Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2198747/PB (2025/0058442-6)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
RECORRENTE: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: HERMANO GADÊLHA DE SÁ - PB008463
LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB013040
YAGO RENAN LICARIÃO DE SOUZA - PB023230
RECORRIDO: VIRNNA MARIA MENEZES MADEIRO DA COSTA
ADVOGADO: KARINA CATÃO - PB013037
INTERESSADO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fls. 324-325): APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA RÉ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO DE TÉCNICA PROCEDIMENTAL. ALEGAÇÃO DE NÃO EXISTÊNCIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ABUSIVIDADE. IMPOSSÍVEL LIMITAÇÃO DA TÉCNICA. DEVER DE CORRESPONDÊNCIA COM O AVANÇO MÉDICO E COM O SURGIMENTO DE TÉCNICAS MAIS EFICAZES. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DA BOA-FÉ E DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Consoante a recente e abalizada Jurisprudência do STJ, é abusiva a negativa de procedimento médico fundada na exclusão da técnica procedimental prescrita no rol de procedimentos da ANS, exsurgindo daí, pois, a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico imprescindível ao êxito do tratamento e a clara impossibilidade de limitação da técnica médica abrangida no plano contratado, sobretudo quando esta evolui e se aperfeiçoa constantemente. Não pode a operadora de saúde, destarte, intervir ou restringir a recomendação médica e negar-se a fornecer o necessário para o tratamento médico, de modo que impositiva se faz a obrigação contratual da operadora em arcar com as despesas do mesmo, com a aplicação dos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao consumidor. A operadora do plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento prescrito por médico, sob o fundamento o medicamento ser “off label”, quando o tratamento for indicado por profissional habilitado e se mostrar necessário para melhoria do estado de saúde do paciente (STJ, Ag.Rg. no AREsp. 733825/SP) Segundo o STJ, o só fato de recusar indevidamente cobertura pleiteada, em momento tão difícil para o beneficiário do plano de saúde, já justifica e denota o sofrimento de danos morais indenizáveis, devendo ser reparados em valor razoável, o qual deve ser bastante a proporcionar à vítima a satisfação na medida do abalo acometido, sem ocasionar o seu enriquecimento sem causa, bem ainda ser um efetivo desestímulo à repetição do ilícito, dado o seu duplo caráter. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 10, I, da Lei n. 9.656/1998, pois o acórdão recorrido negou vigência ao dispositivo que exclui a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de tratamento não previsto no rol da ANS e experimental; b) 186 e 188, I, do Código Civil, visto que a negativa de cobertura não constitui ato ilícito, sendo praticada no exercício regular de direito. Defende que o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do STJ, que reconhece a taxatividade do rol de procedimentos da ANS (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, reconhecendo-se a legalidade de sua conduta e julgando-se totalmente improcedentes os pedidos iniciais. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme a certidão de fl. 409. O recurso especial foi admitido (fls. 418-420). É o relatório. Decido. O recurso comporta acolhimento. A controvérsia tem origem em ação de obrigação de fazer em que o plano de saúde foi condenado a custear o tratamento com o medicamento Mabthera (rituximab), prescrito para a autora, acometida da síndrome de Sjorgen. A Corte de origem considerou abusiva a negativa do medicamento prescrito. Destacou que não é devida a negativa de tratamento quando há previsão contratual de cobertura para a doença e que o rol da ANS não pode ser considerado taxativo. Assim, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais (fls. 322-347). A respeito do rol da ANS, a Quarta Turma do STJ, no julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, em 10/12/2019, decidiu que "é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas". Já a Segunda Seção do STJ consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, admitindo a flexibilização em situações excepcionais, cabalmente demonstradas (EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2024). Colhe-se do julgado o seguinte excerto: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Diante desse entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser analisada em cada caso, podendo ser admitida de forma excepcional, desde que esteja amparada em critérios técnicos. No entanto, na origem, foi determinada a cobertura do procedimento por existir cobertura contratual para a doença e por ter sido o rol da ANS considerado exemplificativo. Ou seja, nada foi esclarecido a respeito da existência ou não dos requisitos necessários para a mitigação do rol taxativo da ANS. Nesse contexto, considerando que descabe, em recurso especial, o reexame do quadro fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), o feito deve retornar à instância de origem para que a questão jurídica seja examinada à luz da atual jurisprudência do STJ, aferindo-se eventual presença de circunstâncias excepcionais que autorizem a mitigação do rol da ANS. Fica prejudicada a análise das demais questões trazidas no recurso especial. Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial a fim de cassar o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba para que a matéria seja examinada à luz da atual jurisprudência do STJ (inclusive EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Publique-se. Intimem-se Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA