Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: FRANCISCO PEREIRA DE FARIAS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos, Fornecimento de insumos, Tratamento Domiciliar (Home Care)] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0856911-79.2024.8.15.2001
Vistos, etc. FRANCISCO PEREIRA DE FARIAS, devidamente qualificado e representado por sua procuradora, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência Antecipada e Pedido de Indenização por Danos Morais em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada. O autor narra ser beneficiário do plano de saúde operado pela ré e, aos 82 anos, encontra-se em grave estado de saúde. Afirma ser portador de hidrocefalia, diabetes e, em decorrência de complicações pós-cirúrgicas na coluna cervical, ficou tetraplégico, tornando-se totalmente dependente para as atividades da vida diária (ID 99464895). Em razão de seu quadro, o médico assistente prescreveu tratamento domiciliar (home care) com suporte multiprofissional integral, incluindo enfermagem 24 horas por dia (ID 99466166). A controvérsia surgiu com a negativa da ré em fornecer o tratamento na modalidade solicitada, sob o argumento de que o quadro do autor seria de baixa complexidade e que os cuidados necessários seriam de responsabilidade da família (ID 99466184). Diante da recusa administrativa, a parte autora buscou a tutela jurisdicional para garantir a cobertura integral do tratamento e a compensação por danos morais. Em sede de tutela de urgência, este Juízo deferiu parcialmente o pedido (ID 99483292), determinando que a parte promovida autorizasse e custeasse o serviço de Home Care, incluindo enfermagem em tempo integral (24 horas), fisioterapia diária, nutrição, fonoaudiologia e acompanhamento médico semanal, sob pena de multa diária. A ré, Unimed João Pessoa, apresentou contestação (ID 101018415), sustentando, em síntese, a ausência de cobertura contratual e legal para o home care na modalidade pleiteada. Argumentou que, com base na Tabela ABEMID, o quadro do autor classifica-se como de baixa complexidade, não justificando a internação domiciliar, e que os cuidados requeridos são de natureza básica, cabendo aos familiares ou a um cuidador. Defendeu a taxatividade do Rol da ANS e a necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, pugnando pela total improcedência dos pedidos, incluindo o de dano moral. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 102293738), rebatendo os argumentos da ré e reforçando a gravidade de seu estado de saúde e a necessidade de cuidados técnicos contínuos. Após sucessivas manifestações e juntada de laudos e tabelas de avaliação por ambas as partes, a instrução processual foi direcionada para a análise técnica da complexidade assistencial do autor. A ré juntou avaliação ABEMID indicando baixa complexidade (ID 101018416), enquanto a parte autora apresentou tabela indicando média complexidade (ID 154879403). É o relatório. Decido. Do Julgamento Antecipado do Mérito O artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, autoriza o julgador a proferir sentença com resolução de mérito de forma antecipada quando a matéria controvertida for unicamente de direito ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produção de outras provas. No presente caso, a controvérsia encontra-se suficientemente esclarecida pela prova documental já carreada aos autos, incluindo laudos médicos e avaliações técnicas, tornando a causa madura para julgamento e dispensando a produção de outras provas. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A relação jurídica estabelecida entre as partes é, inequivocamente, de consumo, sujeitando-se, portanto, às disposições da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). O autor, na qualidade de beneficiário do plano de saúde, figura como consumidor, enquanto a ré, operadora do plano, qualifica-se como fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, § 2º, do CDC. O Superior Tribunal de Justiça pacificou essa matéria por meio da Súmula nº 608, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Embora a ré seja uma cooperativa, o que poderia aproximá-la do conceito de autogestão, a natureza da relação com seus beneficiários é consumerista, devendo-se interpretar as cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da proteção da parte hipossuficiente. Do Mérito Da Obrigação de Fazer: Cobertura do Tratamento Home Care A controvérsia central reside na obrigatoriedade de a operadora de saúde custear o tratamento domiciliar (home care) e na definição da complexidade e da carga horária da assistência de enfermagem necessária ao autor. A ré fundamenta sua negativa na ausência de previsão contratual e na não inclusão do serviço no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contudo, tal argumento revela-se abusivo e contrário à jurisprudência consolidada. O Superior Tribunal de Justiça entende de forma pacífica que o tratamento home care não constitui uma nova modalidade de tratamento, mas sim um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Dessa forma, havendo indicação médica para a continuidade do tratamento em ambiente domiciliar, como alternativa à internação hospitalar, a sua exclusão do contrato é considerada abusiva, pois frustra a própria finalidade do pacto, que é a de garantir a assistência à saúde do beneficiário. A discussão, portanto, desloca-se para a real necessidade e complexidade da assistência demandada. A Unimed sustenta que o quadro do autor é de baixa complexidade, conforme sua avaliação interna (ID 101018416), e que os cuidados seriam de responsabilidade familiar. Por outro lado, a parte autora apresenta laudos médicos robustos (ID 99466166, 113657658) e uma tabela de avaliação que classifica seu quadro como de média complexidade (ID 154879403). A internação domiciliar (Home Care) é reconhecida pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça como um desdobramento do tratamento hospitalar, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que restrinja ou exclua essa modalidade de assistência, quando houver expressa recomendação médica e a doença for coberta pelo plano. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2615077 SP 2024/0045542-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2024) Em se tratando de internação domiciliar, importante destacar que a operadora de plano de saúde deve observar o disposto no art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e consequentemente, às exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998: Resolução Normativa 465/2021 Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Lei n.º 9.656/1998 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) II - quando incluir internação hospitalar: c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) A Lei nº 14.454/2022 mitiga a taxatividade do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos e serviços não previstos quando a doença for coberta pelo plano e o tratamento for recomendado por médico assistente com base em evidências científicas comprovadas. Assim, à luz da legislação aplicável e do entendimento jurisprudencial, podemos concluir que a prescrição do tratamento por parte do médico assistente é o principal requisito para a concessão do tratamento home care em substituição à internação hospitalar, e, uma vez indicado, a cobertura deve ser integral, abrangendo todos os insumos, equipamentos e equipe multidisciplinar necessários para garantir a efetiva assistência ao paciente, nos mesmos moldes do que seria oferecido em ambiente hospitalar, sendo o custo do atendimento domiciliar limitado ao custo diário deste paciente em um hospital. Analisando a documentação, verifica-se que o autor, pessoa idosa e tetraplégica, apresenta um quadro de dependência total para atividades básicas como higiene, alimentação e mobilização. Além disso, a presença de comorbidades como diabetes insulino-dependente e o risco de infecções recorrentes (ID 113657658) demandam cuidados que ultrapassam a esfera de um cuidador leigo. A necessidade de monitoramento de sinais vitais, administração de medicamentos, cuidados com a pele para prevenção de úlceras de pressão e manejo de possíveis intercorrências exige conhecimento técnico de enfermagem. A classificação como média complexidade, conforme indicado na avaliação apresentada pelo autor, justifica a necessidade de assistência de enfermagem em regime de 12 horas diárias. Este período é suficiente para a prestação dos cuidados técnicos essenciais, como a administração de medicamentos em horários específicos, monitoramento clínico e realização de procedimentos de enfermagem, cabendo à família a assistência nos demais horários, no que tange aos cuidados básicos e de rotina. O pedido de 24 horas, característico de alta complexidade, não encontra respaldo integral na prova dos autos. Portanto, a recusa da operadora em fornecer o tratamento nos moldes necessários ao quadro clínico do autor, limitando-o com base em interpretações restritivas do contrato e de tabelas internas, configura conduta abusiva. A manutenção da saúde e da vida do beneficiário deve prevalecer sobre cláusulas que esvaziam o objeto principal do contrato. Do pedido de Danos Morais O autor pleiteia, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Contudo, para a configuração do dano moral, não basta a mera ocorrência de um inadimplemento contratual. É necessária a demonstração de que a conduta da operadora tenha extrapolado o mero aborrecimento e gerado uma ofensa significativa aos direitos da personalidade do beneficiário. No caso concreto, a negativa da Unimed, embora parcialmente equivocada, fundamentou-se em uma controvérsia técnica razoável a respeito do nível de complexidade da assistência devida. A divergência entre as avaliações (baixa complexidade, segundo a ré; média complexidade, segundo o autor) e a interpretação das cláusulas contratuais e das normas da ANS configuram um cenário de dissídio, e não de um ato ilícito deliberado e injustificável. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, a resistência da operadora de plano de saúde, quando embasada em divergência razoável na interpretação contratual ou em protocolos internos, sem que haja ofensa aos deveres anexos do pacto, como a boa-fé, não gera o dever de indenizar por danos imateriais. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023). Assim, o pedido de compensação por danos morais deve ser julgado improcedente. Dispositivo
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR PARCIALMENTE E TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida (ID 99483292), adequando-a, para determinar que a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, forneça e custeie integralmente o tratamento de assistência domiciliar (home care) ao autor, garantindo a presença de profissional técnico de enfermagem por 12 (doze) horas diárias, de forma contínua, além dos demais serviços prescritos, como fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia e acompanhamento médico semanal, enquanto perdurar a necessidade clínica atestada por laudo médico, sendo o custo do atendimento domiciliar limitado ao custo diário deste paciente em um hospital. 2. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao Autor e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao Autor e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. P. R. I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoador em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimação realizada pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito