Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIANA PONTES SANTANA DE MELO
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0835682-63.2024.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por MARIANA PONTES SANTANA ALVES DE QUEIROZ em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ambas qualificadas. Narra a parte autora que, em 16 de outubro de 2020, foi submetida a uma cirurgia bariátrica, e desde então tem experimentado excesso de pele decorrente da rápida perda de peso. Afirma que buscou auxílio médico e obteve prescrição para a realização de cirurgia reparadora de reconstrução mamária com retalhos cutâneos mas foi negada sob o fundamento de que a Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não possui previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A autora sustenta que a cirurgia possui caráter reparador e não meramente estético. Requereu, assim, a concessão de tutela de urgência para determinar à ré a autorização do procedimento e, ao final, a procedência dos pedidos para confirmar a tutela e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Tutela de urgência deferida e reformada em grau de recurso. Em contestação, argumentou a ré que o procedimento de reconstrução mamária com retalhos cutâneos pós-bariátrica, na forma prescrita pelo médico assistente da autora, possui finalidade exclusivamente estética e não possui previsão no Rol da ANS, nem se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória de plásticas mamárias (casos de câncer de mama, risco genético de câncer, lesões traumáticas/tumorais com mutilação). Em atenção ao despacho que intimou as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir (ID: 99077959), a GEAP requereu a produção de prova pericial médica. Perícia médica realizada. O Laudo Pericial juntado aos autos (ID: 116032371). A parte ré manifestou-se sobre o laudo pericial (ID: 122634078). A parte autora não se manifestou sobre o laudo, apesar de intimada. Posteriormente, o processo foi redistribuído para o Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, em razão da matéria. É o relatório. DECIDO. A parte autora busca a cobertura de uma cirurgia de reconstrução mamária com retalhos cutâneos, alegando que o procedimento é reparador e decorrente da cirurgia bariátrica a que se submeteu, não possuindo caráter meramente estético. É incontroverso nos autos que a autora foi submetida à cirurgia bariátrica em 16 de outubro de 2020. A questão central reside em determinar se a cirurgia de reconstrução mamária pleiteada é de natureza reparadora ou estética e, consequentemente, se a operadora de saúde tem a obrigação de custeá-la. O plano de saúde contratado pela autora, GEAPClássico, é regulamentado pela Lei nº 9.656/98 e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, inciso II, expressamente exclui da cobertura obrigatória "procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim". O Regulamento do Plano GEAPClássico (ID: 92767948) igualmente estabelece, em seu Art. 30, inciso XXXVI, a exclusão de "procedimentos clínicos, cirúrgicos, órteses e próteses para fins estéticos". A discussão sobre a taxatividade ou exemplificatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS foi objeto de intensa controvérsia, culminando com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. Embora essa nova legislação estabeleça critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos não previstos no rol, exige-se a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a recomendação por órgãos técnicos de renome. A ré, em sua contestação, alegou que não restou comprovada a evidência científica para a cobertura do tratamento, sobretudo ante a ausência de previsão no Rol da ANS. Nesse contexto, a interpretação do Tema 1.069 dos Recursos Repetitivos do Superior Tribunal de Justiça é de fundamental importância. As teses firmadas pelo STJ são claras: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." O caso em tela foi devidamente instruído com a produção de prova pericial, essencial para dirimir a controvérsia sobre a natureza do procedimento. O perito judicial, Dr. VILIBALDO CABRAL DE PAULO, médico cirurgião plástico, foi nomeado e realizou o exame pericial na parte autora. Conforme o Laudo Pericial (ID: 116032371), o exame físico da periciada constatou "mamas atróficas (ou seja, com pouco volume), com acentuada flacidez e tecido glandular escasso. Ausência de nódulos palpáveis." e que o "Tronco com boa configuração estética e membros superiores e inferiores sem alterações morfológicas." Ao responder aos quesitos apresentados pela parte ré, o perito foi categórico: Inexistência de patologias mamárias antecedentes que justificassem o procedimento (quesitos 1, 2 e 3); Não havia indicação para realização imediata do procedimento, sendo este de caráter estritamente eletivo (quesito 4); A deformidade apresentada nas mamas da periciada é de característica eminentemente estética, não orgânica ou crônica (quesito 5); A conclusão do perito médico é cristalina: "Mediante uma minuciosa anamnese e exame físico da periciada, com relação a cirurgia plástica mamária por ela pleiteada, constou-se que as mamas apresentam-se atrofiadas (pequeno volume) com acentuada flacidez, ptose (queda) e tecido glandular escasso sem nódulos palpáveis. O aspecto anatômico evidenciado configura uma deformidade com característica estritamente estética." (ID: 116032371). Diante do laudo pericial, fica demonstrado que o procedimento pleiteado pela autora possui, no seu caso concreto, natureza estritamente estética e não funcional ou reparadora. A perícia refuta a alegação da parte autora de que a cirurgia seria uma continuidade indispensável ao tratamento da obesidade mórbida sob o prisma funcional. As conclusões do perito indicam que a condição das mamas da autora, embora decorrente da perda de peso pós-bariátrica, não apresenta características patológicas que justifiquem a cobertura obrigatória pelo plano de saúde. A conduta da GEAP em negar a cobertura do procedimento cirúrgico mostrou-se legítima, uma vez que a perícia médica concluiu pelo caráter estritamente estético da cirurgia pleiteada pela autora. A operadora agiu no exercício regular de um direito que lhe é assegurado pela legislação específica do setor e pelo contrato de plano de saúde, que excluem expressamente a cobertura para procedimentos com finalidade estética. O mero descontentamento ou aborrecimento decorrente de uma negativa de cobertura, quando esta é pautada em critérios contratuais e legais válidos, não é suficiente para configurar o dano moral indenizável.
Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, suspendendo-se a exigibilidade em razão da gratuidade da justiça deferida. Quanto aos honorários periciais: EXPEÇA-SE OFÍCIO AO BANCO DO BRASIL S.A. (Agência Setor Público - 3307) para que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, confirme a existência do saldo vinculado ao ID 108589375 (Guia de Depósito Judicial, Nosso Número 28365850127758504). E, havendo valores vinculados, proceda com a transferência a uma conta judicial no BRB. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito