Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: L. E. S. G. D. S.
REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800551-23.2018.8.15.0001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por L. E. S. G. D. S., representado por sua genitora, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI). Narra a petição inicial (ID 12136453) que o autor possui o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (Autismo), associado a transtorno de linguagem e apraxia de fala (CID – F84.0), conforme laudo do Dr. Ednaldo Marques Bezerra Filho (CRM-PB 7199). O profissional destacou a necessidade de realização de um tratamento imediato, urgente e intensivo, visando maximizar os resultados e evitar perdas significativas e irreversíveis ao menor, destacando que as terapias devem ser baseadas no método ABA, por ser o único comprovado cientificamente com bons resultados. Afirma o requerente que não existe atualmente profissional cooperado à ré que realize a intervenção comportamental em ABA e que os poucos terapeutas credenciados atendem de forma generalista, contrariando a orientação médica. Juntou a negativa do plano de saúde (ID 1213646) e declaração da operadora informando que a "análise do comportamento aplicada" seria apenas uma técnica e não especialidade médica, indicando rede convencional (ID 12136467). O pedido de tutela de urgência foi indeferido, sendo concedida a gratuidade da justiça (ID 12247729). Irresignada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento, o qual foi julgado parcialmente procedente para determinar que a promovida forneça o tratamento multidisciplinar solicitado (método ABA, PECS, PROMPT e integração sensorial), seja através de médicos credenciados ou, na impossibilidade, em rede particular indicada pelo autor, salvo a modalidade natação (ID 12923568). A audiência de conciliação restou infrutífera (ID 19444291). A promovida apresentou contestação (ID 19572718), arguindo a não aplicação do CDC às entidades de autogestão, com fulcro na Súmula 608 do STJ, e defendendo a validade das cláusulas do regulamento do plano coletivo ao qual o autor é vinculado. Em sede de réplica (ID 22261291), a parte autora rebateu as teses defensivas. Intimadas as partes para especificarem provas, o autor anexou a certificação dos profissionais responsáveis pelo seu tratamento (ID 29245460). A demandada requereu a suspensão do processo em razão de decisão do TJPB em sede de IRDR (ID 36549283). Na mesma oportunidade, alegou a preclusão da juntada dos documentos dos profissionais e afirmou a existência de prestadores cadastrados aptos, juntando certificados, sem contudo demonstrar o vínculo de credenciamento ativo à época. Houve pedido de habilitação de novos patronos (ID 117719439) e decisão declarando a incompetência do juízo originário com remessa dos autos a este Núcleo Especializado (ID 122600953). O Ministério Público apresentou parecer final opinando pela procedência parcial do pedido, confirmando a obrigação de cobertura do tratamento especializado (ID 128599894). O processo foi redistribuído para este Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 122610375). É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Verifica-se que a controvérsia posta nestes autos cinge-se a matéria de direito e de fato, sendo esta última devidamente comprovada por meio da documentação acostada, a qual se revela suficiente e apta a embasar o deslinde da demanda. Ante a inexistência de necessidade de dilação probatória e estando presentes os requisitos legais, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, conferindo-se ciência direta ao feito para fins decisórios Nesse sentir: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ. Colenda Quarta Turma, REsp 2.832-RJ, Relator o Exmo. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo, j. 14.8.90, negaram provimento, v.u., DJU 17.9.1990, p. 9.513 ob. cit., p. 392). "O julgamento antecipado da lide, quando a questão proposta é exclusivamente de direito, não viola o princípio constitucional da empala defesa e do contraditório" (STF - 2a Turma - AI 203.793-5-MG, rel. Min. Maurício Corrêa, j. 3.11.97, DJU 19.12.97, p. 53) Verifico que o processo se encontra em ordem e que não há nulidades a serem sanadas de ofício, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual decido julgar antecipadamente a presente causa. Assim, com esteio no Art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, procedo ao julgamento imediato do mérito, privilegiando a celeridade processual, especialmente em se tratando de demanda que envolve o direito à saúde. 2. DA NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR: DA NATUREZA DE AUTOGESTÃO DA OPERADORA RÉ Inicialmente, cumpre delimitar o regime jurídico aplicável à presente lide. Compulsando os autos, verifica-se que a operadora de saúde ré (CASSI) ostenta a natureza de entidade de autogestão. Os planos de saúde de autogestão, também denominados planos fechados, são aqueles criados por órgãos, entidades ou empresas para beneficiar um grupo restrito de filiados com a prestação de serviços de saúde. Diferentemente das operadoras de mercado, tais planos são mantidos por instituições sem fins lucrativos e administrados paritariamente. Dessa forma, em seu conselho deliberativo ou de administração, há representantes tanto do órgão ou empresa instituidora quanto dos próprios associados ou usuários. O objetivo precípuo desses planos fechados é baratear para os usuários o custo dos serviços de saúde, tendo em vista que, por definição, não visam ao lucro, operando sob um sistema de mutualismo e solidariedade restrita ao grupo. Nesse diapasão, a Resolução Normativa nº 137 da ANS, de 14/11/2006, define a operadora de autogestão como: "(...) a pessoa jurídica de direito público ou privado que, diretamente ou por intermédio de entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, administra plano coletivo de assistência à saúde destinado exclusivamente a pessoas (e seus dependentes) a ela ligadas por vínculo jurídico ou estatutário, ou aos participantes (e seus dependentes) de associações, fundações, sindicatos e entidades de classes, nos termos dos incisos I, II e III e § 2º, do art. 2º." Diante dessa configuração jurídica e institucional, a controvérsia sobre a incidência das normas consumeristas foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça através da edição da Súmula 608, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Portanto, afasto a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso sub judice. Contudo, é imperioso ressaltar que a não aplicação do microssistema consumerista não implica em um vácuo de proteção jurídica ao beneficiário ou na desoneração da operadora em relação às suas obrigações. Segundo o entendimento reiterado do Colendo Superior Tribunal de Justiça, o afastamento do CDC não exime a entidade de autogestão do dever de cumprir com os ditames contratuais e os princípios gerais do direito civil. Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Cidadã é cristalina: "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019; no mesmo sentido: AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019). Assim, a análise do pleito será conduzida sob a ótica da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e das normas do Código Civil de 2002, especialmente sob o prisma da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da equidade, garantindo-se o equilíbrio entre a sustentabilidade do fundo comum da autogestão e o direito à saúde do beneficiário. 2. DO MÉRITO 2.1. DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DA ESCOLHA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS A controvérsia central deste ponto reside na extensão da obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamentos multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como na admissibilidade dos métodos terapêuticos específicos indicados pelo profissional assistente, em face da argumentação da ré de que tais métodos não constituiriam especialidade médica ou não estariam previstos em seu rol de procedimentos. Conforme a petição inicial (ID. 12136453), o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (Autismo), associado a transtorno de linguagem e apraxia de fala (CID – F84.0), possui expressa e fundamentada prescrição médica do Dr. Ednaldo Marques Bezerra Filho/CRM-PB 7199 para um tratamento IMEDIATO e INTENSIVO baseado no método ABA (Análise do Comportamento Aplicada). O neurologista infantil destaca, em seu laudo, que o ABA é o único método comprovado cientificamente com bons resultados para o autismo, sendo crucial para o desenvolvimento e prognóstico do menor, e que a ausência ou demora no início das intervenções terapêuticas poderia acarretar perdas significativas e irreversíveis. A ré, por sua vez, refutou a cobertura com base na premissa de que a análise do comportamento aplicada seria uma técnica e não uma especialidade médica, afirmando possuir profissionais credenciados em psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional que atendem de forma generalista (ID. 12136467). Tal negativa foi o cerne do agravo de instrumento interposto pela autora, que obteve provimento parcial (ID12923568), com determinação judicial de fornecimento do tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos ABA, PECS, PROMPT e integração sensorial. No caso dos autos, não há controvérsia acerca da relação jurídica entre as partes, consistente no plano de saúde e sua vigência. O Autismo é considerado por Lei uma deficiência, já que embora exista tratamento, não tem cura. É o que diz o artigo 1º, §2 da Lei 12.764/2012: § 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. Ademais, a lei que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo (art. 3° da Lei 12.764/2012). Portanto, desde 2012 é dever do plano de saúde fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, diferentemente do alegado pela promovida. Adicionalmente, e de forma ainda mais contundente, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, dirimiu qualquer dúvida remanescente sobre o tema. A referida norma alterou a RN nº 465/2021, para nela inserir o § 4º ao art. 6º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." A norma é solar ao estabelecer o dever da operadora em garantir não apenas o procedimento (sessão de psicologia, fonoaudiologia, etc.), mas também o acesso a um prestador que domine o método ou técnica prescrito pelo médico. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes. Da mesma forma, a limitação do número de sessões, antes utilizada como subterfúgio pelas operadoras, foi afastada pela RN nº 469/2021, que tornou ilimitada a cobertura para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. Nesse sentido: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). A recusa de cobertura para terapias como Terapeutas ABA, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicopedagoga, Hidroterapia e Reabilitação Motoraquando prescritas para tratamento de TEA, é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ: (...) A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802). (...) A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023. (...) Tese de julgamento: É abusiva e nula a cláusula que exclui a cobertura de materiais essenciais para a realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não pode intervir na escolha do tratamento ou materiais indicados pelo médico assistente, sob pena de cerceamento ao direito do consumidor. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08041321520238150181, Relator.: Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, 26/11/2024) Por sinal, esse foi o entendimento exaurido pelo Ministério Público no parecer de ID128599894 e no acordão do agravo de instrumento de n° 0800686-38.2018.8.15.0000 que concedeu a tutela de urgência em parte (ID. 12923568). Neste contexto, patente é a responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado. Daí se conclui que, não está o plano obrigado a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como àqueles que fogem à hipótese da natureza médica. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0. Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. – A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - No tocante ao Analista Comportamental, cumpre asseverar que, no Brasil, tal ocupação ainda não encontra regulamentação própria, sendo observada, do ponto de vista da ética, ou seja, sem força de lei, as normas do Behavior Analyst Certification Board (BACB). Portanto, em linhas gerais, habilitar-se-à a função de analista comportamental o profissional, em regra formado nas áreas de educação ou saúde (v.g., psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos) que tenham especialização em Análise do Comportamento Aplicada (ABA). Portanto, o analista comportamental ABA com formação na área de saúde (psicólogo) deve ser custeado pelo plano. - “In casu”, em relação ao custeio do Analista/Auxiliar Terapêutico (domiciliar e escolar), entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0826823-81.2023.8.15.0000, Relator.: Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, publicado em 27/08/2024) AGRAVO INTERNO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS. DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...). Atendimento em ambiente escolar que não é devido. Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. Precedentes desta colenda corte. Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) Nessa mesma linha de raciocínio já se manifestou o Superior Tribunal de justiça: (...) 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) O autor pugna ainda pelo custeio de sessões de natação, indicadas no laudo médico como atividade complementar, contudo, tal pretensão não encontra amparo legal ou contratual para impor a obrigação de cobertura à operadora de saúde. Conforme entendimento consolidado, as operadoras de planos de saúde estão obrigadas ao custeio de tratamentos e terapias de natureza estritamente médica e assistencial. Atividades como a natação, embora possam trazer benefícios ao desenvolvimento global da criança, possuem natureza predominantemente recreativa, esportiva ou de lazer, não se confundindo com procedimentos terapêuticos de saúde cobertos pelo rol da ANS ou pela Lei nº 9.656/98. 4. DA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ESPECIALIZADA E DO DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL Estabelecida a premissa de que a patologia (TEA) possui cobertura obrigatória e que a escolha da metodologia terapêutica (ABA) compete ao médico assistente, impõe-se a análise sobre a viabilidade da rede credenciada da ré. A operadora de saúde não está autorizada a limitar a forma de realização do tratamento quando este é prescrito por razões técnicas. No caso em tela, restou evidenciado que a ré não disponibilizou, oportunamente, profissionais capacitados na técnica ABA em sua rede própria ou credenciada no município de Campina Grande/PB. Nesse cenário, a solução jurídica é extraída da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS (que sucedeu a RN nº 259/2011), a qual estabelece regras rígidas para a garantia de atendimento: "Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência (...), a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este." A norma é clara ao prever que, diante da inexistência de prestador apto na rede conveniada, a operadora deve garantir o atendimento em prestador particular, arcando com o custo integral. Não se trata, aqui, de reembolso nos limites da tabela do plano, mas de custeio integral, uma vez que a busca por profissional fora da rede não foi uma escolha eletiva do beneficiário, mas uma imposição decorrente da falha na prestação do serviço pela ré. Contudo, no que tange ao pleito de condenação ao pagamento de danos materiais pelos valores supostamente já despendidos pela genitora do menor, observo uma lacuna probatória intransponível neste momento processual. Embora a ilegalidade da recusa e a ausência de rede especializada autorizem, em tese, o dever de reparar o dano material, tal condenação exige a prova inequívoca do prejuízo financeiro efetivo. Compulsando detidamente os autos, verifico que a parte autora não colacionou notas fiscais, recibos ou comprovantes de pagamento que demonstrem os desembolsos realizados com as terapias particulares no período pretérito. O dano material não se presume; ele deve ser comprovado mediante documentos que atestem o quanto foi retirado do patrimônio da parte autora. Assim, mesmo reconhecendo a ausência de profissionais credenciados aptos à época, a ausência de comprovação documental dos custos impede o acolhimento do pedido de reembolso imediato. Dessa forma, a procedência neste tópico limita-se à obrigação de fazer (garantir o tratamento futuro com custeio integral em rede particular, caso a ré não apresente agora profissionais aptos em sua rede credenciada). Quanto aos valores retroativos, a ausência de prova do desembolso impede a condenação ao pagamento de quantia certa, ressalvada a possibilidade de comprovação em fase de liquidação de sentença, caso se demonstre que houve pagamentos realizados sob a vigência da decisão liminar ou após a citação. 5. DAS DESPESAS DE DESLOCAMENTO E TRANSPORTE (MÉTODO ABA) A parte autora pleiteia o custeio das despesas de transporte para que a psicóloga supervisora, certificada no método ABA, realize atendimentos presenciais trimestrais em Campina Grande/PB, ante a alegada ausência de especialistas locais. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS (art. 4º, §2º) impõe à operadora o dever de garantir o transporte do beneficiário em caso de indisponibilidade de prestador na rede assistencial local ou em municípios limítrofes. Numa interpretação teleológica do dispositivo e em observância à boa-fé objetiva, tal obrigação abrange o custeio do deslocamento do profissional especializado até o paciente, quando esta solução se mostrar menos onerosa ao plano e menos gravosa ao menor com TEA. Contudo, tal obrigação possui natureza subsidiária: só subsiste enquanto a ré não comprovar a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada local. Outrossim, face à inexistência de prova documental dos desembolsos já efetuados (recibos ou notas fiscais), o pleito é acolhido apenas como obrigação de fazer para atendimentos futuros, restando indeferido o pedido de ressarcimento de valores pretéritos por ausência de comprovação do dano material. 6. DA NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA No que tange à validade das cláusulas contratuais que fundamentaram a negativa da operadora ré, é imperioso registrar que, embora não se aplique o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608-STJ), os contratos estão submetidos aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da equidade, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil, além das normas cogentes da Lei nº 9.656/98. A negativa de cobertura baseada em cláusula que exclui métodos terapêuticos específicos (como o método ABA) ou que limita o número de sessões para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) padece de nulidade de pleno direito. Isso porque tais restrições esvaziam o objeto principal do contrato — a preservação da saúde e da vida — e colidem frontalmente com a Lei nº 12.764/2012 e com as recentes regulamentações da ANS (RN nº 539/2022). O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que: "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado" (AgInt no AREsp 1432141/SP). Portanto, é nula qualquer disposição contratual que vise limitar a escolha da técnica médica pelo assistente ou que restrinja o tratamento multiprofissional necessário ao desenvolvimento do menor diagnosticado com autismo. A operadora não pode intervir na prescrição médica sob o pretexto de exclusão contratual de métodos ou técnicas, uma vez que a patologia em si possui cobertura obrigatória. Dessa forma, declaro a nulidade de eventuais cláusulas limitativas que contrariem o dever de assistência integral ao TEA, nos termos da fundamentação supra. 7. DOS DANOS MORAIS No que tange ao pleito de indenização por danos morais, imperativo destacar que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar o dever de indenizar, salvo se demonstrada ofensa excepcional aos direitos da personalidade. Conforme a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o ato ilícito não se configura quando a recusa de cobertura decorre de uma interpretação razoável das cláusulas contratuais por parte da operadora de plano de saúde. Nesse sentido, o precedente do STJ (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021) assinala que: "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação." No caso dos autos, a controvérsia jurídica gira em torno da extensão da cobertura para métodos e técnicas específicas de tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento era, à época do ajuizamento (2018), objeto de fundado debate regulatório e jurisprudencial. Conforme se depreende da análise da evolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a obrigatoriedade de cobertura nos moldes pleiteados apenas foi consolidada e detalhada de forma expressa com a edição da Resolução Normativa - RN nº 539, de 23 de junho de 2022. Portanto, no ano de 2018, a recusa da operadora baseava-se em interpretação razoável do Rol de Procedimentos vigente à época. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que o mero descumprimento contratual, ou a negativa de cobertura fundada em dúvida razoável sobre a interpretação de cláusula ou norma regulamentar, não configura, por si só, dano moral in re ipsa. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR, em todos os seus termos, a decisão que a tutela de urgência deferida em parte no Agravo de Instrumento de n 0800551 23.2018, tornando-a definitiva, e CONDENAR a ré, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE, de forma contínua e por tempo indeterminado, sem limitação de sessões e enquanto houver prescrição médica, a ser restrita ao ambiente clínico/ambulatorial, o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora, abrangendo as seguintes terapias e profissionais: a) Terapeuta com certificado em ABA: Responsável pela elaboração do programa, supervisão e treinamento da equipe, com avaliações a cada 3 meses. b) Fonoaudiólogo. c) Terapeuta Ocupacional: Com foco em integração sensorial. d) Psicopedagogo. 2. RATIFICAR A EXCLUSÃO determinada pelo Tribunal de Justiça no referido Agravo, desobrigando a ré do custeio de despesas de Atividade Complementar referente a Natação, bem como atendimentos em ambiente estritamente escolar ou domiciliar. 3. Na impossibilidade comprovada de a rede credenciada oferecer o tratamento integral (quanto à especialidade, modalidade ou frequência) no prazo estabelecido, a Ré deverá garantir o custeio mediante REEMBOLSO INTEGRAL das despesas que forem comprovadamente realizadas pela representante legal do Autor com profissionais particulares de livre escolha, até que o fornecimento integral seja restabelecido na rede credenciada com a qualidade e frequência adequadas ao laudo médico. 4. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de reembolso/danos materiais relativos a despesas pretéritas, ante a total ausência de prova documental do efetivo desembolso (notas fiscais ou recibos) nos autos, sem prejuízo de futura comprovação em liquidação de sentença para gastos ocorridos após a citação. 5. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de dano moral. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 20% para a parte autora e 80% para a parte ré. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono do autor, os quais fixo em 10% sobre o proveito econômico obtido. Suspendo a exigibilidade das verbas em relação ao autor, por ser beneficiário da gratuidade da justiça. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Intimação das partes feita pelo Gabinete João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito