõe-se o dever de reparação integral dos danos causados ao consumidor, abrangendo não apenas os prejuízos morais, mas também os danos materiais efetivamente comprovados. Vejamos, inclusive, o entendimento jurisprudencial: Preliminar. Violação ao princípio da dialeticidade. Inocorrência. Preliminar afastada. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais. Reembolso. Tratamento realizado de forma particular. Insurgência do autor e da ré. 1. Cirurgia para reconstrução de ligamento de joelho. Demora excessiva na realização da cirurgia que justifica a eleição de estabelecimento não credenciado. Hipótese em que se mostra necessário o ressarcimento integral dos valores desembolsados para o procedimento. 2. Danos morais. Ocorrência. A demora injustificada da ré prolongou o sofrimento físico e psicológico do autor, menor, e de sua genitora. Situação que ultrapassa os limites do mero aborrecimento. Violação ao direito de personalidade caracterizada. 3. Quantum indenizatório fixado na sentença que deve ser mantido. 4 Honorários sucumbenciais corretamente fixados. 5. Recurso da parte ré e da parte autora desprovidos. Sentença mantida. (TJ-SP - Apelação Cível: 10093485420238260152 Cotia, Relator.: Ricardo Pereira Junior, Data de Julgamento: 28/10/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma V (Direito Privado 1), Data de Publicação: 28/10/2024). APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - MÉTODOS ABA, DENVER E PROMPT - NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA - ROL DA ANS - NATUREZA EXEMPLIFICATIVA - RN Nº 539/22 DA ANS - REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608-STJ). A jurisprudência emanada do colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser aplicado. O plano de saúde pode estabelecer cláusulas restritivas de direitos, sendo, contudo, abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento da doença coberta pelo plano. A Resolução Normativa nº 539/22, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tornou obrigatória a cobertura pelos planos de saúde de tratamentos prescritos para beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive, nomeadamente, o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. A negativa indevida de prestação de tratamento médico indicado pelo profissional competente a paciente em frágil estado de saúde, é causa inequívoca de dano moral, pois gera aflição, angústia e sofrimento, além de representar afronta ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana. Ao arbitrar o quantum indenizatório devido a título de danos morais, deve o Julgador se atentar para o caráter dúplice d a indenização (punitivo e compensatório), bem como às circunstâncias do caso concreto, sem perder de vista os princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. (TJ-MG - Apelação Cível: 35103983620208130105 Governador Valadares, Relator.: Des.(a) Mônica Libânio, Data de Julgamento: 18/09/2024, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/09/2024) Assim, impõe-se a condenação da requerida ao pagamento do valor de R$ 1.430,00 (mil quatrocentos e trinta reais), a título de danos materiais. DANOS MORAIS No que se refere aos danos morais, cumpre destacar que estes se configuram quando há violação a direitos da personalidade, atingindo a esfera íntima do indivíduo e ultrapassando os meros dissabores do cotidiano. No caso em apreço, o dano moral resta claramente evidenciado, não apenas em razão da indevida negativa de cobertura e da falha na prestação do serviço essencial à saúde, mas, sobretudo, pela conduta reiterada das promovidas em descumprir ordem judicial expressa. Conforme se depreende dos autos, mesmo após diversas tentativas administrativas de resolução do problema, bem como após o deferimento de tutela de urgência determinando o restabelecimento do plano de saúde e a regular prestação dos serviços, as demandadas permaneceram adotando conduta ineficaz, impedindo, na prática, o acesso dos autores às consultas médicas necessárias. Tal circunstância revela manifesta desídia e desrespeito não apenas à parte consumidora, mas também à própria autoridade do Poder Judiciário, agravando significativamente a lesão suportada pelos promoventes. Ressalte-se que não se trata de mero inadimplemento contratual isolado. Ao revés, verifica-se uma falha contínua na prestação do serviço, que persistiu mesmo após intervenção judicial, circunstância que intensifica o abalo moral experimentado. Ademais, é imperioso considerar que a situação envolve menor impúbere, com poucos meses de vida à época dos fatos, o que torna ainda mais gravosa a conduta das rés, uma vez que o acesso a acompanhamento médico regular é indispensável ao seu pleno desenvolvimento e à preservação de sua saúde. A privação indevida de assistência médica, ainda que por período limitado, é apta a gerar sentimentos de angústia, insegurança e aflição nos genitores, ultrapassando, em muito, o campo dos meros aborrecimentos cotidianos. A jurisprudência pátria, de forma consolidada, reconhece que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, bem como a suspensão irregular do atendimento, enseja o dever de indenizar, sendo o dano moral presumido (in re ipsa), sobretudo quando expõe o consumidor a risco e vulnerabilidade. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA CORRÉ E DOS AUTORES. I. Caso em Exame. 1. Os autores moveram ação contra Unimed-Rio, Unimed Campinas e Unimed-FERJ, alegando suspensão indevida do atendimento do plano de saúde, mesmo estando adimplentes. Requereram o restabelecimento do atendimento e indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedente, determinando o restabelecimento do plano, mas rejeitou o pedido de danos morais, bem como quanto à multa por alegado descumprimento da liminar. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em verificar a legitimidade passiva da Unimed Campinas e a responsabilidade solidária das rés pelo restabelecimento do plano de saúde e indenização por danos morais. III. Razões de Decidir. 3. A Unimed Campinas é parte legítima, integrando o mesmo grupo econômico, com responsabilidade solidária pelo restabelecimento do plano. 4. A suspensão indevida do atendimento, expondo os autores a risco à saúde, caracteriza dano moral indenizável. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso da Unimed Campinas a que se NEGA PROVIMENTO. Recurso dos autores a que se dá PARCIAL PROVIMENTO para condenar as rés a indenizar por danos morais. Homologada a desistência do recurso ofertado pela Unimed FERJ. Tese de julgamento: 1. A responsabilidade solidária entre cooperativas do Sistema Unimed é reconhecida. 2. A suspensão indevida do atendimento caracteriza, no caso concreto, dano moral. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 7º, parágrafo único; Código Civil, art. 944, caput; Código de Processo Civil, art. 85, § 11; art. 405. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.917.340/AP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 06/03/2023; STJ, REsp nº 1335622/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18/12/2012. (TJ-SP - Apelação Cível: 10013840720248260659 Vinhedo, Relator.: Fatima Cristina Ruppert Mazzo, Data de Julgamento: 10/04/2025, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2025). 6ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0041796-07.2018.8.17.2001 RELATOR: DES. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, na conformidade do relatório, voto, ementa e notas taquigráficas que integram este julgado. Recife, data da sessão de julgamento. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator. (TJ-PE - Apelação Cível: 00417960720188172001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 30/09/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)) Diante desse cenário, resta inequívoco o dever das promovidas de indenizar os danos morais suportados pelos autores. No tocante ao quantum indenizatório, deve-se observar o caráter dúplice da indenização compensatório e pedagógico, devendo o valor fixado ser suficiente para reparar o abalo sofrido, sem implicar enriquecimento indevido da parte autora, bem como apto a inibir a reiteração de condutas semelhantes por parte das demandadas. Nesse contexto, entendo que a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para cada um dos promoventes se revela adequada e proporcional aos princípios da razoabilidade e da função pedagógica e compensatória que norteiam a reparação dos danos morais. ASTREINTES Nos presentes autos, foi deferida tutela de urgência determinando que as promovidas restabelecessem e regularizassem o plano de saúde dos autores, assegurando o pleno acesso aos serviços médicos contratados, sob pena de multa diária fixada no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), conforme decisão de ID 83933711. Ocorre que, não obstante a clareza da ordem judicial e a essencialidade do serviço envolvido, as promovidas não promoveram o cumprimento integral da obrigação imposta, persistindo entraves ao efetivo acesso dos autores à rede credenciada, circunstância devidamente comprovada nos autos. Em razão disso, os autores ajuizaram demanda autônoma visando à majoração da multa cominatória, tendo sido, naquela oportunidade, fixada multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao montante de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), diante da reiterada resistência das rés em cumprir a obrigação de fazer. Todavia, conforme se extrai dos autos, referida demanda autônoma foi posteriormente extinta sem resolução do mérito, com a consequente revogação da tutela nela deferida, ao fundamento de inadequação da via eleita, razão pela qual não subsistem, neste feito, os efeitos da majoração ali determinada. Dessa forma, permanece hígida e plenamente eficaz a decisão liminar proferida nos presentes autos, que fixou a multa cominatória no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia, limitada ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Cumpre destacar que as astreintes possuem natureza eminentemente coercitiva, destinando-se a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente, sobretudo em hipóteses que envolvem direitos fundamentais, como o direito à saúde. Nesse contexto, sua fixação deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista sua finalidade inibitória. No caso concreto, o valor arbitrado mostra-se adequado e proporcional, especialmente diante da resistência injustificada das promovidas em cumprir a determinação judicial, não se revelando excessivo nem apto a ensejar enriquecimento sem causa da parte autora. A jurisprudência, inclusive, é firme no sentido de que a multa cominatória deve ser suficiente para desestimular o descumprimento das decisões judiciais, especialmente quando se trata de operadoras de plano de saúde: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ASTREINTES. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. Magali Silva Camargo Barbosa instaurou cumprimento de sentença contra Unimed Seguros Saúde S/A para receber R$ 35.111,40, referentes a verbas sucumbenciais e astreintes pelo descumprimento de tutela de urgência. A executada pagou apenas a sucumbência e impugnou as astreintes. A controvérsia envolve o descumprimento de ordem judicial para inclusão da autora em plano de saúde pelo valor correto. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) a alegação de excesso de execução e desproporcionalidade da multa cominatória por parte da agravante e (ii) a manutenção das astreintes pelo descumprimento da ordem judicial. III. Razões de Decidir. A decisão agravada reconheceu que a obrigação não foi cumprida conforme determinado, pois a executada emitiu boletos em valor superior ao estipulado judicialmente. As astreintes são coercitivas e justificadas pela resistência da parte obrigada. A multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$30.000,00, é proporcional ao bem jurídico tutelado. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A manutenção das astreintes é justificada pela resistência injustificada da parte obrigada. 2. A multa fixada é proporcional e não caracteriza enriquecimento sem causa. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23225804320258260000 Santos, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 03/02/2026, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2026) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ASTREINTES. RECURSO PROVIDO. I. Caso em Exame. 1. Recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão que reduziu o valor da astreintes de R$34.000,00 para R$10.000,00, em cumprimento definitivo de sentença envolvendo plano de saúde. O argumento do exequente de que a redução diária de R$1.000,00 para R$138,88 é ínfima, considerando o poderio econômico da executada. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em: (a) saber se a redução da astreintes imposta pela primeira instância deve ser mantida; (b) avaliar se o valor original da multa deve ser restabelecido para garantir a eficácia da decisão judicial. III. Razões de Decidir. 3. A multa cominatória deve ser alta para evitar o descumprimento de ordens judiciais, especialmente em casos de doença grave. A resistência da operadora em cumprir a decisão justifica a manutenção do valor original da astreintes. 4. A redução imposta pode gerar a ideia equivocada de que uma decisão judicial não precisa ser cumprida à risco, sendo compensador financeiramente descumpri-la. IV. Dispositivo. 5. Recurso desprovido. Restabelecimento do valor original da astreintes. Tese de julgamento: 1. A multa cominatória deverá ser proporcional à resistência ao cumprimento de decisão judicial. 2. A redução da astreintes pode comprometer a eficácia da tutela judicial. Legislação Citada: CPC, art. 537, § 1º. Jurisprudência Citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2030354-71.2023.8.26.0000; Agravo de Instrumento 2001228-73.2023.8.26.0000; Agravo de Instrumento 2346834-17.2024.8.26.0000. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20949587020258260000 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 16/06/2025, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/06/2025) Diante desse cenário, evidenciado o descumprimento reiteradol, da obrigação de fazer imposta às promovidas, impõe-se a incidência da multa cominatória nos termos originalmente fixados. Nessa conjuntura, condeno as promovidas ao pagamento das astreintes até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ressaltando-se que eventual discussão travada em demanda autônoma não interfere na presente condenação, a qual decorre do descumprimento da ordem judicial proferida nestes autos. DISPOSITIVO
Diante do exposto, REJEITO as preliminares de ilegitimidade passiva, falta do interesse de agir, inépcia da inicial e impugnação à gratuidade de justiça e, no mérito, em harmonia com o parecer ministerial, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por M.M.H.D.S. e CATARINA MEDEIROS LIMA DOS SANTOS, com fulcro no art. 487, I, do CPC, extinguindo o feito com resolução do mérito para: CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, consolidando o dever das promovidas de restabelecerem e manterem o atendimento integral do plano de saúde contratado, inclusive mediante regularização no sistema de intercâmbio nacional; CONDENAR as promovidas, solidariamente, ao pagamento da quantia de R$ 1.430,00 (mil quatrocentos e trinta reais), a título de indenização por danos materiais, corrigido monetariamente da data do pagamento das consultas particulares com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC, os quais serão devidamente liquidados em fase de liquidação de sentença. Em consonância a isso, o RECURSO ESPECIAL Nº 1.112.746 - DF estabeleceu que “O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido.”; CONDENAR as promovidas, solidariamente, ao pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para cada um dos promoventes, a título de indenização por danos morais, os quais deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data do seu arbitramento, nos termos da Súmula nº 362 do STJ e com juros de mora calculados com base na SELIC, também do arbitramento; CONDENAR as promovidas, solidariamente, ao pagamento da multa cominatória no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), correspondente ao teto fixado na decisão liminar, em razão do descumprimento reiterado da obrigação, incidindo correção monetária pelo IPCA a partir da data do arbitramento da multa, "O termo inicial de incidência da correção monetária sobre a multa do § 4º do art. 461 do CPC deve ser a data do respectivo arbitramento, como ocorre nas hipóteses de dano moral (Súm. 362 /STJ)", acerca dos juros: “Não incidem juros de mora sobre a multa imposta pelo descumprimento de obrigação de fazer, sob pena de configurar bis in idem.” (STJ - REsp: 1327199 RJ 2011/0281040-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/04/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2014); CONDENO, por fim, as promovidas, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito