Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: Zelia de Almeida Figueiredo ADVOGADO: Diego Rafael Macedo de Oliveira (OAB/Pb 18.670)
APELADO: Unimed C. Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda ADVOGADO: Cicero Pereira de Lacerda Neto (OAB/Pb 15.401) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E PERÍCIA JUDICIAL. DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Zélia de Almeida Figueiredo contra sentença da 9ª Vara Cível de Campina Grande/PB que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face da UNIMED Campina Grande – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. A autora buscava o custeio de cirurgia de substituição de corpo vertebral, tratamento de fraturas/luxação na coluna e denervação percutânea de faceta articular, além de indenização de R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia indicada pelo médico assistente, não reconhecida como necessária pelo laudo pericial judicial; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O laudo pericial judicial, elaborado sob o crivo do contraditório, atesta de forma categórica a desnecessidade e a ausência de urgência do procedimento cirúrgico, recomendando tratamento conservador ambulatorial, por inexistirem critérios clínicos que indiquem imperatividade da intervenção. 4. Embora o parecer do médico assistente mereça consideração, prevalece o laudo pericial judicial, por ser elaborado por profissional imparcial e equidistante dos interesses das partes, constituindo prova técnica de maior valor no processo. 5. A negativa de cobertura, baseada em parecer técnico e ratificada pelo perito judicial, não configura conduta ilícita nem caracteriza prática abusiva por parte da operadora do plano de saúde. 6. A indenização por dano moral depende da demonstração de recusa indevida ou abusiva de cobertura, o que não se verifica quando a negativa se funda em razões médicas idôneas confirmadas em perícia oficial. 7. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais tem reconhecido que, havendo laudo pericial afastando a necessidade do procedimento, não há dever de custeio nem dano moral indenizável (STJ, AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/02/2025; TJDF, AC 0747894-53.2023.8.07.0001; TJRJ, APL 0815857-45.2023.8.19.0001). IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Prevalece o laudo pericial judicial sobre a indicação do médico assistente quando este conclui pela desnecessidade do procedimento requerido. 2. A negativa de cobertura fundada em razões técnicas idôneas e ratificadas em perícia judicial não caracteriza ilícito contratual nem gera dano moral. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §11, 98, §3º, 371 e 479; Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), arts. 10, §§12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/02/2025; TJDF, AC 0747894-53.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, j. 26/03/2025; TJRJ, APL 0815857-45.2023.8.19.0001, Rel. Des. José Carlos Paes, j. 27/09/2024. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 – Des. Aluizio Bezerra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800189-45.2023.8.15.0001 - Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande RELATOR: Exmo. Des. Aluizio Bezerra Filho
Trata-se de Apelação Cível interposta por Zélia de Almeida Figueiredo contra a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande/PB, que julgou improcedente o pedido autoral, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, extinguindo o processo com resolução de mérito. Inconformada, a Apelante interpôs o presente recurso (Id. 37726325), pleiteando a reforma integral da sentença. Sustenta, em síntese, que deve prevalecer a prescrição do médico assistente sobre o laudo pericial e as limitações contratuais, invocando jurisprudência segundo a qual a recusa de tratamento prescrito é abusiva. Alega que a negativa lhe causou graves danos morais, por ser idosa e conviver com dor intensa decorrente de osteoporose e lombalgia, agravada por fratura vertebral. Requer, assim, o custeio integral do tratamento cirúrgico e a condenação da Apelada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais. A Apelada apresentou Contrarrazões (Id. 37726333), pugnando pelo desprovimento do recurso. Dispensada a remessa à Procuradoria de Justiça, vieram-me os autos conclusos. É o relatório. VOTO: Exmo. Des. Aluizio Bezerra Filho (Relator) Conheço do apelo, porquanto preenchidos os seus requisitos, A ação originária foi ajuizada por Zélia de Almeida Figueiredo em face da UNIMED Campina Grande – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., objetivando a autorização e o custeio de cirurgia para substituição de corpo vertebral, tratamento de fraturas/luxação na coluna e denervação percutânea de faceta articular, além de indenização por danos morais decorrentes da recusa. A sentença (Id. 37726322) baseou-se nas conclusões do Laudo Pericial Judicial (Id. 114639580), o qual atestou que o procedimento indicado pelo médico assistente “não se constitui como necessário ou prioritário”, recomendando, em contrapartida, o seguimento conservador ambulatorial. Diante disso, o Juízo de origem entendeu que “a negativa de cobertura do procedimento se deu de forma regular”, afastando, portanto, o dever de custeio e a configuração de danos morais. A controvérsia se centra na necessidade e adequação do tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente. Diagnosticada com osteoporose e lombalgia de forte intensidade, a Apelante teve o pedido de cobertura negado após análise técnica da operadora, que entendeu ausentes os critérios clínicos de urgência ou indispensabilidade. No caso em exame, diante da divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, o Juízo a quo determinou a realização de perícia médica judicial, medida acertada diante da natureza técnica da controvérsia. O Laudo Pericial Judicial (Id. 37726318, antigo 114639580), elaborado por profissional sob o crivo do contraditório, foi categórico ao afirmar: “A despeito da proposta de intervenção cirúrgica com cifoplastia e denervações facetárias multissegmentares, não se observam critérios clínicos que sustentem a urgência ou a imperatividade do procedimento, dado que não há sinais de déficit neurológico, claudicação neurogênica, instabilidade segmentar dinâmica, nem refratariedade clínica documentada. A paciente mantém preservada sua autonomia básica funcional, sem queixas álgicas intensas ou progressivas, o que sinaliza que a indicação cirúrgica, embora possível, não se constitui como necessária ou prioritária.” (grifo nosso) O expert foi além, recomendando o tratamento conservador, conforme também registrado na sentença: “O perito apontou que a conduta mais adequada, inicialmente, seria o seguimento conservador ambulatorial, com vigilância clínica e controle analgésico, reservando-se qualquer abordagem invasiva para eventual insucesso terapêutico, mostrando-se a intervenção cirúrgica desproporcional frente ao quadro clínico atual da demandante.” Diante desse contexto, o laudo pericial, prova técnica mais robusta dos autos, afasta a urgência e a necessidade do procedimento cirúrgico. Embora mereça respeito a indicação do médico assistente, o conjunto probatório evidencia que a conduta conservadora é a mais apropriada no momento. Há jurisprudência no sentido de que, havendo laudo pericial judicial afastando a necessidade do tratamento pleiteado, deve prevalecer a prova técnica oficial, por ser imparcial e equidistante dos interesses das partes. Vejamos: “DIREITO DO CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARCIALMENTE NEGADA. PERÍCIA JUDICIAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE QUANTO À PARTE DA COBERTURA NEGADA. DESCABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral ajuizada contra Plano de Saúde, julgou improcedente o pedido inicial. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia para reconstrução óssea da maxila atrófica na forma pleiteada pela parte autora; bem como a ocorrência de dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. No caso concreto, não ocorreu negativa de custeio de procedimento para o tratamento odontológico, mas, sim, a negativa de fornecimento de alguns materiais e de equipamento específico para modulagem em 3D, não incluído no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 4. Inexistindo enquadramento da metodologia e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente: STJ. AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. 5. Contudo, na situação em tela, não há provas robustas capazes de afastar as conclusões do laudo pericial judicial, o qual atesta a desnecessidade dos adicionais vindicados na presente demanda, sob o argumento de que a metodologia, procedimentos e materiais autorizados pelo plano de saúde se mostram eficazes para a realização da cirurgia. 6. Conforme os documentos acostados aos autos, o fornecimento do material e da metodologia sobre os quais incidiram a negativa de cobertura não são imprescindíveis para a realização da cirurgia com segurança. 7. Ademais, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I. Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II. Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 8. Verifica-se a ausência de obrigação do plano de saúde relativamente à cobertura objeto da demanda. 9. Por fim, verifica-se que negativa de cobertura de parte do procedimento cirúrgico, na situação em contexto, não configura falha na prestação do serviço. Descabida, portanto, a condenação do réu ao pagamento de indenização por dano moral. lV. Dispositivo 10. Apelação cível conhecida e desprovida. (...) (TJDF; AC 0747894-53.2023.8.07.0001; Ac. 1984439; Primeira Turma Cível; Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho; Julg. 26/03/2025; Publ. PJe 09/04/2025) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO ATESTADA POR JUNTA MÉDICA. LAUDO PERICIAL NO MESMO SENTIDO. IMPROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. A relação travada entre as partes é de consumo, de maneira que as normas entabuladas no CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR lhes são aplicadas. Nessa linha, é direito do consumidor a adequada e efetiva prestação de serviços pelo fornecedor, com observância, principalmente, dos postulados da boa-fé objetiva e seus deveres anexos. 2. No caso destes autos, a demandante relatou, em apertada síntese, que por sofrer de intensas dores cervicais e dormência em membros superiores e inferiores, procurou médico especialista, o qual indicou a necessidade de imediata cirurgia de "microdiscectomia mais artrodese da região cervical". Contudo, após análise da junta médica da operadora, teve negado o pedido de autorização de custeio do procedimento, pois foi considerado desnecessário. 3. Em seguida, após dilação probatória com a produção da prova pericial, o togado a quo julgou improcedente a ação sob o fundamento de que o laudo do expert acostado aos autos confirmou a avaliação da junta médica constituída pela operadora, no sentido de impertinência do ato cirúrgico indicado pelo médico assistente da demandante. 4. Impende destacar que, em casos como o presente, a prova pericial é de extrema relevância porque o julgador é auxiliado por profissional especializado e imparcial, de sua confiança, a formar seu convencimento, já que o ponto controverso nodal à dirimência da lide exige incursão em ciência estranha à seara jurídica, conquanto permaneça o juiz como "perito dos peritos", o que também emerge da leitura dos artigos 371 e 479 da legislação processual civil. Doutrina. 5. No laudo do ID 87223967, o Sr. Perito afirmou que a requerente é portadora de "Fibromialgia, neuropatia e mielopatia pelo vírus HTLV1 (que simula muito patologia da coluna cervical), e espondilose cervical moderada sem indicação cirúrgica e espondilose lombar muito discreta sem nenhuma indicação de cirurgia e transtorno afetivo". 6. Ou seja, segundo o louvado, a moléstia que aflige a requerente não é tratável por meio de cirurgia, fato este que deveria ter sido constatado pelo médico assistente pelos exames realizados, em especial o de ressonância nuclear magnética (RNM), por meio do qual "se via que o quadro apresentado não era compatível com os sintomas da autora". 7. Em arremate, apontou o expert que, ao invés de tratamento cirúrgico, a apelante "necessita de acompanhamento regular Neurológico e Reumatológico". 8. Em que pese o inconformismo da recorrente com relação ao resultado do laudo pericial, forçoso reconhecer que a perícia se destinava a verificar a pertinência da cirurgia naquele momento e não foi infirmada por prova técnica equivalente. 9. Nesses termos, embora se reconheça que a responsabilidade pelo erro de diagnóstico não pode ser atribuída à demandante, mas ao médico assistente, o plano de saúde não pode ser compelido a custear um procedimento cirúrgico que não foi corretamente indicado, como bem decidiu o Juízo sentenciante. 10. Na realidade, a recusa, neste caso, consiste em proteção não apenas ao equilíbrio econômico-financeiro da seguradora, mas também à própria saúde da segurada, impedindo sua submissão a intervenções cirúrgicas desnecessárias que possam colocá-la em risco e até mesmo acarretar transtornos posteriores. 11. Nesse diapasão, inclusive, destacou o perito que, mesmo após a realização do procedimento cirúrgico, que se deu por força da liminar deferida no ID 51420346, muitas das queixas da demandante anteriores ao procedimento, como "dores generalizadas após esforço físico", persistiam no momento do exame pericial, a confirmar que, de fato, a cirurgia proposta pelo médico assistente não surtiu o efeito desejado no quadro clínico da requerente. 12. Corretamente afastadas, portanto, as pretensões da autora, relativas à condenação da operadora nas obrigações de fazer e de indenizar por danos morais, uma vez que não caracterizada ilicitude quanto à negativa de cobertura. Precedente do TJRJ. 13. Por fim, o art. 85, §11, do novel Código de Processo Civil, dispõe que o Tribunal, ao julgar o recurso interposto, majorará os honorários fixados anteriormente.
Ante o exposto, arbitra-se os honorários sucumbenciais recursais no percentual de 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça deferida à autora. 14. Recurso não provido.” (TJRJ; APL 0815857-45.2023.8.19.0001; Rio de Janeiro; Décima Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Carlos Paes; DORJ 27/09/2024; Pág. 944) Assim, a operadora, ao negar o custeio com base em razões técnicas posteriormente ratificadas pelo perito do Juízo, agiu no exercício regular de seu direito. Nesse contexto, a sentença merece ser integralmente mantida, pois corretamente concluiu que: “Com as conclusões do senhor perito, observa-se, portanto, que a negativa de cobertura do procedimento se deu de forma regular, não havendo que se falar em condenação da demandada ao custeio das intervenções cirúrgicas pleiteadas e indenização por danos morais.” (Id. 37726322, p. 3) Por conseguinte, inexistindo ilicitude na conduta da Apelada, não há falar em danos morais. A indenização somente é devida quando demonstrada recusa indevida ou abusiva, hipótese não configurada nos autos.
Diante do exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO APELO, mantendo integralmente a sentença recorrida. Nos termos do art. 85, § 11º, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados na origem para 18% (dezoito por cento) do valor da causa, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida à Apelante (art. 98, § 3º, CPC). É como voto. Conforme certidão Id 38658806. Des. Aluizio Bezerra Filho Relator