Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: A. B. N. D. S., PRISCILA APARECIDA BARRETTA DE BORBA
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0824084-78.2025.8.15.2001
Vistos, etc. I - RELATÓRIO
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais, proposta por A. B. N. D. S., menor impúbere, representado por sua genitora, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. A parte autora noticiou ser beneficiária do plano de saúde da ré e ter sido diagnosticada com Plagiocefalia Posicional Moderada (CID 10: Q67.3), condição que demandou a prescrição médica de tratamento imediato com órtese craniana específica (capacete), diante da gravidade e do risco de danos funcionais e estruturais irreversíveis. O pedido de cobertura foi indeferido administrativamente sob a alegação de exclusão contratual e de não constar o material no Rol de Procedimentos da ANS. Diante disso, pugnou pela concessão de tutela de urgência para o fornecimento do tratamento e, ao final, pela confirmação da medida, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida (ID 111939368), com determinação de custeio integral da órtese, sob pena de multa diária, limitada a R$ 10.000,00. A ré interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi negado efeito suspensivo. Houve diversas petições do autor noticiando o descumprimento da ordem judicial, inclusive com emissão de novo indeferimento administrativo (ID 121481361), o que motivou o pedido de bloqueio online dos valores necessários para a aquisição da órtese e das astreintes acumuladas. Em contestação (ID 124586701), a ré defendeu a licitude da negativa, alegando a taxatividade do Rol da ANS e a ausência de dever de cobertura para órteses não implantáveis (Art. 10, VII, Lei 9.656/98), além de sustentar a inexistência de danos morais. A questão de mérito foi considerada madura para julgamento, com expressa dispensa de produção de outras provas pelas partes. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Do Julgamento Antecipado do Mérito O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A questão discutida é predominantemente de direito e a prova documental é suficiente para o esclarecimento da controvérsia, tendo as partes expressamente concordado com o julgamento no estado em que o feito se encontra. Da Justiça Gratuita Defiro o pedido de gratuidade da justiça formulado pela parte autora, uma vez que preenchidos os requisitos do art. 98 e seguintes do Código de Processo Civil, restando demonstrada a hipossuficiência financeira para arcar com as custas processuais sem prejuízo do sustento próprio e da família. Da Relação de Consumo e Aplicabilidade do CDC A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e à Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde. Nesse contexto, as cláusulas contratuais, especialmente aquelas que impõem limitações ao consumidor, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao beneficiário (art. 47 do CDC). Do Dever de Cobertura da Órtese Craniana O ponto central da lide consiste na obrigação da operadora de saúde em custear a órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional, condição de desenvolvimento crítico em menor de idade. A defesa da ré baseada no Art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, que permite a exclusão de materiais não ligados ao ato cirúrgico, não merece acolhida. A órtese craniana, neste caso, possui finalidade nitidamente terapêutica. Embora o tratamento com a órtese craniana (Talee) possa ser considerado, em uma análise inicial fria, como não ligado a um "ato cirúrgico", os laudos médicos demonstram inequivocamente que sua utilização é a única alternativa eficaz para evitar consequências funcionais graves e, mais importante para o deslinde contratual, substituir uma complexa neurocirurgia craniana futura (ID 125122204). O rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, não podendo restringir as opções terapêuticas essenciais à saúde do beneficiário. Ademais, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, tornou obrigatória a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos que garantem a evidência científica do tratamento. Neste ponto, a matéria em questão está profundamente relacionada à interpretação constitucional do Rol da ANS, objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso. Consoante o entendimento firmado pelo Pretório Excelso, a intervenção judicial, embora deva obedecer a critérios técnicos rigorosos, impõe a relativização do rol em casos específicos, como forma de proteger o direito fundamental à saúde. Nessa perspectiva, destaco o teor da Tese de Julgamento fixada pelo Ministro Luís Roberto Barroso no julgamento da ADI 7.265, citada na íntegra para fins de fundamentação e demonstração da probabilidade do direito: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos (i ) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.” Analisando o caso de ESTER MARIA EVARISTO FERREIRA à luz dos cinco requisitos cumulativos determinados pelo STF (voto do Ministro Barroso): Prescrição por médico ou odontólogo assistente: Presente (Dra. Georgianny Praxedes, CRM PB 9844, e Fisioterapeuta Cândida Xavier, CREFITO 291536 F), com robusto laudo médico e avaliação de escaneamento 3D (ID 125122203 e 125122204). Inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS: A negativa da operadora baseou-se na ausência do procedimento no Rol (ID 125122205), o que é diferente de uma negativa expressa da ANS sobre uma Proposta de Atualização do Rol (PAR). Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol: A petição inicial, corroborada pelos laudos, enfatiza que a órtese é a única terapia eficaz neste momento para a correção da assimetria severa do bebê. Comprovação de eficácia e segurança: Os relatórios médicos citam estudos científicos (Artigos [1] a [5] no ID 125122204) e diretrizes internacionais (Congress of Neurological Surgeons), demonstrando que o tratamento ortótico possui evidências científicas de alto nível para casos de assimetria moderada a severa. Existência de registro na Anvisa: Presente. A órtese Talee indicada possui registro na ANVISA sob o n° 8309038000 (ID 125122204, fls. 8). Dessa forma, o direito pleiteado não só é provável à luz da proteção consumerista e do direito à saúde, mas também atende rigorosamente aos parâmetros técnicos e jurídicos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal para a cobertura de tratamentos fora do rol (ADI 7.265, voto do Min. Barroso). Neste sentido, os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS. Paciente QUE NECESSITA DE ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NA NORMAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO CORROBORADO PELA LEI Nº 14.454/2022. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Há que registrar a inquestionável incidência das normas consumeristas no presente caso, pois
trata-se de inegável relação regida pelos princípios e regras da Lei nº 8.078/1990. - Havendo no contrato cobertura ao procedimento indicado, não pode o plano de saúde restringir os meios que assegurem a efetividade de tratamentos relacionados à enfermidade do paciente, sendo indevida a negativa da cobertura do procedimento com a realização da técnica considerada mais adequada pelo profissional de saúde. - O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde tem conteúdo meramente exemplificativo, abarcando apenas os procedimentos básicos, motivo pelo qual o fato de o procedimento não constar nesta relação não importa, por si só, na exclusão da sua cobertura. - Em 22 de setembro de 2022 entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, unânime (Agravo de Instrumento nº 0817908-77.2022.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, juntado em 03/12/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DE IDADE. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. (CID 10 Q67.3). TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - “In casu”, o procedimento indicado ao Autor/Agravado de Órtese Craniana para tratamento de Plagiocefalia Severa Posicional não foi uma opção sua, mas uma recomendação expressa do pediatra. - Se não há clareza no contrato entabulado entre as partes, principalmente no que se refere à extensão da cobertura das enfermidades abrangidas e materiais correlatos, não pode agora o plano de saúde eximir-se da responsabilidade em fornecer as práticas adequadas à criança com dificuldade no seu desenvolvimento, porquanto o pacto se enquadra no modelo adesão/consumo. - Cumpre destacar que o laudo médico circunstanciado, encartado no processo principal, destaca a necessidade e urgência da utilização da órtese para tratar a assimetria craniana do menor, que deve ser iniciado o quanto antes, sob pena de potencial irreversibilidade (Agravo de Instrumento nº 0820784-05.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, juntado em 10/10/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. DESNECESSIDADE DE CIRURGIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. 1. A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, assim como a Resolução Normativa nº 428/2017, artigo 20, VII, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitem a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, ou seja, não implantáveis. 2. A órtese craniana é do tipo não implantável, ou seja, não cirúrgica e, nos termos da citada lei não estaria, em tese, coberto pelos planos de saúde. Mas, conforme consta no relatório médico juntado aos autos, não feito o tratamento com órtese, a correção necessária será feita por meio cirúrgico que, além de ser coberto pelo plano de saúde, representa muito mais risco para a criança. 3. Segundo precedentes do eg. TJDFT e também do c. STJ, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, e a urgência do tratamento médico, bem como a necessidade de preservação da saúde e da vida, devem se sobrepor à relativa restrição legal, impondo-se à operadora do plano arcar com o tratamento indicado. 4. RECURSO PROVIDO. (Acórdão 1321677, 07459173420208070000, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no DJE: 10/3/2021). O laudo médico anexado aos autos comprova que o dispositivo é essencial para a remodelação do crânio, evitando, de forma substitutiva, que o menor tenha que ser submetido a uma neurocirurgia invasiva e de alto risco em um momento futuro. A órtese visa, portanto, prevenir sequelas funcionais definitivas, não se tratando de procedimento meramente estético ou opcional. Dessa forma, havendo prescrição médica e comprovação de que o material é essencial para o sucesso do tratamento da patologia coberta (Plagiocefalia), a operadora não pode se negar a fornecer o meio necessário para garantir a saúde do beneficiário. A recusa contratual, portanto, revela-se abusiva e ilegal. Do Descumprimento e do Bloqueio Online A ré demonstrou contumácia injustificada no cumprimento da ordem judicial, mesmo após a manutenção da tutela em sede recursal. O descumprimento foi comprovado pelas diversas petições da autora, que anexou inclusive novo indeferimento administrativo emitido após a decisão judicial (ID 121481361). O risco de perecimento do direito é evidente, uma vez que a eficácia do tratamento de remodelação craniana é limitada pela "janela biológica" em que as suturas cranianas do bebê permanecem abertas, tornando o tempo um fator determinante. Diante da inércia e da resistência da ré, a medida de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos é a providência mais eficaz para garantir o resultado prático equivalente ao adimplemento (Art. 536, §1º, do CPC). O valor necessário para a aquisição da órtese e o tratamento completo foi orçado em R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais), montante reiterado pela parte autora nos autos (ID 128297413). Este valor deve ser imediatamente bloqueado para que a genitora possa providenciar a aquisição do material. Dos Danos Morais A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de caráter urgente e essencial para o desenvolvimento de uma criança, somada à resistência da ré em cumprir a tutela de urgência por um longo período, ultrapassou o mero dissabor. A conduta da operadora de saúde submeteu a genitora e o menor a um estado de prolongada angústia e incerteza, enquanto o tempo útil para o tratamento se esgotava. O dano moral, neste caso, é in re ipsa, ou seja, decorre da própria recusa injusta do plano de saúde. Sopesando a gravidade da conduta, o caráter punitivo-pedagógico da condenação, e a capacidade econômica da ré, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante que se revela adequado e proporcional às peculiaridades do caso concreto. Das Astreintes A multa diária fixada para forçar o cumprimento da liminar atingiu o seu limite máximo de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tendo em vista o tempo de descumprimento e a necessidade de resguardar a autoridade da decisão judicial, reconhece-se como devida a multa cominatória neste patamar, sem prejuízo do bloqueio do valor principal da obrigação de fazer. III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 111939368) e CONDENAR a ré à obrigação de fornecer o tratamento completo com órtese craniana, conforme a prescrição médica. CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de Danos Morais, com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somente juros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. RECONHECER como devida a multa cominatória (astreintes) decorrente do descumprimento da tutela de urgência, no patamar máximo fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser incluída na fase de cumprimento de sentença. Sem incidência de juros de mora. DETERMINAR O BLOQUEIO ONLINE, via sistema SISBAJUD, nas contas da ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (CNPJ: 63.554.067/0001-98), do valor de R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais). Este montante visa a aquisição da órtese, conforme o valor orçado (ID 128297413). Em ocorrendo o bloqueio, intime-se a parte devedora para, em cinco dias, manifestar-se informando algum fato impeditivo à liberação dos valores sequestrados.Em caso de silêncio, expeça-se alvará de liberação do valor para transferência bancária em favor do distribuidor/fornecedor. Acaso não existente nos autos a conta bancária do distribuidor/fornecedor do remédio/suplemento, intime-se a promovente para que, no prazo de 05 dias, acoste aos autos as informações necessárias para transferência. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, considerando o zelo profissional e o tempo de duração da causa, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito